慢性肺曲菌病的診斷與治療精品醫(yī)學(xué)PPT課件.pptx

,慢性肺曲霉病的診斷與治療,2015. PIM Version 1,Only for academic promotion , Forbid any edition or cite,宿主免疫狀態(tài)與曲霉菌感染類型的內(nèi)在關(guān)系1,1.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015；70：270-277,曲霉病的發(fā)生頻率,曲霉病的發(fā)生頻率,侵襲曲霉病,亞急性侵襲曲霉病,慢性肺曲霉病,單發(fā)曲霉球,曲霉支氣管炎,變態(tài)反應(yīng)性肺支氣管曲霉病,嚴(yán)重哮喘伴真菌過敏,免疫功能,肺結(jié)構(gòu)破壞,免疫亢進(jìn),慢性肺曲霉病 ：CPA（Chronic Pulmonary Aspergillosis）更多的是一種疾病的惰性方式表現(xiàn)，通常在具有肺部基礎(chǔ)疾病的患者中發(fā)生?；颊卟惶幱诿庖咭种苹虺鲇诓糠忠种茽顟B(tài)下。,Present by David Denning,ECCMID 10th May 2015 in Barcelona,慢性肺曲霉菌病-疾病分類 Chronic Pulmonary Aspergillosis - subsets,單發(fā)曲霉球 Simple/single Aspergilloma 曲霉肉芽腫病 Aspergillus nodule(s) 慢性空腔曲霉菌病/復(fù)雜曲霉球病 Chronic Cavitary Pulmonary Aspergillosis/Complex Aspergilloma (CCPA) 慢性纖維化肺曲霉菌病 Chronic Fibrosing Pulmonary Aspergillosis (CFPA) 亞急性侵襲性/半侵襲性/慢性壞死性肺曲霉菌病 Subacute invasive(SIA)/Semi-Invasive/Chronic Necrotizing Pulmonary Aspergillosis (CNPA) 注：真菌球（曲霉球）可出現(xiàn)在以上除曲霉菌肉芽腫之外的任意一種情況中 fungal balls (aspergilloma) may be seen in any of these conditions, except Aspergillus nodule,Present by David Denning,ECCMID 10th May 2015 in Barcelona,慢性曲霉菌病臨床表現(xiàn)分類 Clinical phenotypes of chronic Aspergillus spp diseases,單發(fā)曲霉球 Single/simple aspergilloma,慢性壞死性/亞急性肺曲霉菌病 Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis (CNPA) or subacute Invasive aspergillosis (SAI),慢性空腔性肺曲霉菌病 Chronic cavitary pulmonary aspergillosis (CCPA),慢性纖維化肺曲霉菌病 Chronic fibrosing pulmonary aspergillosis (CFPA),曲霉菌肉芽腫 Aspergillus nodule(s),2015年CPA的描述,1.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015；70：270-277,慢性空腔性肺曲霉病（CCPA）1,慢性纖維性肺曲霉?。–FPA）1,慢性壞死性肺曲霉?。–NPA）1,在一些程度的免疫抑制下（如：AIDS，激素治療，糖尿病，酒精中毒）可以表現(xiàn)為相對(duì)較快的癥狀進(jìn)展（幾周到幾個(gè)月） 隨著時(shí)間更快的疾病演變,患者緩慢的疾病演變，伴有單個(gè)或多個(gè)肺部空腔，通常是厚壁空腔?？涨粌?nèi)伴或不伴真菌球（曲霉球），患者同時(shí)伴發(fā)胸膜纖維化 出現(xiàn)在無明顯免疫抑制患者中,在一些慢性空腔性肺曲霉病案例中，如患者未治療會(huì)繼發(fā)出現(xiàn)單側(cè)廣泛的肺纖維化。纖維化會(huì)隨時(shí)間推移進(jìn)展累及真?zhèn)€肺部。,曲霉球（Aspergilloma）,曲霉球是肺部空腔內(nèi)真菌菌絲，纖維蛋白，粘膜和細(xì)胞碎片纏繞形成的原型組合物 在2cm的肺部空腔內(nèi)罹患曲霉球的風(fēng)險(xiǎn)是15-20%,如果有一個(gè)獨(dú)立的空腔，患者可以診斷為點(diǎn)一曲霉球。曲霉球可以穩(wěn)定的存在幾個(gè)月，伴或不伴有輕微癥狀,復(fù)雜曲霉球?qū)嶋H上就是慢性空腔性肺曲霉病，需要按后者進(jìn)行患者管理。曲霉球最嚴(yán)重的合并癥是可能危及生命的咳血,曲霉結(jié)節(jié)（Aspergillus Nodule）,曲霉結(jié)節(jié)通常通過CT掃描能夠發(fā)現(xiàn)。在臨床上由于其與惡性腫瘤相似，常作為偽腫瘤的表現(xiàn)。曲霉結(jié)節(jié)的診斷通常通過活檢獲得。如果病灶是惰性的，尚不明確它的治療指證。更為恰當(dāng)?shù)氖墙o予低劑量的CT隨訪,單純曲霉球Simple Aspergilloma,復(fù)雜曲霉球Simple Aspergilloma,慢性肺曲霉病類型和疾病演化,1.