PICC常見并發(fā)癥預防與處理.ppt

PICC并發(fā)癥的預防與處理,教學內容,PICC并發(fā)癥有哪些？ PICC常見并發(fā)癥發(fā)生的原因、臨床表現 PICC常見并發(fā)癥的預防和處理,與穿刺有關的并發(fā)癥,送管困難 導管異位 出血/血腫 誤穿動脈、損傷神經 心律失常,穿刺期間并發(fā)癥送管困難,臨床表現 阻力 無法送管 導管扭曲 導管蛇樣外型 導絲不易撤回、打折或彎曲 病人疼痛、不適、抽不到回血,導管穿刺過程中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達 10.7% - 55%,原因 靜脈瓣阻擋 血管痙攣 靜脈分支，解剖異常 腫瘤壓迫胸腔血管內留置器材 有靜脈置管、手術、損傷史 穿刺鞘脫出靜脈,穿刺期間并發(fā)癥送管困難,預防 盡量選擇粗直及靜脈瓣少的靜脈進行穿刺 保持與患者良好地交流，防止血管痙攣 做好評估 固定,穿刺期間并發(fā)癥送管困難,處理 不要暴力送管 暫停送管，等待片刻 調整病人體位 邊推邊沖管 熱敷 撤出插管鞘 心理疏導,穿刺期間并發(fā)癥送管困難,導管異位發(fā)生率3.7%40% 異位的位置： 頸內靜脈 腋靜脈 胸外側靜脈 對側鎖骨下靜脈 左頭臂靜脈迂回反折于左鎖骨下靜脈 奇靜脈,穿刺期間并發(fā)癥導管異位,異位腋靜脈,穿刺期間并發(fā)癥導管異位,穿刺期間并發(fā)癥導管異位,其他異位,異位頸內靜脈,穿刺期間并發(fā)癥導管異位,穿刺期間并發(fā)癥導管異位,其他異位,臨床表現 阻力 病人不適 無法抽到回血 導管滴液（血） 觀察導管是否彎曲打折,穿刺期間并發(fā)癥導管異位,導管異位原因 解剖異常 既往手術史或外傷史 體位不當 頭靜脈穿刺置管,導管移位原因 過度活動 胸腔壓力的改變 不正確的導管固定 更換敷料的方法,穿刺期間并發(fā)癥導管異位,移位發(fā)生率 3% - 12%,病人體位正確 阻斷頸內靜脈法 抽回血 正確選擇穿刺血管 準確測量；準確修剪,導管異位,穿刺并發(fā)癥導管異位,預防,處理,擺好體位再行送管 在X-ray下將導管置入準確位置 快速沖管 必要時拔管或重新穿刺置管,穿刺期間并發(fā)癥導管異位,臨床表現 穿刺點滲血 劇痛 腫 麻木 刺痛 皮膚冷，有斑紋,穿刺并發(fā)癥出血和血腫,穿刺并發(fā)癥出血和血腫,原因,穿刺針型號過大 出凝血功能異常 抗凝治療 創(chuàng)傷性穿刺 穿刺部位活動過度 血管狀況,預防,用藥史 實驗室結果 避免“釣魚”探針,處理 加壓敷料固定 避免穿刺肢體用力過度活動 局部應用止血藥物，如明膠海綿 停服抗凝劑,穿刺并發(fā)癥出血和血腫,原因 穿刺過深 同一部位反復穿刺 臨床表現 穿刺時有鮮紅色血液流出 穿刺時病人突發(fā)手指末端麻木觸電感,穿刺并發(fā)癥誤穿動脈、損傷神經,穿刺并發(fā)癥誤穿動脈、損傷神經,預防 識別動脈 正確的穿刺技術 準確的靜脈定位 超聲引導 處理 立即拔除 局部按壓、加壓止血 傾聽病人的主訴 必要時通知醫(yī)生,原因 導管置入過深 心臟基礎 病人心理緊張 臨床表現 病人主訴心慌、氣短等,穿刺并發(fā)癥心律失常,預防和處理 置管前健康指導 病人心理、心臟狀況評估 預防性處理 正確測量預置入導管長度 術后X-ray定位,穿刺并發(fā)癥心律失常,靜脈炎 導管堵塞 導管斷裂或破損 血栓形成 導管相關血流感染,留置期間的并發(fā)癥,留置期間的并發(fā)癥靜脈炎,據統(tǒng)計：美國75%的靜脈炎的發(fā)生與護士穿刺技巧有關。因此選擇合適的血管、提高穿刺成功率、確保導管尖端位于上腔靜脈內是預防靜脈炎的關鍵。,0級：沒有癥狀 級：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛 級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫 級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈 級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀物長度大于1英寸，有膿液流出,美國靜脈輸液護理學會靜脈治療護理實踐標準2006版,留置期間并發(fā)癥靜脈炎,靜脈炎,細菌性靜脈炎,血栓性靜脈炎,機械性靜脈炎,留置期間并發(fā)癥靜脈炎,化學性靜脈炎,臨床表現 