淋巴瘤基礎(chǔ)知識(shí)PPT課件.ppt

淋巴瘤,48歲羅京2009年6月5日7時(shí)05分，因淋巴瘤醫(yī)治無(wú)效不幸與世長(zhǎng)辭。其在2008年5月央視內(nèi)部體檢時(shí)，查出身患淋巴瘤，并于2008年8月因“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤”住進(jìn)北京腫瘤醫(yī)院，接受了多次化療及骨髓移植。,1,原全國(guó)政協(xié)副主席霍英東，1983年患惡性淋巴瘤，2006去世。他是香港著名的實(shí)業(yè)家，大富豪，是海外華人介入中國(guó)改革開(kāi)放最早、影響最大的人。有一年亞運(yùn)會(huì)的時(shí)候，他說(shuō)，中國(guó)運(yùn)動(dòng)員誰(shuí)獲得幾枚金牌，他就為他們獎(jiǎng)勵(lì)幾枚自己做的金牌，每枚金牌一公斤重、純金，是真正的“金”牌。,2009年3月14日22:48分年僅33歲、曾在瓊瑤劇情深深雨濛濛中出演“方瑜”的演員李鈺因患淋巴瘤發(fā)現(xiàn)太晚醫(yī)治無(wú)效在北京協(xié)和醫(yī)院病逝,臺(tái)灣歌手阿桑,馮鄉(xiāng)長(zhǎng)李政春,2,3,一種起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤 以實(shí)體瘤的形式生長(zhǎng)于淋巴組織豐富的組織器官中，最易受累及的部位有淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓 主要表現(xiàn)為無(wú)痛性的淋巴結(jié)腫大，可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀 不同亞型的淋巴瘤其臨床表現(xiàn)、病理類型、對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后有很大的差異,概 述,4,淋巴瘤的病因與發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚,與下 列因素有密切關(guān)系 感染因素：病毒感染如EBV、HIV 細(xì)菌感染如幽門螺旋桿菌 免疫因素: 宿主的免疫功能與淋巴瘤的發(fā)病也有 較高程度的相關(guān)性 理化因素 環(huán)境污染,病因和發(fā)病機(jī)制,5,組織病理學(xué)上主要分為 霍奇金淋巴瘤 ( HL)和 非霍奇金淋巴瘤 (NHL)兩大類,病 理,6,霍奇金淋巴瘤,基本病理特征是在多形性炎癥浸潤(rùn)性背景中找到里-斯細(xì)胞(R-S細(xì)胞),7,霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）,淋巴細(xì)胞為主型 結(jié)節(jié)硬化型 混合細(xì)胞型 淋巴細(xì)胞消減型,8,經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤,9,WHO的2000年分類 結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類 B細(xì)胞腫瘤 T和NK細(xì)胞腫瘤 惰性淋巴瘤 慢性B淋巴細(xì)胞白血病/ 覃樣霉菌病SS 3、小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤 成人T細(xì)胞白血病(慢性) 濾泡性淋巴瘤(I，II級(jí)) T細(xì)胞顆粒淋巴細(xì)胞白血病 6、MALT型結(jié)外邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤 毛細(xì)胞白血病 侵襲性淋巴瘤 B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病 5、外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型 2、濾泡性淋巴瘤(III級(jí)) 血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤 4、套細(xì)胞淋巴瘤 腸道T細(xì)胞淋巴瘤 1、彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型 漿細(xì)胞瘤骨髓瘤 間變性大細(xì)胞淋巴瘤 (T，裸細(xì)胞) 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 成人T細(xì)胞白血病(急性) 高度侵襲性淋巴瘤 前B淋巴母細(xì)胞性 前T淋巴母細(xì)胞性 伯基特淋巴瘤,10,組織學(xué)分類,國(guó)際淋巴瘤分類研究組：對(duì)1403例分類研究 1、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 31% 2、濾泡性 22% 3、小淋巴細(xì)胞（CLL型） 6% 4、套細(xì)胞型 6% 5、周圍T細(xì)胞 6% 6、邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型 5% 7、余下各亞型均 