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015；70：270-277,慢性肺曲霉病的各種類型不是完全割裂的個(gè)體，一種類型隨著時(shí)間段推移可以逐步演化成另一種。如，CCPA隨著患者持續(xù)的免疫抑制可以逐步變化為亞急性肺曲霉?。⊿AIA）。亞急性曲霉病在抗真菌治療下同樣可以逐步演化成CCPA。1,2.David W Denning et al. CID. 2003;37(Suppl 3):s265-80,Denning 推薦的疾病類型和發(fā)病機(jī)理2,慢性肺曲霉病常見的基礎(chǔ)疾病5,5.N.L.Smith， et al. Eur Respir J. 2011；37：865-872,Smith 等人5分析了126位慢性肺曲霉病患者的基礎(chǔ)狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)許多患者在診斷為慢性肺曲霉病時(shí)表現(xiàn)為多個(gè)基礎(chǔ)狀態(tài)，平均每個(gè)案例都有1.8個(gè)基礎(chǔ)疾病狀態(tài)。,結(jié)核分枝桿菌感染（15.3%）和非結(jié)核分枝桿菌感染（14.9%）為最常見的原發(fā)疾病。,TB-CPA流行病學(xué)人群預(yù)估1,1.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015；70：270-277,慢性肺曲霉病患者中既往有結(jié)核病史的百分比從15.3%（英國曼徹斯特）到93%（韓國）,TB痰檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后1年曲霉球的發(fā)生率為14%，4年后為22%， 根據(jù)早前英國的研究顯示抗結(jié)核治療成功后1年患者曲霉沉淀素的陽性率為25%,2011年Denning 等人 6通過TB的發(fā)病率及TB-CPA發(fā)生率之間的關(guān)系測(cè)算了CPA的年發(fā)病率和5年發(fā)病率,年肺結(jié)核發(fā)生案例,12個(gè)月內(nèi)肺結(jié)核死亡案例,%伴空洞形成 （7-35）,%不伴空洞形成 （65-93）,%發(fā)生CPA（12-22）,%發(fā)生CPA（1-4）,1年肺結(jié)核繼發(fā)CPA總?cè)藬?shù),滾動(dòng)年內(nèi)死于CPA患者,滾動(dòng)年內(nèi)CPA手術(shù)患者,5年肺結(jié)核繼發(fā)CPA的發(fā)病率,6.David.W Denning， et al. Bull World Health Organ 2011;89：864-872,TB-CPA流行病學(xué)人群預(yù)估（2）6,6.David.W Denning， et al. Bull World Health Organ 2011;89：864-872,預(yù)估全球年TB 繼發(fā)CPA患者為37萬人,年結(jié)核病繼發(fā)CPA人數(shù)/人,預(yù)估中國年TB繼發(fā)CPA患者人數(shù)約為6.7萬人,全球5年預(yù)計(jì)肺結(jié)核繼發(fā)慢性肺曲霉病患者約為117萬人，中國發(fā)病率處于中等約為16.2/100 000人,CPA和結(jié)核分枝桿菌感染的相似1,1.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015；70：270-277,隨著時(shí)間患者影像學(xué)的演變是緩慢的可能需要幾年的之間，同時(shí)可能最初會(huì)與其他疾病狀態(tài)相混淆如TB,一個(gè)慢性肺曲霉病患者系列的X 線胸片,2001年1月,2002年2月,2003年4月,2003年7月,非結(jié)核分枝桿感染合并CPA 3,3.Desai SR et al. Eur Radiol. 2015 Mar 20. Epub ahead of print,在臨床實(shí)踐中，曲霉病和非結(jié)核分枝桿菌感染可能同時(shí)存在，同時(shí)合并感染常對(duì)應(yīng)不良預(yù)后。慢性肺曲霉病通常不導(dǎo)致由于肺組織和肺容量丟失導(dǎo)致陰影。,如圖所示的是由于慢性肺曲霉病和非結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致合并感染導(dǎo)致的疾病進(jìn)展。 胸片顯示雙側(cè)上葉肺容量的減少。在左上葉有不清晰的陰影，同時(shí)伴有均勻的胸膜增厚。血清曲霉沉淀素和曲霉特異性IgE升高，但沒有結(jié)核分枝感染的臨床證據(jù)。,如圖所示給予伊曲康唑口服治療4個(gè)月后隨訪胸片顯示左上肺陰影的進(jìn)展右側(cè)顯示氣液平。痰培養(yǎng)岸邊分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌陽性。盡管給予抗結(jié)核治療，患者仍然與15個(gè)月后死亡,慢性肺曲霉病和結(jié)核分枝桿菌感染的鑒別困境3,3.Chris Kosmidis et al. Thorax .2013;70:270-277,慢性肺曲霉病可能被低估為寄望TB治療后的并發(fā)癥，同時(shí)一些患者可能被誤診為結(jié)核病復(fù)發(fā)。