無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)PPT課件.ppt

,無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù),1,.,何謂正壓機(jī)械通氣,呼氣 呼氣 呼氣,正 0 負(fù),無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)通氣的正壓通氣原理相同,2,無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的區(qū)別,兩者的根本區(qū)別： 呼吸機(jī)與患者的連接方式不同， 無(wú)創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連 有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)） 這是正確理解和掌握無(wú)創(chuàng)通氣的基本點(diǎn),3,無(wú)創(chuàng)通氣的模式,BiPAP（BILEVEL）是最常用的模式 BiPAP（BILEVEL）相當(dāng)于PSV+PEEP PCV作為背景通氣模式(BACKUP),吸氣 吸氣 吸氣,正 0 負(fù),潮氣量 = 驅(qū)動(dòng)壓力+病人努力 彈性阻力氣道阻力,4,定義：在病人吸氣相機(jī)器給予一個(gè)較高的壓力IPAP（PSV），在呼氣相給予一個(gè)相對(duì)較低的壓力EPAP（PEEP），所謂雙水平氣道正壓。 IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure 吸氣相氣道正壓）：幫助病人克服阻力，增加通氣量，減少病人呼吸做功。 EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure 呼氣相氣道正壓）： 抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止過(guò)度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減少肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸。 PS（Pressure Support 支持壓力）： PS = IPAP EPAP，即吸氣壓與呼氣壓的差值，PS越大，病人獲得的潮氣量就越大。,BiPAP 的相關(guān)定義,5,BiPAP：雙水平氣道正壓通氣模式,Bi-level Positive Airway Pressure,Bi-level Positive Airway Pressure,PS=IPAP-EPAP,6,BiPAP 呼吸機(jī)基本工作原理,7,S模式：同步模式。在該模式下，病人自主呼吸良好，呼吸機(jī)與病人的呼吸頻率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，則呼吸機(jī)也停止工作。 S/T模式：同步/時(shí)間模式。在該模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸機(jī)與病人呼吸頻率保持完全同步；若病人呼吸不平穩(wěn)，呼吸機(jī)則按照提前預(yù)設(shè)的壓力、呼吸頻率和吸呼比例給病人進(jìn)行控制通氣。 T模式：時(shí)間控制模式。在該模式下，呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的壓力、呼吸頻率和吸呼比例工作。,BiPAP 呼吸機(jī)工作方式,8,工作方式,S/T：Spontaneous/Timed 自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換,9,PAV模式（Proportional Assistant Ventilation 成比例輔助通氣）： 一種全新的工作模式，它通過(guò)容量輔助和流速輔助兩方面成比例地輔助病人的自主呼吸，使病人的通氣量擴(kuò)大、呼吸功耗減少、氣道峰壓降低。其同步性能更好。 CPAP模式Continuous Positive Airway Pressure 持續(xù)氣道正壓通氣）：該模式下，呼吸機(jī)按照提前預(yù)設(shè)的壓力持續(xù)給病人氣道內(nèi)通氣。主要應(yīng)用于阻塞性睡眠呼吸暫停 。,BiPAP 呼吸機(jī)工作模式,10,CPAP通氣模式,Continuous Positive Airway Pressure,無(wú)創(chuàng)通氣兩種模式: CPAP, BiPAP,11,IPAP：Inspiratory Positive Airway Pressure吸氣相壓力 EPAP：Expiratory Positive Airway Pressure呼氣相壓力 BPM(Rate)：Breaths Per Minute呼吸頻率 IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比 Rise Time：壓力上升時(shí)間 O2%：氧濃度%,BiPAP 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,12,BiPAP 工作模式下，病人的潮氣量受多方面因素影響： 病人自主呼吸的努力程度 支持壓力的大小 病人呼吸氣道阻力 病人肺的順應(yīng)性 在其他因素不變的情況下，調(diào)大支持壓力，可以獲得更大的潮氣量。