無創(chuàng)通氣應(yīng)用失敗原因與對策PPT課件.ppt

,無創(chuàng)通氣應(yīng)用及應(yīng)用失敗原因與對策,1,.,無創(chuàng)通氣的概念,無需建立人工氣道（氣管插管、氣管切開）所進(jìn)行的機(jī)械通氣 無創(chuàng)正壓通氣 無創(chuàng)負(fù)壓通氣 目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)鼻/口鼻面罩所實(shí)施的正壓機(jī)械通氣,2,無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)模式圖,壓力控制閥,氣體釋放,3,有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一),4,有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二),5,有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(三),6,無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點(diǎn),1. 減少氣管插管及其合并癥 2. 減少病者的痛苦（不適） 3. 無需用鎮(zhèn)靜劑 4. 正常吞咽、進(jìn)食 5. 能講話 6. 生理性咳嗽 7. 保留上氣道加溫、濕化和過濾功能 8. 可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機(jī),7,NPPV臨床應(yīng)用,AECOPD 心源性肺水腫 免疫功能受損合并呼吸衰竭 AECOPD等呼衰撤機(jī)（序貫、拔管后呼衰） 支氣管哮喘 ALI/ARDS 肺炎 外科手術(shù)后呼衰 拒絕插管者 睡眠呼吸暫停綜合征 胸部外傷 無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識中華結(jié)核和呼吸雜志2009,8,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(一),輕癥呼吸衰竭 呼吸衰竭“前期” 已存在明顯的呼吸肌 疲勞,但尚未達(dá)到呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn), PaO2 60mmHg,9,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(二),慢性呼吸衰竭:COPD引起者 成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期 SARS 心源性肺水腫 呼吸睡眠暫停 肺間質(zhì)纖維化,10,無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征（1） 急性呼吸衰竭 PaCO245mmHg PH 7.34 PaO2/FiO224次/分，輔助肌參與，反向呼吸,11,無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征(2) 慢性呼吸衰竭 PaCO245mmHg 限制性通氣障礙 夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡,12,無創(chuàng)通氣的禁忌癥,13,無創(chuàng)呼吸機(jī)的操作原則,循序漸進(jìn),床旁監(jiān)測,充分交流,14,無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-準(zhǔn)備階段,具備的條件: 患者的評估：選擇適應(yīng)癥.禁忌癥 患者教育:必要性；可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)的措施；強(qiáng)調(diào)盡可能長時(shí)間戴呼吸機(jī) 擺好體位:半臥位（30-45） 選擇合適的呼吸機(jī)、面罩，連接氧氣,15,.,不同的面罩類型,16,無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-連接階段,開機(jī)設(shè)置呼吸機(jī)模式S，T, S/T S/T, CPAP等。 初次上機(jī)壓力必須從低水平開始。根據(jù)患者病情；如使用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）模式，壓力可從58 cmH2O開始，如使用壓力支持通氣加呼吸末正壓(S/T) 模式，一般初始設(shè)定：吸氣相壓力為8-12 cmH2O，呼氣相壓力為4cmH2O，然后根據(jù)患者癥狀和動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，逐漸增加上述壓力到合適的治療水平，使患者逐漸接受及配合。 適應(yīng)性連接（佩戴面罩啟動呼吸機(jī)開始通氣利用固定帶固定面罩）,17,.,無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-上機(jī),療效判定（1-4小時(shí)復(fù)查血?dú)猓┎⒄{(diào)整參數(shù)(低到高，5-20min逐步增加到合適水平) 制定療程及應(yīng)用時(shí)間:休息1-2小時(shí),主張夜間佩戴 并發(fā)癥處理 輔助治療:濕化.排痰.支持 關(guān)機(jī)（先調(diào)為待機(jī)模式）,18,.,無創(chuàng)呼吸機(jī)的模式,CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持續(xù)氣道正壓：自主呼吸穩(wěn)定的“更”輕癥患者 BIPAP模式-自主呼吸/強(qiáng)制呼吸模式(S/T):自主呼吸穩(wěn)定,但可能有呼吸停止 S:自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者 T: SIMV模式,19,常見縮略語,BiPAP 雙水平正通氣?