這兩種疾病的癥狀非常相似.,Chris Kosmidis, MD, PhD Consultant in Infectious Diseases, National Aspergillosis Centre University Hospital of South Manchester,5. Kim et al. CID.2015;16:1-9,統(tǒng)計(jì)下的肺曲霉病與肺結(jié)核病的影像學(xué)相似的征象,IPA,TB P值,IPA,TB P值,血管侵襲性,氣道侵襲性,大結(jié)節(jié)（直徑= 1 cm ）,單發(fā),多發(fā),團(tuán)塊樣實(shí)變,單發(fā),多發(fā),單發(fā),多發(fā),梗死樣實(shí)變,暈輪征,連串的小葉中央結(jié)節(jié)（1cm）,樹丫征,遠(yuǎn)端支氣管 實(shí)變,磨玻璃影,平緩的支氣管壁增厚,空腔,內(nèi)部低衰減灶,IPA,TB P值,壞死性病灶,反暈征,IPA,TB P值,其他影像表現(xiàn),空氣支氣管造影,肺不張,門/縱隔 淋巴結(jié)腫大,胸腔積液,心包積液,陳舊結(jié)核痂,局部典型病灶,右上肺葉,右中肺葉,右下肺葉,左下肺葉,左上肺葉,雙側(cè)彌漫滲出,難以忽視TB之后的慢性肺曲霉病感染,3.Chris Kosmidis et al. Thorax .2013;70:270-277,世界范圍內(nèi)導(dǎo)致慢性肺曲霉病最常見的預(yù)測(cè)因素是既往有結(jié)核分枝桿菌（TB）感染3,根據(jù)基于流行病學(xué)預(yù)測(cè)以慢性肺曲霉病為結(jié)局的TB患者總計(jì)達(dá)120萬人,通過CT留調(diào)顯示有超過*30%的TB患者仍然會(huì)有陳舊性空腔，多耐藥結(jié)核的比例會(huì)更高,CPA患者既往有TB感染的比率從15.3%-93%,患者成功抗結(jié)核治療痰檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后1年，25%患者曲霉沉淀素檢測(cè)呈陽性,= 120萬CPA患者,ABPA-CPA流行病學(xué)人群預(yù)估,7.David.W Denning， et al. Medical Mycology . 2013;51：361-370,來自中國-伊朗-新西蘭-沙特-南非的數(shù)據(jù)我們估計(jì)成年哮喘患者中ABPA的發(fā)病率約為2.5%（范圍0.72%-3.5%)（區(qū)域性回顧）。ABPA患者肺空腔的發(fā)病率約為10%。,據(jù)此模型預(yù)測(cè)，全球有480萬ABPA患者，同時(shí)其中有40萬患者合并CPA,按中等發(fā)病率估計(jì)，全球有480萬ABPA患者，東-南亞哮喘患者ABPA的發(fā)病率為0.7%-3.5%，其中CPA的發(fā)病率為7%-20%,ABPA-CPA患者人數(shù)/千人,預(yù)估中國5年ABPA-CPA的發(fā)病率約為4.1萬人（ABPA中等發(fā)病率的10%估計(jì)）,預(yù)估各國5年ABPA-CPA的發(fā)病率（ABPA中等發(fā)病率的10%估計(jì)）,+,+,+,結(jié)節(jié)病-CPA8流行病學(xué)人群預(yù)估,6.David.W Denning， et al. Eur Respir J 2013;41：621-626,Denning 等人8在歐洲呼吸病雜志上根據(jù)流行病數(shù)據(jù)預(yù)估全球年新增結(jié)節(jié)并發(fā)病率為34萬人，累計(jì)發(fā)病率約為123萬人。,在3-12%的結(jié)節(jié)病案例中合并CPA，用6%的頻率我們預(yù)估全球目前有7.1萬結(jié)節(jié)病合并慢性肺曲霉病的患者,結(jié)節(jié)并發(fā)病率 人/100000人,2.1人/100000人,441,結(jié)節(jié)病-CPA年新增患者人數(shù) /人,根據(jù)2005年全球人口統(tǒng)計(jì)，按結(jié)節(jié)病合并CPA發(fā)病率6%計(jì)算，每年中國年新增發(fā)病率為 441人,慢性肺曲霉病的臨床特點(diǎn)3,3.Desai SR et al. Eur Radiol. 2015 Mar 20. Epub ahead of print,臨床特點(diǎn),年齡 性別 癥狀 既往病史因素 合并肺疾病 免疫狀態(tài) 血/無菌體液 檢查 炎癥標(biāo)志物 曲霉特異性IgG 總IgE 和 曲霉特異性IgE 影像學(xué)表現(xiàn)（胸片和CT） 實(shí)變 空腔 胸膜增厚 肺容量減少,40-80歲 男性女性 體重減輕，咳嗽增多伴或不伴咳血，呼吸困難并低燒（3個(gè)月） COPD，糖尿病，囊性纖維化，激素治療，結(jié)締組織病，酒精中毒 低BMI并伴腫瘤 分枝桿菌感染（尤其是非結(jié)核分枝桿菌感染） 輕度抑制，r-干擾素基因多態(tài)性 升高 升高 升高 通常為上肺葉 單個(gè)或多個(gè)（薄壁或后壁）空腔 伴或不伴 腔內(nèi)物質(zhì) 進(jìn)行性（非雙側(cè)：可以自愈或治愈） 進(jìn)行性-可能是顯著的,進(jìn)行性或新發(fā)胸膜增厚是慢性肺曲霉病的重要影響提示,Denning 等人2在CID（2003）發(fā)表了對(duì)18位免疫抑制版慢性肺曲霉病的患者的分析，顯著的胸膜增厚出現(xiàn)在6個(gè)伴有曲霉球患者中的3人，這一特點(diǎn)同樣發(fā)生在其他沒有顯著空腔內(nèi)容物的患者中,2.David W Denning et al. CID. 2003;37(Suppl 3):s265-80,3.Desai SR et al. Eur Radiol. 