,影響潮氣量的因素,13,無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)機(jī)械通氣治療的影響(1),將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開(kāi) 有創(chuàng)人工氣道的治療作用 氣道保護(hù)（呼吸道分泌物引流、防止誤吸） 保證強(qiáng)有力的通氣支持 正壓通氣的治療作用 從“插管上機(jī)、撤機(jī)拔管” 到“上機(jī)不插管、拔管不撤機(jī)”,14,無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)機(jī)械通氣治療的影響(2),機(jī)械通氣治療地點(diǎn)的變化 從ICU擴(kuò)展至普通病房 機(jī)械通氣治療呼吸功能不全時(shí)機(jī)的變化 正壓通氣更早地介入 呼吸負(fù)荷增高、呼吸肌疲勞、呼吸功能不全 輕中度低氧血癥、呼吸衰竭,15,NIPPV應(yīng)用適應(yīng)癥,16,無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用指征,進(jìn)行性肺泡通氣量下降，表現(xiàn)為PaCO2持 續(xù)增高 呼吸肌疲勞或呼吸肌衰竭，臨床表現(xiàn)指征包括：呼吸急促、呼吸困難、動(dòng)用輔助呼吸肌、患者主訴疲倦伴有PaCO2升高 低氧血癥,17,無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥,慢性阻塞性肺疾患 成人急性呼吸窘迫綜合征 哮喘 心源性肺水腫（左心衰）， 肺纖維化 重癥肌無(wú)力、神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致的呼衰 圍手術(shù)期（低氧） 器官移植術(shù)后 胸廓畸形 已經(jīng)插管的病人,18,無(wú)創(chuàng)通氣早期介入指征,中等程度的呼吸困難 動(dòng)用輔助呼吸肌 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) PH45mmHg SpO290% 呼吸頻率25/min,19,行無(wú)創(chuàng)通氣的基本條件,行無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)要求患者具備一些基本條件 神志尚清楚，治療合作 無(wú)需人工氣道保護(hù)（氣道分泌物、誤吸） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 無(wú)影響使用鼻/面罩的面部畸形，面部，上呼吸道損傷或手術(shù),20,無(wú)創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用（1）,對(duì)COPD急性加重的治療最富于成功經(jīng)驗(yàn) COPD呼吸衰竭的原因 氣流受限 呼吸肌疲勞 痰液引流障礙 何時(shí)使用無(wú)創(chuàng)通氣？ COPD急性加重早期 插管上機(jī)后行序貫通氣策略,21,特別是在COPD患者中的作用已達(dá)成共識(shí)，對(duì)縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間、減少并發(fā)癥、提高生存率、降低醫(yī)療費(fèi)用等都有顯著作用，避免插管的成功率可達(dá)70%。,22,爭(zhēng)鳴,COPD行無(wú)創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意識(shí)障礙并不是絕對(duì)禁忌證。嚴(yán)格選擇患者經(jīng)有效的通氣治療后隨著PaCO2下降多數(shù)患者的意識(shí)會(huì)明顯改善，NIPPV可取得顯著療效。,23,無(wú)創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用（2）,在支氣管哮喘急性發(fā)作中的應(yīng)用 在ALI / ARDS中的應(yīng)用 早期有限使用 非感染性ALI/ARDS(肺挫傷） 嚴(yán)重病毒感染（SARS) 免疫缺陷宿主(PCP) 在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中的應(yīng)用 是較好的適應(yīng)證,24,無(wú)創(chuàng)通氣在慢性呼吸功能不全中的應(yīng)用,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS） 療效肯定 胸廓畸形/神經(jīng)肌肉疾病所致限制性通氣障礙 效果較好 其它 拒絕插管、外科術(shù)后呼吸支持、協(xié)助患者早日拔管,25,NIPPV 的時(shí)機(jī) 正確選擇病人,ALI/ARDS,慢性呼吸衰竭(COPD等),穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留,進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致的呼吸衰竭,肺間質(zhì)纖維化,睡眠暫停/低通氣綜合征,心胸術(shù)后與肺移植患者,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲勞,何時(shí)進(jìn)行 無(wú)創(chuàng)通氣？,Pobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”,序貫/DNI,26,NIPPV的禁忌證,呼吸心跳停止； 心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定（嚴(yán)重低血壓，嚴(yán)重心律失常）； 易誤吸者(嚴(yán)重上血、腹脹氣，明顯吞咽反射異常)； 患者有鼻面部畸形或上氣道梗阻； 近期面部、上呼吸道或胃腸道手術(shù)； 患者一般情況差，神志不清，且痰液黏稠或氣道分泌物過(guò)多，不能進(jìn)行有效咳痰。,27,無(wú)創(chuàng)通氣所帶來(lái)的明顯益處,無(wú)創(chuàng)傷，感染率低，并發(fā)癥少 早期應(yīng)用，可有效降低插管率 已經(jīng)插管的病人，有助于輔助脫機(jī)、提前拔管 經(jīng)濟(jì)效益好 降低費(fèi)用,明顯減少插管率、縮短插管時(shí)間、縮短ICU住院時(shí)間,28,吸氣努力與流速/容量的關(guān)系,病人吸氣努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入無(wú)創(chuàng)通氣,垂危,傳統(tǒng)上機(jī)時(shí)機(jī),29,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的操作,30,成功操作的原則,循序漸進(jìn) 床旁監(jiān)測(cè) 充分交流,31,行無(wú)創(chuàng)通氣前的準(zhǔn)備工作,維護(hù)保養(yǎng)好呼吸機(jī)，保證其處于備用狀態(tài) 濾網(wǎng)的清洗，更換 呼吸機(jī)、管路、鼻/面罩配套 人員培訓(xùn),32,面 罩,面罩是否合適是無(wú)創(chuàng)通氣 治療成敗的關(guān)鍵因素之一,33,口鼻面罩及漏氣孔,平臺(tái)型呼氣閥,測(cè)壓/取樣孔,鼻飼孔,34,35,選擇合適的病人,適合行無(wú)創(chuàng)通氣的患者 可以嘗試無(wú)創(chuàng)通氣的患者 不宜行有創(chuàng)通氣的患者,36,患者教育,接受無(wú)創(chuàng)通氣的必要性 行無(wú)創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)措施 強(qiáng)調(diào)：盡可能長(zhǎng)時(shí)間行無(wú)創(chuàng)通氣 不能因無(wú)創(chuàng)通氣而影響排痰 教會(huì)患者和家屬如何迅速摘下面罩,37,病人使用前的耐心輔導(dǎo),幫助患者盡快習(xí)慣鼻面罩通氣 選擇合適鼻罩 絕對(duì)避免佩戴過(guò)緊 消除不良心理因素 恐懼 緊張 社會(huì)心理因素,38,適應(yīng)性連接,準(zhǔn)備工作 患者半臥位、選擇合適的鼻/面罩和呼吸機(jī) 四個(gè)步驟 1、說(shuō)服教育，取得配合 2、將面罩連接呼吸機(jī)并開(kāi)動(dòng)呼吸機(jī)（必要時(shí)自己體會(huì)） 3、手持面罩協(xié)助患者帶上，指導(dǎo)患者吸氣與呼氣 4、調(diào)整位置，患者適應(yīng)后固定帶固定鼻/面罩 四個(gè)步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣,39,合理調(diào)整治療參數(shù),最常用通氣模式：S/T IPAP： 10cmH2O 臨床需要 EPAP：4cmH2O BPM ：較自主呼吸慢2-4次/分 壓力報(bào)警限的設(shè)定：IPAP 23cmH2O 吸入氧流量：根據(jù)臨床需要 治療過(guò)程中，各種參數(shù)應(yīng)隨病情變化及時(shí)調(diào)整,40,參數(shù)調(diào)節(jié),低 高、逐步調(diào)節(jié) 初始IPAP/ EPAP 8-12/4-5cmH2O， 經(jīng)過(guò)5-20分鐘逐步增加至合適的水平（20/10cmH2O）,41,通氣效果判斷,呼吸困難癥狀緩解 輔助呼吸肌動(dòng)用消失/減少 可見(jiàn)較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼氣相完整 呼吸頻率及心率減慢 SpO2及血?dú)庵笜?biāo)改善,42,床旁監(jiān)測(cè)保證有效性和安全性,鼻/面罩與面頰接觸部是否漏氣 漏氣的危害：影響人-機(jī)協(xié)調(diào)性 人-機(jī)協(xié)調(diào)性判斷 主要是指患者呼吸氣時(shí)相與呼吸機(jī)高低壓力轉(zhuǎn)換是否一致 通氣效果 及時(shí)調(diào)整、與患者交流,43,終止無(wú)創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)如下情況需加用有創(chuàng)人工氣道的保護(hù)和支持 行無(wú)創(chuàng)通氣后1-2h呼吸困難癥狀無(wú)緩解，指標(biāo)無(wú)改善 出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重上消化道出血 