玻璃酸鈉注射液應(yīng)用PPT專業(yè)課件.ppt

粘彈性補(bǔ)充療法治療,1,.,粘彈性物質(zhì)補(bǔ)充療法,什么叫粘彈性物質(zhì)補(bǔ)充療法？ 粘彈性補(bǔ)充療法用于哪些疾??？ 為什么OA需要粘彈性補(bǔ)充治療？ 透明質(zhì)酸應(yīng)用中的問(wèn)題及處理?,2,粘彈性補(bǔ)充治療,透明質(zhì)酸鈉又稱玻璃酸鈉（hyaluronic acid，HA，） HA是關(guān)節(jié)滑液重要成份，決定其粘彈性 HA具有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、緩沖應(yīng)力、調(diào)節(jié)細(xì)胞功能 關(guān)節(jié)液粘彈性取決于HA的含量,3,透明脂酸在關(guān)節(jié)中存在方式,HA是一種大分子量的線性多糖，由滑膜的B細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞分泌 大部分與蛋白質(zhì)結(jié)合，存在于關(guān)節(jié)液中 少部分與糖蛋白結(jié)合粘附于關(guān)節(jié)或滑膜表面,4,年齡與HA含量的關(guān)系,隨著年齡的增長(zhǎng)透明質(zhì)酸的含量逐漸下降趨勢(shì) 內(nèi)源性HA分泌 不足、關(guān)節(jié)滑液中HA降低,代謝異常，失去了潤(rùn)滑、保護(hù)和緩沖應(yīng)力的生物特性，OA內(nèi)發(fā)病率上升,參考文獻(xiàn)：Balazs EA, et al. J Rheum 1993,5,為什么OA要補(bǔ)充HA治療？,OA,注射玻璃酸鈉試試,管用，不痛了！,關(guān)節(jié)軟骨直接承受體重和運(yùn)動(dòng)沖擊力容易導(dǎo)致軟骨損傷，長(zhǎng)期HA缺乏可加重關(guān)節(jié)軟骨退變，導(dǎo)致軟骨不可逆病理改變,6,HA的治療意義,FOCUS,補(bǔ)充外源性透明質(zhì)酸，可以打斷OA惡性循環(huán) 恢復(fù)關(guān)節(jié)正常狀態(tài)滑液的潤(rùn)滑、屏障和保護(hù)功能,惡性循環(huán),7,治療歷史,20世紀(jì)60年代Balazs EA首次提出粘彈性補(bǔ)充法治療OA 70年代美國(guó)生產(chǎn)了Healon為第一代HA制劑 80年代中期以Artz和Hyalgan在日本意大利上市 90年代新一代高分子交聯(lián)HA制劑用于臨床 1997年美國(guó)FDA批準(zhǔn)了玻璃酸鈉治療OA HA作為治療OA具有不可替代的作用,8,HA的治療作用機(jī)制,抑制細(xì)胞產(chǎn)生軟骨基質(zhì)、金屬蛋白酶 抑制緩激肽和疼痛感受器激活物合成（PGE） 抑制吞噬細(xì)胞的游走和吞噬，減少自由基形成 屏蔽降解酶、化學(xué)制劑和毒素侵害,9,HA為什么能減輕疼痛？,限制炎癥介質(zhì)擴(kuò)散 抑制前列腺素釋放 抑制緩激肽和抗蛋白酶活性 屏蔽痛覺(jué)受體器，緩解關(guān)節(jié)疼痛 改善關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量 改變OA病程延遲關(guān)節(jié)置換,10,0,10,20,30,40,50,60,Motion pain,Night pain,Rest pain,Restriction of,activity,Overall pain,HA,NSAIDs,VAS score,p 0.007,p 0.005,p 0.002,p 0.03,p 0.05,Adams et al. (1995), Osteoarth Cartil 3,運(yùn)動(dòng)痛,夜間痛,休息痛,活動(dòng)受限,整體痛,注射HA與NSAIDs的止痛療效,研究表明：注射HA疼痛評(píng)分優(yōu)于應(yīng)用NSAIDS 療效優(yōu)于NSAIDs藥物、注射糖皮質(zhì)激素,11,與其他藥物相比,HA與激素比較：起效慢緩解癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 注射4周后有效，8周到頂值，可持續(xù)24周 ES峰值高于對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs、COX-2抑制劑 其效果與口服NSAIDs匹敵 適合于其他鎮(zhèn)痛劑、NSAIDs及COX-2阻斷劑效果不佳或有禁忌征及有嚴(yán)重副作用的患者,12,HA的代謝與療程,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射每周一次,連續(xù)3-5周 注射后在關(guān)節(jié)腔存留710天 HA注射后半衰期為1-3天 3-6個(gè)月后可重復(fù)一療程 