2015 Mar 20. Epub ahead of print,Denning 等人9在CMI（2001）上發(fā)表的研究顯示胸片上胸膜增厚的發(fā)生可以早于明顯的曲霉球發(fā)生,這一信息提示3：在上肺葉實(shí)變活空腔病灶患者中新發(fā)的或進(jìn)行性的胸膜增厚，需要警示影像科醫(yī)師慢性肺曲霉病的診斷，無論空腔內(nèi)是否有內(nèi)容物,如圖所示的是由于慢性肺曲霉病導(dǎo)致的胸膜增厚。 左圖：胸片顯示慢性的氣道梗阻，沒有其他顯著的病變 右圖：5年后患者的胸片顯示在右上葉臨近胸膜的增厚并伴有模糊的實(shí)變（箭頭所示）,慢性壞死性肺曲霉病“胸膜增厚”的早期提示,10.T.Franquet et al. Eur Radiol. 2000;10:722-724,2000年西班牙學(xué)者Franquet等人10提出： 通過空腔內(nèi)曲霉球診斷半侵襲性肺曲霉病非常困難，空腔內(nèi)容物的形成需要幾個(gè)月甚至幾年難以作為診斷的影像表現(xiàn) 腔內(nèi)曲霉的感染常伴隨空腔壁的增厚和相連胸膜的增厚，胸膜增厚可能是先于空腔內(nèi)可見改變的早期影像學(xué)表現(xiàn)。作者相信這個(gè)胸膜增厚與短暫的胸膜-肺實(shí)質(zhì)過敏反應(yīng)相關(guān)，在去除腔內(nèi)內(nèi)容物或控制感染后患者胸膜增厚是可逆的,1989年,1994年,1994年,1998年,先前的胸片影像，雙側(cè)上肺由于小葉中央的肺氣腫是透亮的，之前的結(jié)核沒有殘余病灶或繼發(fā)的空腔,先前的胸片影像，右上肺外帶實(shí)變伴有雙側(cè)的胸膜增厚,左圖：大的纖維化區(qū)域邊界清晰，是由肺葉后段和肺尖胸膜增厚和難以辨別的右上肺滲出導(dǎo)致的。在空腔下部的團(tuán)塊病灶同樣被發(fā)現(xiàn)（箭頭所指） 右圖：一個(gè)增強(qiáng)（軟組織）CT顯示上肺段雙側(cè)肺空洞環(huán)繞著圓形的胸膜增厚同時(shí)表現(xiàn)腔內(nèi)曲霉球,左圖：4年后右上肺曲霉球不可見右側(cè)胸膜增厚也自發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)檎４笮?，左?cè)空腔內(nèi)的曲霉球增大沒有明顯的胸膜改變 右圖：一個(gè)增強(qiáng)（軟組織）CT顯示右上肺空腔胸膜正常，左側(cè)曲霉球空腔伴隨胸膜增厚,慢性肺曲霉病的CT影像學(xué)特點(diǎn)（1）,1.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015；70：270-277,曲霉球（Aspergilloma）1,曲霉球是肺部空腔內(nèi)真菌菌絲，纖維蛋白，粘膜和細(xì)胞碎片纏繞形成的原型組合物 在2cm的肺部空腔內(nèi)罹患曲霉球的風(fēng)險(xiǎn)是15-20%,在既往的研究中 通常在上肺葉-單發(fā)或多發(fā)空腔 是最常見的表現(xiàn)。實(shí)變（通常伴空腔化）和胸膜增厚也是慢性肺曲霉病的重要CT 表現(xiàn)。實(shí)變通常不累及整個(gè)肺葉，通常是段的病變3。,復(fù)雜曲霉球Simple Aspergilloma（慢性空腔性曲霉?。?,A圖顯示：左上肺葉空腔內(nèi)包含真菌碎片，通過斜裂之前相關(guān)的位置判斷患者有輕微的肺容量減少 B圖顯示：另一個(gè)患者冠狀位CT重建顯示左肺多發(fā)空腔伴實(shí)變的慢性肺曲霉病。同時(shí)右上肺也有一個(gè)曲霉球，右下肺的改變貌似是上肺葉遷延病灶,3.Desai SR et al. Eur Radiol. 2015 Mar 20. Epub ahead of print,慢性肺曲霉病的CT影像學(xué)特點(diǎn)（2）,1.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015；70：270-277,慢性空腔性肺曲霉病（CCPA）1,慢性纖維性肺曲霉?。–FPA）1,慢性壞死性肺曲霉?。–NPA）1,如圖所示是一個(gè)慢性壞死性肺曲霉病患者胸部掃描和CT影像學(xué)表現(xiàn)4,影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，實(shí)變伴或不伴獨(dú)立的薄壁空腔 隨著時(shí)間更快的疾病演變,患者緩慢的疾病演變，伴有單個(gè)或多個(gè)肺部空腔，通常是厚壁空腔?？涨粌?nèi)伴或不伴真菌球（曲霉球），患者同時(shí)伴發(fā)胸膜纖維化 出現(xiàn)在無明顯免疫抑制患者中,在一些慢性空腔性肺曲霉病案例中，如患者未治療會(huì)繼發(fā)出現(xiàn)單側(cè)廣泛的肺纖維化。纖維化會(huì)隨時(shí)間推移進(jìn)展累及真?zhèn)€肺部。,4.Takashi Kato， et al. Chest. 