新生兒與新生兒疾病.pptx

,新生兒與新生兒疾病,1,.,第一節(jié) 概 述（定義及分類）,2,一、定義,3,二、分類,1、根據(jù)胎齡分類。,4,5,6,7,第二節(jié) 正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)與護(hù)理,8,二、正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn),（1）呼吸系統(tǒng)：胎兒肺內(nèi)充滿液體，足月兒約3035ml/kg。出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道擠壓，約1/3肺液由口鼻排出，其余由肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收。如吸收延遲，則出現(xiàn)濕肺癥狀。呼吸頻率快，安靜時(shí)40次/分。胸廊呈圓桶狀，呈腹式呼吸。呼吸道管腔狹窄、粘膜柔嫩、血管豐富、纖毛運(yùn)動(dòng)差，易致氣道阻塞、感染、呼吸困難及拒乳,9,早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟，早產(chǎn)兒呼吸淺快不規(guī)則，易出現(xiàn)周期性呼吸及呼吸暫停，易發(fā)生呼吸窘迫綜合癥，易引起氧中毒慢性肺疾病。,10,（2）循環(huán)系統(tǒng)：生后血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)發(fā)生重大變化，當(dāng)肺炎、酸中毒、低氧血癥時(shí)，易致持續(xù)胎兒循環(huán)或持續(xù)肺動(dòng)脈高壓，新生兒心率波動(dòng)范圍較大，90160次/分，足月兒血壓平均70/50mmHg（9.3/6.7Kpa）。 早產(chǎn)兒心率偏快，血壓較低，部分可伴動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放。,11,（3）消化系統(tǒng)：足月兒出生時(shí)吞咽功能已經(jīng)完善，但食管下部括約肌松馳，胃呈水平位，幽門(mén)括約肌較發(fā)達(dá)，易溢乳甚至嘔吐。消化道面積相對(duì)較大，管壁薄，通透性高，有利于營(yíng)養(yǎng)的吸收，亦易引起中毒癥狀。除淀粉酶外，消化道能分泌足夠的消化酶，足月兒24小時(shí)內(nèi)排出胎便，肝內(nèi)尿苷、二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，易出現(xiàn)生理性黃疸，另處理藥物的能力不足藥物中毒。,12,早產(chǎn)兒吸吮力差，吞咽反射弱，胃內(nèi)容量少，各種酶與足月兒接近，但膽酸分泌少，脂肪消化吸收較差，易引起NEC、胎糞排出常延遲，肝臟合成蛋白能力差，糖源儲(chǔ)備少低蛋白、低血糖。,13,（4）泌尿系統(tǒng)。足月兒腎稀釋功能與成人相似，但腎小球流過(guò)率低、濃縮功能差，水腫或脫：一般24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始排尿，少數(shù)48小時(shí)內(nèi)排尿。早產(chǎn)兒低納血癥。糖尿，普通牛奶晚期代謝性酸中毒。 腎臟濃縮功能更差，排納分?jǐn)?shù)高，腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)低下，碳酸氫據(jù)閾值極低和腎小管排酸能力差。,14,（5）血液系統(tǒng)。足月兒Hb 170g/L（140200g/L）血容量85100ml/kg，白cell 1520X109/L，5天后接近嬰兒值。 早產(chǎn)兒血容量85110ml/kg，早產(chǎn)兒生理性貧血出現(xiàn)早，C紅細(xì)胞生成素水平低下，先天性鐵儲(chǔ)備少。,15,（6）神經(jīng)系統(tǒng)。脊髓相對(duì)長(zhǎng)，其末端約3、4腰椎下緣故腰穿時(shí)應(yīng)在第4、5腰椎間隙進(jìn)針，睡眠時(shí)間長(zhǎng)，原始反射，覓食反射，吸吮反射，握持反射，擁抱反射，見(jiàn)過(guò)反射生向數(shù)日消失。如克代征巴彬斯基征和佛斯特征可出現(xiàn)：腹壁反射、提睪反射不穩(wěn)定，偶有踝陣攣。 早產(chǎn)兒原始反射不完全，腦室管膜下存在著發(fā)達(dá)的胚胎生發(fā)層組織，易發(fā)生腦室周?chē)X室內(nèi)出血及腦室周?chē)踪|(zhì)軟化。,16,（7）體溫：新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能尚不完善，皮下脂肪薄，體表面積相對(duì)較大，皮膚表皮角化層差，易散熱，早產(chǎn)兒尤甚，易發(fā)生低體溫，低血氧，低血糖，代謝酸中毒或寒冷損傷。 中性溫度：是指使機(jī)體代謝，氧及能量消耗最低并能維持體溫正常的最適環(huán)境溫度。