；就饽Ｊ綖閴毫χС?PEEP，即當(dāng)病人吸氣時(shí)，呼吸機(jī)同步地送出較高的吸氣相正壓（IPAP），幫助病人克服阻力，增大吸入氣量：當(dāng)病人呼氣時(shí)，呼吸機(jī)同步地將壓力降到較低的呼氣相正壓（EPAP），使病人較易呼氣。 EPAP 呼氣氣道正壓 IPAP 吸氣氣道正壓 RR 呼吸頻率 I：E 吸呼比 MVleak：分鐘漏氣量 Trigger：觸發(fā),20,S模式特點(diǎn),1.呼吸完全由患者觸發(fā); 2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。,21,T模式,時(shí)間控制模式，按時(shí)間切換的呼吸模式，是一種設(shè)定呼吸頻率后，呼吸機(jī)按照設(shè)定的壓力、呼吸頻率和吸呼比例（% IPAP）工作。 1.呼吸完全由呼吸機(jī)決定(RR); 2.呼吸周期完全由呼吸機(jī)決定。,22,S / T模式：觸發(fā)模式時(shí)間模式,在此模式下，呼吸機(jī)能跟隨病人的自主呼吸。 但醫(yī)生也可以設(shè)定一個(gè)呼吸頻率，使病人呼吸頻率不低于此閾值。該值為備用呼吸頻率，當(dāng)病人的自主呼吸頻率低于此值時(shí)將用此頻率。當(dāng)病人不能持續(xù)觸發(fā)呼吸機(jī)，或病人的基礎(chǔ)呼吸頻率較低時(shí)，醫(yī)生要確保一個(gè)最小的備用呼吸頻率時(shí)，采用此種模式。,23,CPAP模式,CPAP模式，持續(xù)正壓通氣模式，病人完全自發(fā)呼吸，呼吸機(jī)提供持續(xù)正壓。常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人，自主呼吸穩(wěn)定的“更”輕癥患者。,24,無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-IPAP,范圍:525cmH2O 初設(shè):8cmH2O,逐漸升高.,25,.,無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-EPAP,作用:保持呼氣時(shí)肺泡開放,促進(jìn)氧合 范圍: 425cmH2O 初設(shè)4cmH2O,26,.,療效判定-有效的指標(biāo),呼吸困難減輕 呼吸頻率及心率減慢 血壓穩(wěn)定 輔助呼吸肌動用消失或減少 可見較明顯胸廓起伏、呼吸音清晰 SPO2及血?dú)庵笜?biāo)改善 呼氣相完整（波形）,27,療效判定-可能無效的指征,行無創(chuàng)通氣2h患者呼吸困難癥狀無緩解，血?dú)庵笜?biāo)無改善 嚴(yán)重嘔吐及嚴(yán)重上消化道出血 氣道分泌物多/排痰困難 不合作 低血壓 嚴(yán)重心律失常等循環(huán)異常表現(xiàn),28,常見問題及解決方法(一):不耐受,29,常見問題及解決方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑 4.精神緊張 呼吸機(jī)因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。,30,常見問題及解決方法(三):口咽干燥,減少經(jīng)口漏氣 多喝水 使用加溫濕化器,31,常見問題及解決方法(四):罩壓傷,主要在鼻梁部; 用水膠體敷料可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣,32,.,常見問題及解決方法(五):恐懼,詳細(xì)的疾病及呼吸機(jī)相關(guān)健康宣教獲得患者的信任,33,.,常見問題及解決方法(六):胃脹氣,以最低的壓力保證PaO2 50mmHg 少說話 胃腸減壓：在IPAP20cmH2O時(shí)可用胃腸減壓！,34,常見問題及解決方法(七):誤吸,有誤吸可能的患者盡量不用 半臥位 避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣,35,常見問題及解決方法(八):排痰障礙,鼓勵(lì)患者主動排痰 必要時(shí)采用霧化吸入 扣背，指導(dǎo)有效咳嗽,36,.,常見問題及解決方法(九):睡眠性上氣道阻塞,睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛所致 1.側(cè)臥位睡眠 2.應(yīng)用較高的EPAP,37,無創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護(hù),一般生命體征監(jiān)測：神志、血壓、一般狀態(tài)等 呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率、胸腹動度、輔助呼吸肌動用、肺呼吸音等 呼吸機(jī)通氣參數(shù)： 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量、人機(jī)同步性等 血氧飽和度和血?dú)夥治觯簆H、PaO2、氧和指數(shù)等 不良反應(yīng)：胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等 其他：心電監(jiān)護(hù)、胸部X線等,38,開展NIPPV的參考工作程序,1. 合適的監(jiān)護(hù)條件 2. 病人取坐位或臥位（頭高30度以上，注意上氣道的通暢） 3. 選擇合適的連接器（罩或接口器等） 4. 選擇呼吸機(jī) 5. 配帶頭帶（鼓勵(lì)病人扶持罩，避免固定帶的張力過高） 6. 開動和連接呼吸機(jī) 7. 開始用低的壓力（容量），用自主促發(fā)（有后備頻率）的模式；壓力限制型：吸氣壓8-12 cmH2O，呼氣壓4cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。,39,開展NIPPV的參考工作程序,8. 按照患者的耐受性逐漸增加吸氣壓（至10-20 cmH2O）或潮氣量（至10-15 ml/Kg），以達(dá)到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和理想的人機(jī)同步性