分子量大維持時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),13,HA的有效性,抑制炎癥反應(yīng)，減輕疼痛 提供關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)屏障 提供自然修復(fù)的內(nèi)環(huán)境 潤(rùn)滑、營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)、止痛,14,長(zhǎng)期臨床應(yīng)用和循證醫(yī)學(xué)證明：關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸治療骨關(guān)節(jié)炎是安全有效的方法,HA的安全性,15,臨床應(yīng)用中注意事項(xiàng) HA適應(yīng)征與禁忌證,HA適合于、期OA 、骨炎關(guān)節(jié)炎療效相對(duì)不明顯,禁忌征：急慢性、化膿性關(guān)節(jié)炎, 關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核、出血性疾病、血友病,16,HA注射后反應(yīng)性滑膜炎,2.7%的患者注射局部有一過(guò)性、自限性反應(yīng)性滑膜炎 反應(yīng)多發(fā)生在第2-3次注射后 表現(xiàn)為局部疼痛、膝關(guān)節(jié)滑膜腫脹、滲出,17,不良事件的處理,消炎止痛藥物 關(guān)節(jié)腔穿刺抽出積液 關(guān)節(jié)內(nèi)注射羅哌卡因10ml 排除感染者可關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量注射激素 制動(dòng)、減少活動(dòng)，抬高患肢、冰敷,18,19,20,21,22,注射方法（一）,患者體位：讓患者處于仰臥位，并使膝關(guān)節(jié)豎立屈曲90度左右。 進(jìn)針點(diǎn)選擇：觸之股骨、髕骨和脛骨的位置，以這三塊骨圍成的三角間隙的中心點(diǎn)，也就是平常所說(shuō)的膝眼處作為進(jìn)針點(diǎn)，于髕骨下極下方, 經(jīng)髕韌帶的任何一側(cè)(內(nèi)側(cè)或外側(cè)) 緊貼髕骨下方向后進(jìn)針, 穿刺抽吸關(guān)節(jié)液及注射藥物。,23,24,髕下內(nèi)側(cè)入路（膝眼）注射方法,注射方法（二）,患者體位：讓患者處于仰臥位，膝關(guān)節(jié)處于伸展位 針點(diǎn)選擇：在膝關(guān)節(jié)的外側(cè)，確認(rèn)股骨和髕骨，以兩者之間的空隙為進(jìn)針點(diǎn)，空隙較窄時(shí)，推壓髕骨內(nèi)側(cè)使間隙擴(kuò)大，以便易于注射。,25,26,髕外上方入路注射法,膝關(guān)節(jié)解剖圖,27,操作步驟（一）,認(rèn)真用安爾碘消毒液，以進(jìn)針部位為中心，從內(nèi)向外消毒， 等待消毒液晾干后重新再消毒一遍 。,直徑15-20cm,28,操作步驟（二）,髕下內(nèi)側(cè)入路注射法（膝眼法）：先用一次性注射器從前方約30-45度角度進(jìn)針，約1-2cm左右的深度，有空落感即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，回抽無(wú)血或有少量關(guān)節(jié)積液，則確認(rèn)針頭確實(shí)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。如果有關(guān)節(jié)積液，則先將關(guān)節(jié)積液抽盡。 髕外上方入路注射法：先用一次性注射器，從進(jìn)針點(diǎn)水平進(jìn)針，刺入髕骨和股骨之間的關(guān)節(jié)腔內(nèi)，有空落感即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，回抽無(wú)血或有少量關(guān)節(jié)積液，則確認(rèn)針頭確實(shí)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。如果有關(guān)節(jié)積液，則先將關(guān)節(jié)積液抽盡。,29,操作步驟（三、四）,抽盡關(guān)節(jié)積液后留置針頭，換上裝有佰備的注射器，無(wú)阻力，有空落感。 貼上止血貼，并將膝關(guān)節(jié)屈伸數(shù)次，讓佰備向整個(gè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)擴(kuò)散，操作完畢。,30,注意事項(xiàng),（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，以免引起關(guān)節(jié)腔感染。 （2）任何只要能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的部位即為穿刺進(jìn)針部位，應(yīng)避免神經(jīng)、血管及重要結(jié)構(gòu)損傷。 （3）進(jìn)針時(shí)應(yīng)避開(kāi)明顯的皮膚感染和皮膚病損區(qū)域，以減少發(fā)生關(guān)節(jié)感染的危險(xiǎn)。 （4）當(dāng)抽取液體后，再稍稍將穿刺針進(jìn)入少許，盡量抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液。但穿刺不宜過(guò)深，以免損傷軟骨及關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)。慎勿試圖將關(guān)節(jié)積液抽盡最后一滴。 （5）推藥前應(yīng)確保針尖在關(guān)節(jié)腔的空腔內(nèi)，推注時(shí)無(wú)阻力，不可把藥注入軟組織內(nèi)。 （6）注射后要輕輕活動(dòng)關(guān)節(jié)使藥液分布均勻，建議患者24小時(shí)內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。,31,肩關(guān)節(jié)腔注射方法,1、前側(cè)入路：是肩關(guān)節(jié)最簡(jiǎn)單、常用的穿刺途徑。觸知鎖骨與其下方的喙突，穿刺針在喙突尖端的下方肱骨頭中間的部位沿著關(guān)節(jié)間隙直接向背側(cè)內(nèi)側(cè)刺入，進(jìn)針約3cm即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。 2、后側(cè)入路：由于操作時(shí)遠(yuǎn)離患者視線，因此更具有人性化?；紓?cè)手臂內(nèi)旋內(nèi)收交叉過(guò)胸前搭至對(duì)側(cè)肩部，可以使肩關(guān)節(jié)充分打開(kāi)。針從肩峰后外側(cè)角的下方（12cm）向喙突頂端方向刺入，進(jìn)針23cm即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。 3、肩峰下滑囊入路：肩峰下滑囊是腱板與肩峰之間的滑液囊，具有幫助腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而異，當(dāng)上肢下垂時(shí)形成約1cm的空隙。觸知肩峰外緣與肩峰角，并確定與腱板之間的空隙，穿刺針以30仰角從稍后方在肩峰的下面刺入，進(jìn)針23cm即進(jìn)入肩峰下滑囊。肩關(guān)節(jié)積液波動(dòng)多在前面較明顯，故亦可從肩峰前面波動(dòng)最明顯處刺入。,32,肩關(guān)節(jié)解剖圖,33,髖關(guān)節(jié)腔注射方法,（1）前側(cè)入路：取仰臥位，雙下肢伸直并稍微外旋，在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)，腹股溝韌帶下2 cm，觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)后，在外側(cè)1 cm處垂直刺入可達(dá)股骨頭，稍后退針即可抽出關(guān)節(jié)液，或者在股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)的外側(cè)3 cm處，約在大轉(zhuǎn)子的上緣水平，向后內(nèi)傾斜約60進(jìn)針，當(dāng)有明顯突破感時(shí)即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。 （2）外側(cè)入路：取下肢內(nèi)收位，從股骨大轉(zhuǎn)子上緣平行，經(jīng)股骨頸向內(nèi)上方刺入。 （3）后側(cè)入路：俯臥位，自股骨大粗隆中央 與髂后上棘連線的中外1/3交界處垂直進(jìn)針。,34,髖關(guān)節(jié)解剖圖,35,髖關(guān)節(jié)解剖圖,髂前上棘入路法的進(jìn)針點(diǎn)選擇：髂前上棘向內(nèi)向下1cm； 從進(jìn)針點(diǎn)即髂前上棘向內(nèi)向下1cm以 45度角度朝向髖關(guān)節(jié)股骨頭表面進(jìn)針。 由于髖關(guān)節(jié)腔比較深，所以需要使用7號(hào)長(zhǎng)注射針進(jìn)行注射。,36,37,38,39,40,注射用藥,玻璃酸鈉 +利多卡因？ +激素？ +抗生素？,41,42,43,44,45,46,47,2013AAOS 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎指南,推薦,理療、按摩