,17,（8）能量及體液代謝?；A(chǔ)代謝50Kcal/kg，總熱量約100120 Kcal/kg，生后第一天需水量為每日60100ml/kg，以后每日增30 ml/kg，直至每日150180 ml/kg，需鈉12mmol/kg/d，32周早產(chǎn)34mmol/kg/d，初生嬰兒10天內(nèi)不需補(bǔ)鉀，以后12mmol/kg/d。,18,（9）免疫系統(tǒng)。新生兒非特異性免疫及特異性免疫功能均差，僅免疫球蛋白IgG 可通過(guò)胎盤(pán)。,19,第三節(jié) 足月兒及早產(chǎn)兒護(hù)理,20,（1）保暖 （2）喂養(yǎng)。正常足月兒生后半小時(shí)可哺乳。生后肌注Vifk 0.51mg，生后4天加維生素C 50100mg/d，10天后加維生素A 5001000IU/d，維生素D 4001000 IU/d，4周后添加鐵劑，足月兒每日給元素鐵2mg/kg，極低出生體重兒每月給34 mg/kg，并同時(shí)加維生素E 25U和葉酸2.5mg，每周2次，極低出生體重兒重組人類紅細(xì)胞生成素，每周600750 IU/kg，皮下注射，分3次給藥。,21,（3）呼吸道管理。保持呼吸道通暢，動(dòng)脈氧分壓5070mmkg，呼吸暫停，輕彈足底，同時(shí)可給予氨茶堿，負(fù)荷量46mg/kg，12小時(shí)后給予維持量24mg/(kg.d)，分24次給藥。 （4）預(yù)防感染。 （5）皮膚粘膜護(hù)理。 （6）預(yù)防接種。 （7）新生兒篩選。,22,新生兒缺氧缺血性腦病,23,一、定義：HIE，是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧，腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。,24,二、病因：缺氧是發(fā)病的核心，其中圍生期窒息是最主要的病因。 新生兒窒息：指嬰兒出生后無(wú)自由呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。 阿氏（Apgar）評(píng)分：心率、皮膚顏色、反應(yīng)、肌張力、呼吸 五項(xiàng)指標(biāo)：13分：重度窒息。47分：輕度窒息。810分：正常。以生后1分鐘、5分鐘、10分鐘進(jìn)行。,25,一、發(fā)病機(jī)制,一、腦血流改變。 大腦半球血流減少，以保證代謝最旺盛部位，如基底神經(jīng)節(jié)、腦干、丘腦及小腦的血供。大腦皮層矢狀旁區(qū)及其下部的白質(zhì)，最易受損。 急性完全性腦損傷可發(fā)生在基底神經(jīng)節(jié)等代謝最旺盛的部位。 腦組織對(duì)損害的高危性稱為選擇性易損區(qū)。 缺氧和高碳酸血癥還可導(dǎo)致腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙，形成“壓力被動(dòng)性腦血流”。,26,2、腦組織代謝改變（腦所需的能量來(lái)源于GS的氧化過(guò)程） 缺氧無(wú)氧糖酵解使糖耗量增加，乳酸堆積低血糖代酸 ATP產(chǎn)生減少，細(xì)胞膜鈉、鈣泵功能不足腦水腫及腦cell不可逆損害，還激活鈣調(diào)節(jié)的酶引起腦cell膜完整性及通透性破壞。 ATP降解腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤，當(dāng)血流再灌注時(shí)，其提供的氧和次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶的作用下產(chǎn)生氧自由基。 腦缺氧時(shí)一些興奮性氨基酸，如谷氨酸、天冬氨酸在腦脊液中濃度增高，亦可造成鈉、鈣內(nèi)流，還可阻斷線粒體的磷酸化氧化作用，引起細(xì)胞自我破壞（凋亡）神經(jīng)元上EAA受體密集者易受缺氧缺血損傷。,27,HIE臨床分度,28,急性損傷病變?cè)趦蓚?cè)大腦半球者，癥狀常發(fā)生在生后24小時(shí)內(nèi)，驚厥、同時(shí)有前白隆起、顱縫分裂等腦水腫癥狀體征，而病變?cè)谀X下丘腦者，可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭、瞳孔縮小或擴(kuò)大，頑固性驚厥等腦干癥狀，常在2472小時(shí)病情惡化。部分宮內(nèi)已發(fā)生缺血缺氧性腦損傷出生時(shí)，Apagar評(píng)分可正常。經(jīng)生后數(shù)周或數(shù)月逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。,29,輔助檢查,30,診斷與鑒別診斷,主要根據(jù)圍生期窒息史和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查，可做出診斷。應(yīng)與先天性病毒感染鑒別。