2002；121：118-127,曲霉結(jié)節(jié)（Aspergillus Nodule）,曲霉結(jié)節(jié)通常通過CT掃描能夠發(fā)現(xiàn)。在臨床上由于其與惡性腫瘤相似，常作為偽腫瘤的表現(xiàn)。曲霉結(jié)節(jié)的診斷通常通過活檢獲得。如果病灶是惰性的，尚不明確它的治療指證。更為恰當(dāng)?shù)氖墙o予低劑量的CT隨訪,慢性壞死性肺曲霉病病理科表現(xiàn)與影像表現(xiàn)得對(duì)照1,11.Keishi Sugino ， et al. Jpn.J.Infect. 2008；61：450-453,2008年日本學(xué)者Keishi Sugino 在11JID 上發(fā)表了3個(gè)慢性壞死型肺曲霉病的病理表現(xiàn)及對(duì)應(yīng)影像資料。 病理檢查發(fā)現(xiàn)空腔由三層組成：壞死組織，肉芽腫和纖維化組織層,A）纖支鏡檢查返現(xiàn)右上肺有一個(gè)50mm直徑的空腔,B）組織病理檢查發(fā)現(xiàn)空腔有中心放射狀3層組織組成：壞死組織，肉芽腫和纖維化組織層,C）大量的菌絲出現(xiàn)在曲霉球和壞死組織內(nèi)，有一些侵入血管,病人1：67歲老年男性，肺結(jié)核病和HCV相關(guān)的肝硬化后遺癥，咳嗽，咳血，頭暈和呼吸困難于2001年10月入院,胸片顯示右上肺胸膜增厚,CT顯示一個(gè)被實(shí)變圍繞的后壁空洞內(nèi)半含一個(gè)20*18mm大小的真菌球,CCPA和CNPA的影像學(xué)差異12,12.田代隆良. Med Mycol. 2015；56J：J3-J13,2015年日本長崎大學(xué)醫(yī)學(xué)院的田代隆良教授12 在日本真菌雜志上發(fā)表了慢性壞死性肺曲霉的影像學(xué)和病理發(fā)現(xiàn)的研究，其納入了12位CNPA和8位CCPA患者。比較了兩者之間的影像學(xué)表現(xiàn)差異。,診斷CNPA和CCPA患者中的影像學(xué)表現(xiàn)差異,伴曲霉球空腔滲出,不伴曲霉球空腔滲出,伴曲霉球多發(fā)空洞,伴曲霉球單發(fā)空洞,不伴曲霉球多發(fā)空洞,曲霉球伴空腔結(jié)節(jié),結(jié)節(jié),支氣管炎并伴滲出*,支氣管炎并伴肺不張*,管腔內(nèi)曲霉球,間質(zhì)性肺病合并肺曲霉病患者的影像學(xué)表現(xiàn),13.Fumio Kurosaki ， et al.Intern Med. 2014；53：1299-1306,Fumio Kurosaki 等人13 在Intern Med（2014）上發(fā)表了15例間質(zhì)性肺病合并肺曲霉病患者流行病學(xué)，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)分析。其中14例為慢性肺曲霉病，1例為侵襲性肺曲霉病 在3例診斷為CPA的患者中，日口服激素劑量較低 7.5mg /d 強(qiáng)的松；1例IPA患者的被給予的是大劑量糖皮質(zhì)激素,15位間質(zhì)性病合并肺曲霉病患者的間質(zhì)性肺病類型,15位間質(zhì)性病合并肺曲霉病患者的系統(tǒng)型疾病,伴肺氣腫,間質(zhì)性肺病合并肺曲霉病患者的影像學(xué)表現(xiàn)（2）,肺氣腫在9/15的患者中被發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)上肺葉肺氣腫和下肺葉的間質(zhì)纖維化,患者人次/人,CT 表現(xiàn),曲霉感染部位,累及肺段,患者人次/人,13.Fumio Kurosaki ， et al.Intern Med. 2014；53：1299-1306,間質(zhì)性肺病合并肺曲霉病患者的影像學(xué)表現(xiàn)（3）,如圖所示是一位70歲女性特發(fā)性肺纖維化患者伴肺氣腫（CPFE） A）CT顯示右上肺局部實(shí)變，胸膜增厚，多發(fā)空腔伴真菌球 B）2年前患者CT顯示上肺葉肺氣腫，包含肺大泡，旁膈和小葉中央的改變，但沒有發(fā)現(xiàn)局部實(shí)變，胸膜增厚，多發(fā)空腔伴真菌球,如圖所示是一位71歲男性特發(fā)性間質(zhì)性肺纖維化（IPF）患者給予17.5mg強(qiáng)的松和90mg環(huán)磷酰胺每天，療程8個(gè)月 A）右上肺蜂窩組織內(nèi)曲霉球位于空腔內(nèi) B）尸檢顯示肺實(shí)質(zhì)侵襲壞死，和肺血管侵襲,如圖所示是一位72歲女性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺?。≧A-IP） 口服5mg強(qiáng)的松/天 5年 A）右下肺蜂窩組織內(nèi)曲霉球位于空腔內(nèi) B）4年前的CT并沒有發(fā)現(xiàn)曲霉球和空腔,13.Fumio Kurosaki ， et al.Intern Med. 2014；53：1299-1306,慢性肺曲霉菌病-診斷標(biāo)準(zhǔn) Chronic Pulmonary Aspergillosis Diagnostic criteria,需要滿足以下條件：,1.1 CT影像學(xué)表現(xiàn)為肺部真菌球 或 胸腔內(nèi)空腔，或支氣管擴(kuò)張 Characteristic CT appearance of a fungus ball in a pulmonary or pleural cavity, or dilated bronchus,+,1.2 任何與曲霉菌感染相關(guān)的直接或間接的微生物證據(jù) Any direct or indirect microbiological evidence of Aspergillus infection (see below). ,或：,2.1 影像學(xué)特征持續(xù)表現(xiàn)為慢性肺曲霉菌?。