2%,11,NHL生存率分組,Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150,邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤,濾泡淋巴瘤,大細(xì)胞間變性淋巴瘤,總生存率約75%,淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤,B-CLL/SLL,結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤,總生存率約55%,彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤,總生存率約45%,套細(xì)胞淋巴瘤,T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤,外周T細(xì)胞淋巴瘤,總生存率30%,慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL),12,套細(xì)胞淋巴瘤 ：中年人多見(jiàn)，診斷時(shí)已處于晚期，可出現(xiàn)結(jié)外病變包括多灶性腸黏膜下結(jié)節(jié) 邊緣帶淋巴瘤：中年人多見(jiàn)，不少患者有自身免疫性疾病，如橋本氏甲狀腺炎，幽門螺桿菌性胃炎累及黏膜相關(guān)淋巴組織者稱MALT淋巴瘤，可轉(zhuǎn)化為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤,其他淋巴瘤,13,通過(guò)系列單抗的免疫組化及染色體檢查； 了解免疫表型與細(xì)胞遺傳特性等。,14,圖: 淋巴結(jié)活檢組織學(xué)表現(xiàn)為中等大小和大的淋巴瘤細(xì)胞 的彌漫侵犯,正常的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失( HE染色,100倍; 右下角插圖為高倍鏡視野400倍),15,淋巴結(jié)腫大 無(wú)痛性頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大常為首發(fā)癥狀。其中頸淋巴結(jié)腫大占大多數(shù)，左側(cè)多于右側(cè)，其次為腋下淋巴結(jié)腫大 鄰近器官壓迫,臨床表現(xiàn),16,圖: 紅圈示頸部淋巴結(jié)腫大,17,圖: 胸部CT掃描顯示為縱隔淋巴結(jié)腫大,18,全身癥狀 有些病例以不明原因持續(xù)或周期性發(fā)熱為主 要起病癥狀 盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢和乏力多見(jiàn)于HD 患者,19,霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn),HD 多見(jiàn)于青年，兒童少見(jiàn)。常見(jiàn)癥狀是無(wú)痛性的頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大(60%-80%)。,20,NHL 可見(jiàn)于各年齡組，但隨年齡增長(zhǎng)而增加，男多于女。 常見(jiàn)癥狀也是無(wú)痛性的頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大，但較HD為少。有發(fā)熱、消瘦、盜汗等。,21,結(jié)外病變 肝脾腫大，胃腸道病變，胸腔內(nèi)病變， 皮膚損害,圖:箭頭所示為皮膚T 淋巴細(xì)胞性淋巴瘤,表 現(xiàn)為皮脂膜炎樣皮損,22,23,其他 骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)病變以及 骨髓浸潤(rùn)、胸腺、乳腺和甲狀腺等,24,血液和骨髓象： 大多無(wú)特異性，如骨髓象中發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞對(duì)診斷有幫助,實(shí)驗(yàn)室檢查,霍奇金淋巴瘤,25,對(duì)慢性、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大者要考慮淋巴瘤的可能。主要依靠臨床表現(xiàn)、影像檢查及病理學(xué)檢查 詳細(xì)的病史及細(xì)致的體格檢查為診斷提供線索和病情發(fā)展情況；X線和B超檢查可了解肺部、縱膈及腹部等深部淋巴結(jié)病變；病理學(xué)檢查證實(shí)或明確診斷 病理學(xué)診斷：淋巴結(jié)穿刺與活檢,診斷標(biāo)準(zhǔn),26,血液和骨髓象： 白細(xì)胞多正常，伴有淋巴細(xì)胞絕對(duì)和相對(duì)增多，約20%NHL患者在晚期并發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病 細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查: 染色體異常:,非霍奇金淋巴瘤,27,淋巴結(jié)炎 頸部淋巴結(jié)結(jié)核 腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大 發(fā)熱為主的淋巴瘤：應(yīng)與結(jié)核、肺真菌病、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎，風(fēng)濕熱及結(jié)締組織病等鑒別,鑒別診斷,28,近年已有近70%霍奇金淋巴瘤患者獲得長(zhǎng)期生存。 其治療成功主要準(zhǔn)確的分期，以及掌握了本病的播散方式和放、化療選擇。 