,31,治療,1、支持療法：維持良好的通氣功能是支持療法的中心，保持PaO27.9810.64KPa，維持腦和全身良好的血液灌注是支持療法的關(guān)鍵措施，多正胺、多巴酚丁胺。維持血糖在正常高值，4.165.55mmol/kg以保持神經(jīng)cell代謝所需能源。,32,2、控制驚厥。首選苯巴比妥。負(fù)荷量20mg/kg，于1530分鐘靜脈滴入，若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加10 mg/kg，1224小時(shí)后給予維持量，每日35 mg/kg，另可用苯妥英納，安定。 3、治療腦水腫。每日液體總量不超過(guò)6080 ml/kg，速尿，20%甘露酸，46小時(shí)1次，連用35天。 4、其他，亞低溫，硫酸鎂和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因素。氧自由基消除劑。,33,預(yù)后和預(yù)防,本病預(yù)后與病情搶救是否正常及時(shí)有關(guān)。癥狀持續(xù)超過(guò)1周血清CPKBB和腦電圖持續(xù)異常者預(yù)后差。防止圍生期窒息是預(yù)防本病的主要方法。,34,新生兒呼吸窘迫綜合癥,35,新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome, RDS）又稱肺透明膜?。℉MD），由于缺乏肺表面活性物質(zhì)。（pulmonary surfultant, PS）呼氣未肺泡萎陷，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，糖尿病母親嬰兒、剖宮產(chǎn)兒、雙胎的第二嬰和男嬰RDS發(fā)生率高。,36,病因和發(fā)病機(jī)理,II型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺表面活性物質(zhì)由多種脂類、蛋白質(zhì)和糖組成，主要成分的脂類，其中卵磷脂是起表面活性作用的主要物質(zhì)。,37,由于以上原理導(dǎo)致肺組織缺氧，毛細(xì)血管通透性增高，細(xì)胞外液漏出，纖維蛋白沉著于肺泡表面形成透明膜，（嗜伊紅膜）嚴(yán)重妨礙氣體交換。 肺表面活性物質(zhì)35周后迅速增加，早產(chǎn)兒；急性產(chǎn)科出血；糖尿病。由于胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)卵磷脂的合成作用；剖宮產(chǎn)，因減少了正常分娩時(shí)子宮收縮使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加。,38,臨床表現(xiàn),HMD患兒出生時(shí)多正常，生后26小時(shí)（嚴(yán)重者生后即刻）出現(xiàn)呼吸窘迫，表現(xiàn)為呼吸急促（60/分）發(fā)紺、鼻扇，吸氣性三凹征和明顯的呼氣呻呤。呼吸窘迫呈進(jìn)行性加重是本病特點(diǎn)。嚴(yán)重時(shí)呼吸淺表，呼吸節(jié)律不整，呼吸暫停及四肢松馳，如出生12小時(shí)后出現(xiàn)呼吸窘迫一般不考慮本病。,39,恢復(fù)期常出現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放。 一般生后第2、3天病情嚴(yán)重，由于3天后PS的合成和分泌自然增加，45天達(dá)正常水平，故3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)。并發(fā)顱內(nèi)出血及肺炎者病程較長(zhǎng)。,40,輔助檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查：泡沫試驗(yàn)。卵磷脂/鞘磷脂L/S 2、X線檢查。對(duì)RDS診斷非常重要。毛玻璃樣改變，支氣管充氣征，白肺 3、彩色Doppler超聲檢查，確診PPHN和動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放。,41,診斷和鑒別診斷,典型的臨床表現(xiàn)和X線胸片不難確診，應(yīng)與以下疾病鑒別。 1、濕肺。亦稱新生兒暫時(shí)性呼吸增快，多見(jiàn)于足月剖宮產(chǎn)兒，一般于24小時(shí)內(nèi)癥狀消失，X線胸片示肺紋理增粗，重者肺野內(nèi)有斑點(diǎn)狀的霧影，葉間及胸腔少許積液，于23天內(nèi)消失。,42,2、B組鏈球菌肺炎。是由B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎，臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別。鑒別點(diǎn)為：母親妊娠晚期有感染，胎膜早破或羊水有臭味史。母血或?qū)m頸拭子培養(yǎng)有B組鏈球菌生長(zhǎng)，機(jī)械通氣時(shí)所需參數(shù)較低，病程與RDS不同。 3、膈疝。