ò涨?，胸膜增厚，嚴(yán)重的纖維化或肉芽腫） Radiological features consistent with chronic pulmonary aspergillosis (including cavity(ies), pleural thickening, extensive fibrosis or nodule),+,2.2 患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)至少存在3個(gè)月以上時(shí)間注意半侵襲性/慢性壞死性肺曲霉病的疾病療程相對(duì)CPA較短，可逐漸演化成慢性肺曲霉病 Clinical or radiological evidence of at least 3 months disease (sometimes inferred) Note shorter durations of disease may be seen in SIA/CNPA, which becomes CPA because of its chronicity,+,2.3 獲得與曲霉菌感染相關(guān)的組織病理或微生物證據(jù)或免疫學(xué)證據(jù)（如：肺活檢中組織病理發(fā)現(xiàn)曲霉樣菌絲或經(jīng)皮肺穿刺培養(yǎng)陽性；肺泡灌洗液抗原強(qiáng)陽性；IgG抗體陽性/曲霉沉淀素陽性）呼吸道分泌物培養(yǎng)或PCR方法檢測(cè)曲霉樣性 Histological or microbiological or immunologic evidence of Aspergillus infection (e.g.histological evidence of Aspergillus-like hyphae in lung biopsy or Aspergillus culture from a percutaneous cavity aspiration; strongly positive BAL antigen; positive IgG antibody/precipitins). Respiratory tract culture or PCR positive for Aspergillus is supportive.,排除：,對(duì)于特定地區(qū)或游歷該地區(qū)患者需要排除組織胞漿菌，球孢子菌和副球孢子菌感染；以及排除肺放線菌病。排除活動(dòng)性細(xì)菌感染，包括分枝桿菌感染伴或不伴惡性腫瘤。分枝桿菌感染可能與真菌感染相似 Exclusion of histoplasmosis, coccidioidomycosis and paracoccidiodomycosis in endemic areas or those with pertinent travel history; actinomycosis. Active bacterial infection, including mycobacterial infection and/or malignancy may occur concurrently. Mycobacterial infections or malignancy may mimic CPA.,Present by David Denning,ECCMID 10th May 2015 in Barcelona,2014 ESCMID曲霉菌病治療指南-慢性肺曲霉病,2014 ESCMID Aspergillus Guideline-Chronic Pulmonary Aspergillosis,參與組織 ：ESCMID,ERS,Present by David W.Denning United Kingdom,ECCMID 10th May 2015 in Barcelona,David Denning (ESCMID) George Dimopoulos (ERS) Christophe Lange (ERS) Jacques Cadranel (ERS) Francoise Ader (ESCMID) Arunaloke Chakrabarti (ESCMID) Andrew Ullmann (ESCMID) Stijn Blot (ERS) Catherine Beigelman-Aubry (ESCMID),Present by David Denning,ECCMID 10th May 2015 in Barcelona,患者人群 Population,目的 Intention,干預(yù)手段 Intervention,SoR,QoE,文獻(xiàn) Reference,備注 Comment,慢性肺曲霉病進(jìn)展期患者,CPA patients with progressive disease,控制感染性疾病進(jìn)展,Control of infection,伊曲康唑起始200mg BID，通過血藥濃度檢測(cè)調(diào)整劑量,Itraconazole Start 200mg BID, adjust with TDM,A,II,無治療藥物對(duì)照研究數(shù)據(jù),慢性肺曲霉菌病-三唑類藥物治療 Oral triazole therapy for CPA Population,伏立康唑起始150-250mg BID，通過血藥濃度檢測(cè)調(diào)整劑量,Voriconazole Start 150-250mg BID, adjust with TDM,A,II,泊沙康唑起始400mg BID,Posaconazole Start 400mg BID,B,II,伏立康唑更適合用于半侵襲性曲霉菌?。