通常來(lái)說(shuō)，霍奇金淋巴瘤早期推薦局部放療，而晚期應(yīng)當(dāng)與化療聯(lián)用或單用化療,治 療,霍奇金淋巴瘤,29,HD的治療原則： A期或IIA期：首選放療(作次全淋巴結(jié)照射) IB期、IIB期：首選全淋巴結(jié)照射 IIIA1期： 全淋巴結(jié)照射(TNI) IIIA2期： MOPP 2+TNI+MOP 2 以后酌情進(jìn)行放射治療。 IIIB期： MOPP 3+TNI+MOP 3 IVA、B期： MOPP6+局部照射+MOP(24),30,直線加速器 劑量：根治劑量45Gy/46周 預(yù)防劑量40Gy/45周 注意事項(xiàng)： 應(yīng)對(duì)喉,肱骨頭,肺和脊髓進(jìn)行保護(hù)兒童 患者處于發(fā)育期,為防止放療引起的發(fā)育障礙， 放療劑量應(yīng)適當(dāng)減低，照射野不宜太大。且要 特別注意保護(hù)肺腎等重要器官,HL的放療,31,主要適用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及縱隔大腫塊的病例。目前MOPP方案已成為治療HL最廣泛應(yīng)用的方案 MOPP方案 (28天重復(fù)療程) M：氮芥 6 mg/m2 iv d1,d8 O：長(zhǎng)春新鹼 1.4 mg/m2 iv d1,d8 P：甲基芐肼 100 mg/m2 po d1d14 P：潑尼松 40 mg/m2 po d1d14,HL的化療,32,約有半數(shù)以上病例經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熆蛇_(dá)到理 想效果。所以應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)首次治療的重要性。 目前仍以聯(lián)合化療為主的綜合治療，通常認(rèn)為 放療為化療的輔助手段，而不是主要治療方法，僅用于局部病灶,非霍奇金淋巴瘤,33,根據(jù)病理組織類型選擇不同的化療方案 低度惡性組： 該組I及II期放療后可無(wú)復(fù)發(fā)，存活達(dá)10年。III及IV期患者中數(shù)生存時(shí)間也可達(dá)10年。 且部分患者有自發(fā)性腫瘤消退，故主張盡可能推遲化療，定期密切觀察如病情進(jìn)展或發(fā)生并發(fā)癥者，可給COP或CHOP方案治療,NHL治療方案選擇,34,中度惡性組：病理分期I期病人可單用放療；II期以上采用以多柔比星（阿霉素，ADM）為主的化療方案，在全身癥狀控制后，給予腫瘤所在區(qū)域的放療 高度惡性組：應(yīng)以化療為主，CHOP方案為中、高度惡性NHL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤，采用白血病樣治療方案,35,難治性和復(fù)發(fā)性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同類化療方案治療經(jīng)2個(gè)以上療程無(wú)效者，原則上應(yīng)聯(lián)合化療，必要時(shí)配以局部放療盡量減少腫瘤負(fù)荷，還可加用免疫調(diào)節(jié)劑以增強(qiáng)免疫功能,36,CHOP方案 環(huán)磷酰胺 750 mgm2，iv，d1 阿霉素 50 mgm2，iv，d1 長(zhǎng)春新堿 l.4mgm2，iv，d1 潑尼松 100 mgm2，po d1d5 （每3周為一周期）,NHL治療方案,37,m-BACOB方案（每3周為一周期） 博來(lái)霉素 4 mgm2, iv, d1 阿霉素 45 mgm2，iv，d1 環(huán)磷酰胺 600 mgm2，iv, d1 長(zhǎng)春新堿 l mgm2，iv，d1 地塞米松 6 mgm2，po，d1d5 甲氨蝶呤 200 mgm2，iv，d8,d15 四氫葉酸 10 mgm2，po，q6h6， 甲氨蝶呤注射后24h開(kāi)始,38,MACOP-B方案 甲氨蝶呤 400 mgm2，iv，d8 四氫葉酸 15 mg，po，q6h6， 甲氨蝶呤注射后24h開(kāi)始 阿霉素 50 mgm2，iv，d1,d15 環(huán)磷酰胺 350 mgm2，iv，d1,d15 長(zhǎng)春新堿 1.4 mgm2，iv，d8,d22 潑尼松 75 mg，po，共4周 博來(lái)霉素 10 mgm2，iv, d22 （每4周為一周期，共3個(gè)周期，或連續(xù)應(yīng)用12周）,39,干擾素及其他 生物治療在NHL治療中有一定地位，最近資料表明中度惡性NHL在個(gè)療程CHOP化療中如再加干擾素(IFN-2a)可明顯提高五年治愈率。 近年來(lái)，應(yīng)用人源化單抗（如CD20,美羅華）治療CD20陽(yáng)性的B細(xì)胞淋巴瘤取得了較好療效,40,CHOP美羅華 用于初治的濾泡型淋巴瘤,Hiddemann W, et al. Blood 2003;102:104a (Abstract 352),1,1,Excluded,1,3,PD,1,2,SD,1,2,MR,76,75,PR,21,17,CR,97,93,ORR,MabThera+CHOP(%) (n=201),CHOP（） （n=187),41,CHOP 美羅華治療初治FL的PFS比較,Years after end of induction,MabThera + CHOP (137/147),CHOP (94/124),1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0,0 1 2 3,Proportion progression-free,Hiddemann W, et al. Blood 2003;102:104a (Abstr