陣發(fā)性呼吸急促和發(fā)紺，腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸減弱甚至消失，可聞及腸鳴管，X線典型。,43,治療,目的是保證通氣換氣功能正常，待自身PS產(chǎn)生增加，RDS恢復(fù)，機(jī)械通氣和PS是治療的重要手段。 1、一般治療。保溫；監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)猓槐ＷC液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，第1天6575ml/kg/d漸增至120150ml/kg/d；糾正酸中毒；關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，消炎痛，抗生素。,44,2、氧療和輔助通氣。 吸氧。PaO2 (5070mmHg) TcSO2 85%92%為宜，持續(xù)呼吸道正壓及常頻機(jī)械通氣。高頻震蕩或高頻噴射呼吸機(jī)。 3、PS替代療法。可降低RDS病死率及氣胸發(fā)生率。同時(shí)可改善肺順應(yīng)性和通換氣功能，降低呼吸機(jī)參數(shù)。包括天然、半合成及人工合成三種。使用方法：一旦確診應(yīng)盡早使用（生后24小時(shí)內(nèi)）。仰臥位右側(cè)臥位左側(cè)臥位再仰臥位各1/4量。,45,預(yù)防,預(yù)防早產(chǎn)。 促進(jìn)胎肺成熟。出生48小時(shí)前給予地米（母親）。 預(yù)防應(yīng)用PS。對(duì)胎齡2830周的早產(chǎn)兒，力爭(zhēng)生后30分鐘內(nèi)常規(guī)應(yīng)用。,46,新生兒黃疸,47,新生兒黃疸（生理性、病理性）膽紅素在體內(nèi)積聚而引起。,48,一、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),1、膽紅素生成過(guò)多。 2、聯(lián)結(jié)膽紅素量少。 3、肝細(xì)胞處理膽紅素能力差。 4、腸肝循環(huán)特點(diǎn)。,49,二、新生兒黃疸的分類。,1、生理性黃疸（physilolgical jaundice） 5060%足月兒，80%早產(chǎn)兒可發(fā)生生理性黃疸，一般情況良好；足月兒生后23天出現(xiàn)，45天達(dá)高峰，57天消退，最遲不超過(guò)2周，早產(chǎn)兒多于生后35天出現(xiàn)，57天達(dá)高峰，79天消退，最長(zhǎng)可延遲到4周；每日血清膽紅素升高85umol/L；血清膽紅素足月兒221 umol/L（12.9mg/dl）早產(chǎn)兒257 umol/L（15mg/dl） 注：生理性黃疸始終是一除外性診斷。,50,2、病理性黃疸（pathclogic jaundice） 生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸； 血清膽紅素足月兒221 umol/L，早產(chǎn)兒 257umol/L，每日上升超過(guò)85 umol/L； 黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，足月兒2周，早產(chǎn)兒4周； 黃疸退而復(fù)現(xiàn)； 血清結(jié)合膽紅素34 umol/L，具備以上任何一項(xiàng)即可診斷病理性黃疸。 病理性黃疸為了便于描述可分為：膽紅素生成過(guò)多；肝臟攝取和結(jié)合膽紅素低下；膽汁排泄障礙。,51,三、鑒別黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查，在各疾病中穿插著講。,52,四、病理性黃疸的原因，分感染性因素和非感染性因素。,53,（一）感染性因素常見(jiàn)的疾病 （1）新生兒肝炎。多見(jiàn)于巨細(xì)胞病毒、乙肝病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、弓型蟲(chóng)感染，多13周后出現(xiàn)黃疸伴嘔吐、腹脹、肝腫大，大便淡黃、尿黃、肝功能異常。,54,（2）新生兒敗血癥。多以葡萄球菌感染最多見(jiàn)。早發(fā)型，生后體溫不穩(wěn)定，體重不增，黃疸，皮膚感染，休克，易合并并發(fā)腦膜炎。 輔助檢查：血白細(xì)胞升高，血沉增性，CRP升高，血培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)；病原菌抗原檢查（對(duì)流免疫電泳，基因診斷方法）；鱟試驗(yàn)。,55,（二）非感染性因素常見(jiàn)的疾病。 （1）膽道閉鎖。多在生后2周始顯黃疸，并進(jìn)行性加重，糞色由淺黃轉(zhuǎn)為白色，以結(jié)合膽紅素升高B超可助診斷。 （2）母乳性黃疸。黃疸于生后38天出現(xiàn)。13周達(dá)高峰，612周消退，停喂母乳35天，黃疸明顯減輕或消退有助于診斷。,56,（3）新生兒溶血?。╤emolytic disea