⊿IA）/慢性壞死性肺曲霉菌?。–NPA）以及伴有真菌球的患者以減少耐藥的風(fēng)險(xiǎn),Agarwal, 2013; De Buele, 1998, Dupont, 1990; Campbell, 1991; Tsubura, 1997; Denning, 2003; Nam, 2009; Al-shair, 2013,Saito, 2009; Cadranel, 2012, Jain, 2006; Sambatakou, 2006; Camuset, 2007; Philippe, 2009; Al-shair, 2013,Felton, 2010;,應(yīng)用伏立康唑，伊曲康唑時(shí)或權(quán)衡利弊使用泊沙康唑時(shí)需要血藥濃度檢測(cè) 目標(biāo)濃度來自于侵襲性曲霉菌病，PK/PD和預(yù)防研究數(shù)據(jù),Present by David Denning,ECCMID 10th May 2015 in Barcelona,患者人群 Population,目的 Intention,干預(yù)手段 Intervention,SoR,QoE,文獻(xiàn) Reference,備注 Comment,慢性肺曲霉病進(jìn)展期患者（初始治療失敗，三唑類藥物不耐受，或三唑類藥物耐藥）,CPA patients with progressive disease, who fail, are intolerant of triazoles or have triazole resistance,控制感染性疾病進(jìn)展,Control of infection,米卡芬凈 150mg/d,Itraconazole Start 200mg BID, adjust with TDM,B,II,慢性肺曲霉菌病-針劑替代治療 Alternative intravenous therapy for CPA,兩性霉素B 0.7-1.0 mg/kg/d,Amphotericin B deoxycholate 0.7-1.0mg/kg/d,C,III,卡泊芬凈50-70 mg/d,Caspofungin 50-70mg/d,C,IIa,Kohno, 2011; Kohno, EJCMID 2013; Saito, 2009; Kohno, 2011; Kohno , 2004; Izumikawa, 2007; Yasuda, 2009; Nam, 2009,Denning, 2003,Kier, 2014; Kohno ECCMID 2013,兩性霉素B脂質(zhì)體 3mg/kg/d,Liposomal AmB 3mg/kg/d,B,IIa,Newton, 2014,Present by David Denning,ECCMID 10th May 2015 in Barcelona,患者人群 Population,目的 Intention,干預(yù)手段 Intervention,SoR,QoE,文獻(xiàn) Reference,備注 Comment,伴有曲霉球的慢性肺曲霉病患者，不愿意或不能給予口服治療，唑類藥物多耐藥以及不能手術(shù)治療患者,CPA with aspergilloma, unwilling or unable to take oral therapy, multiazole resistance and inoperable,控制感染性疾病進(jìn)展,Control of infection,兩性霉素B腔內(nèi)注射,Instillation of amphotericin B Deoxycholate into cavity,C,II,慢性肺曲霉菌病-局部空腔治療 Local cavity therapy for CPA,Giron, 1998; Kravitz, 2013,實(shí)驗(yàn)性治療,Present by David Denning,ECCMID 10th May 2015 in Barcelona,患者人群 Population,目的 Intention,干預(yù)手段 Intervention,SoR,QoE,文獻(xiàn) Reference,備注 Comment,慢性肺曲霉病抗真菌治療,CPA patients on Antifungal therapy,控制感染性疾病進(jìn)展，組織肺纖維化，預(yù)防出血，改善甚或質(zhì)量,Control of infection, arrest of pulmonary Fibrosis, prevention of Haemoptysis, improved quality of life.,6個(gè)月抗真菌治療,6 mo antifungal therapy,B,II,治療慢性肺曲霉菌病的最佳療程尚未知曉；在部分患者中長期哦抑制治療可能是恰當(dāng)?shù)?