氣道分泌物增多，排痰困難 出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn),44,與無(wú)創(chuàng)通氣操作有關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題（1）,患者不能耐受,鼻/面罩所致的不適感 IPAP水平不合適 EPAP水平不合適 觸發(fā)及切換不靈敏 排痰不暢 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 意識(shí)障礙，極度煩躁,調(diào)整 還是 停用,45,與無(wú)創(chuàng)通氣操作有關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題（2）,給氧 加溫濕化 重復(fù)呼吸：50-150ml 鎮(zhèn)靜劑的使用 呼吸興奮劑的使用 CO2潴留所致意識(shí)障礙,46,鼻、面罩的護(hù)理,做好心理護(hù)理 選擇合適的鼻、面罩，增強(qiáng)患者的依從性 鼻、面罩的妥善固定 床邊指導(dǎo)患者配合使用鼻面罩，觀察治療的有效性和安全性 保持呼吸道通暢 預(yù)防和處理并發(fā)癥,47,無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中的具體問(wèn)題 人-機(jī)界面的連接,48,49,無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中的具體問(wèn)題 人-機(jī)界面的連接（面罩類(lèi)型）,50,無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中的具體問(wèn)題 人-機(jī)界面的連接（面罩選擇）,反復(fù)試帶，寧小勿大，質(zhì)量為先,51,無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中的具體問(wèn)題 人-機(jī)界面的連接（神經(jīng)肌肉疾?。?52,53,無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中的具體問(wèn)題 人-機(jī)界面的連接（氣管切開(kāi)拔管前后）,54,無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中的具體問(wèn)題 人-機(jī)界面的連接（高位截癱）,55,無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中的具體問(wèn)題 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的管路,吸氣氣路（由呼吸機(jī)發(fā)出） 呼氣氣路 氣孔排氣：管路氣孔，面罩氣孔 呼氣閥，平臺(tái)型呼氣閥 鼻/面罩漏氣 關(guān)于防重復(fù)呼吸面罩的應(yīng)用 應(yīng)用濕化器能增強(qiáng)耐受性,56,CO2重復(fù)呼吸問(wèn)題,57,58,無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中的具體問(wèn)題 呼吸機(jī)的選擇,59,常見(jiàn)呼吸機(jī)- RESPIRONICS,60,常見(jiàn)呼吸機(jī)- Drger,61,常見(jiàn)呼吸機(jī)- Tyco (N-PB),62,無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中的具體問(wèn)題 通氣參數(shù)的確定,最初設(shè)定：CPAP 0-3cmH2O，PSV10cmH2O 適應(yīng)后參數(shù)：CPAP 調(diào)至3-5cmH2O，并逐漸增加PSV水平（每次遞增2-3cmH2O，一般不超過(guò)25cmH2O）使呼吸頻率低于25次/分，呼氣潮氣量達(dá)7ml/kg以上 COPD急性高碳酸血癥性呼吸衰竭時(shí)：S/T模式，EPAP 4-5cmH2O，IPAP 12-15cmH2O并逐漸遞增至20 cmH2O，備用支持頻率為15次/分，備用I：E為1：3。,63,64,重視和注意NIPPV治療時(shí)控制性給氧問(wèn)題,65,墻壁氧流量與面罩氧濃度對(duì)應(yīng)關(guān)系,氧氣流量 2 4 6 8 10升 /分 面罩氧濃度 27% 34% 41% 50% 54% (控制性氧療時(shí)氧流量不應(yīng)超過(guò)4升/分),66,常見(jiàn)問(wèn)題的處理,67,BiPAP呼吸機(jī)常見(jiàn)問(wèn)題 及解決辦法,呼吸困難癥狀不改善或加重 同步不良 低氧血癥改善不明顯 CO2潴留改善不理想,68,呼吸困難癥狀不改善或加重的常見(jiàn)原因,精神緊張 吸入氧過(guò)低 PEEPi過(guò)高，EPAP不夠 支持壓力不足 可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸 其它非醫(yī)學(xué)因素,解決方法：,加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練 仔細(xì)查體排除禁忌征 適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參