慢性肺曲霉菌病-抗真菌治療療程 Duration of antifungal therapy for CPA,Agarwal, 2013: Yoshida, 2012; Nam, 2010: Felton, 2010; Camuset, 2007: Jain, 2006: Cadranel, 2012,亞急性肺曲霉菌病/慢性壞死性肺曲霉菌病,Subacute IA/CNPA,治愈,Cure,長療程抗真菌治療，療程取決于患者狀態(tài)和藥物耐受性,Long term antifungal Therapy, depending on status and drug tolerance,C,II,6個(gè)月,6 mo,B,II,Felton, 2010; Camuset, 2007; Jain, 2006; Cadranel, 2012,Camuset, 2007 Cadranel, 2012,Optimal duration of therapy in CPA is unknown, Indefinite suppressive therapy may be Appropriate in selected patients,Present by David Denning,ECCMID 10th May 2015 in Barcelona,患者人群 Population,目的 Intention,干預(yù)手段 Intervention,SoR,QoE,文獻(xiàn) Reference,備注 Comment,單個(gè)/簡單曲霉球病,Simple/single aspergilloma,治愈病預(yù)防威脅生命的出血,Cure and prevention of lifethreatening haemoptysis,肺葉摘除或其他局部切除,Lobectomy or any other segmental resection,A,II,患者需要嚴(yán)格的手風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：手術(shù)評(píng)估=風(fēng)險(xiǎn)/獲益,慢性肺曲霉菌病-手術(shù)指證 Indications for surgery in CPA,Daly, 1986; Regnard, 2000; Kim, 2005; Pratap, 2007; Brik, 2008; Muniappan, 2014; Farid, 2013; Chen, 2012; Nacera, 2012; Lejay, 2011; IDSA 2008,圖像引導(dǎo)下胸腔鏡手術(shù)（VATS）,Video-assisted thoracic surgery (VATS),B,II,Chen, 2014; Muniappan, 2014.,抗真菌治療下慢性空腔性肺曲霉菌病復(fù)發(fā)（包括多重三唑類耐藥），伴有/不伴威脅生命的出血,CCPA refractory to medical management (including multi-azole resistance) with antifungal treatment and/or life-threatening haemoptysis.,改善疾病的控制，可能治愈,Improved control of disease, possibly cure,謹(jǐn)慎的評(píng)估下，肺葉拆除或肺切除,Careful risk assessment, followed by lobectomy or pneumonectomy,胸腔造瘺下的胸廓成形術(shù)，以及皮瓣移植術(shù),Thoracoplasty with Simultaneous cavernostomy and muscle transposition flap,A,II,C/D,III,Kim, 2005; Farid, 2013 (others),Grima, 2008 Igai , 2012,患者需要在具有曲霉病手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行,可以考慮轉(zhuǎn)化為胸廓切開術(shù),前期的栓塞可視為延期手術(shù)的指證,需要具有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)團(tuán)隊(duì),Present by David Denning,ECCMID 10th May 2015 in Barcelona,患者人群 Population,目的 Intention,干預(yù)手段 Intervention,SoR,QoE,文獻(xiàn) Reference,備注 Comment,未給予抗真菌治療的曲霉結(jié)節(jié),Aspergillus nodule not treated with antifungal therapy,如果存在多病灶需及早確定疾病進(jìn)展以及肺癌,To identify progression Early and/or Carcinoma of lung if Multiple lesions,如單個(gè)結(jié)節(jié)切除無需隨訪,曲霉結(jié)節(jié)和術(shù)后隨訪 Foll