發(fā)生在置管后48-72h 沿靜脈走形發(fā)紅、疼痛、腫脹、硬結、有紅線樣改變，觸之有條索狀改變 好發(fā)部位 穿刺點上方8-10cm,機械性靜脈炎,預防,熟練的穿刺技術,置管前對血管評估,沖洗導管，禁止暴力送管,置管初期減少劇烈活動,徹底沖洗無菌手套,留置期間并發(fā)癥機械性靜脈炎,選擇質地柔軟、刺激性小、管腔細、長度短的導管,處理 抬高患肢 濕熱敷、水膠體敷料 避免肘關節(jié)劇烈活動 嚴重者拔除導管,留置期間并發(fā)癥機械性靜脈炎,臨床表現 穿刺點紅腫、疼痛、有濃性分泌物，無全身癥狀 原因 未執(zhí)行嚴格無菌技術 敷料應用不良 穿刺時污染導管 免疫功能低下 其他感染性疾病 患者依從性差,留置期間并發(fā)癥細菌性靜脈炎,維護不到位,過敏體質的患者,預防,嚴格無菌操作 選擇合適的敷料 規(guī)范的導管維護 及時治療相關疾病,處理,通知主管醫(yī)生 培養(yǎng) 抗菌素 拔除導管或更換,留置期間并發(fā)癥細菌性靜脈炎,臨床表現 置管肢體腫脹 輸液速度慢 頭頸部不適 患肢麻或刺痛感 不能抽血或沖管 心動過速,留置期間并發(fā)癥血栓性靜脈炎,預防,原因,血液流速減慢、血液高凝狀態(tài) 導管材質過硬、管徑過粗 病人自體免疫反應 留置時間長 病人脫水,文獻報道發(fā)生率為2.47%38%,留置期間并發(fā)癥血栓性靜脈炎,預防 正確指導帶管手臂活動 確保導管頭端在上腔靜脈 處理 不要急于拔管，以免產生活動栓子 臥床休息，抬高患肢 遵醫(yī)囑應用抗凝藥或溶栓劑,留置期間并發(fā)癥血栓性靜脈炎,留置期間并發(fā)癥導管堵塞,2,非血凝性堵塞,1,血凝性堵塞,血凝性堵塞 血液反流導管內； 血液粘度高； 胸腔壓力大； 回抽堵塞;,留置期間并發(fā)癥導管堵塞,纖維蛋白鞘形成鞘包裹導管頭,非血凝性堵塞 維護不當 藥物沉淀 脂類堵塞 導管異位,留置期間并發(fā)癥導管堵塞,血凝性堵塞,留置期間并發(fā)癥導管堵塞,血凝性堵塞預防 正確沖、封管技術 正壓接頭的使用 減少致胸腔內的壓力的活動 健康宣教 觀察外漏導管,關鍵控制 血液回流,非血凝性堵塞預防 先輸乳劑，后輸非乳劑，因脂肪極易導致導管堵塞，輸完后，用生理鹽水沖管，然后再封管 輸注刺激性、粘附性強的藥物、血制品前后立即用生理鹽水沖封管，掌握藥物的配伍禁忌 輸注酸堿藥物之間用生理鹽水沖管，PH值的不同是導致配伍微粒產生的主要原因,留置期間并發(fā)癥導管堵塞,減少微粒、SASH步驟沖管,處理 通知醫(yī)生 藥物處理 肝素鈉 尿激酶 碳酸氫鈉 處理方式：三通式 拔管,留置期間并發(fā)癥導管堵塞,留置期間并發(fā)癥導管堵塞,概念 帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源 實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌,留置期間并發(fā)癥導管相關血流感染,診斷標準,中心靜脈導管CRBSI病原學診斷（保留導管情況） 導管 外周靜脈 條件 結果判斷 + + CRBSI可能 + + 導管較外周報陽性快120分鐘 CRBSI 導管細菌濃度較外周高5倍 + 不能確定 非CRBSI 保留導管情況：采取至少2套血培養(yǎng) 其中一套來自外周靜脈，并做好標記 另外的一套則從導管中心無菌采取 兩個來源的采血時間必須接近（不大于5分鐘），并做好標記,留置期間并發(fā)癥(CRBSI),一組數據: 美國每年：7百萬個CVC 4百萬個PICC 5百萬個動脈導管 1億8千萬個外周導管使用 粗死亡率：10%35% 歸因死亡率：1%25% 住院日延長：520天 每病例花費：8千5萬美金,是一種常見的醫(yī)院感染 是一種嚴重危害患者醫(yī)院感染 是一種引起醫(yī)療費用增加的醫(yī)院感染 是一種完全可以預防的醫(yī)院感染,留置期間并發(fā)癥(CRBSI),目標：零風險 零感染 零寬容,留置期間并發(fā)癥(CRBSI),臨床表現 體溫升高 寒戰(zhàn)、盜汗 胃部不適、疲乏 白細胞增多 血培養(yǎng)陽性 導管培養(yǎng)陽性 沖洗導管后立即發(fā)生發(fā)熱和寒戰(zhàn),留置期間并發(fā)癥導管相關性血流感染,留置期間并發(fā)癥(CRBSI),原因 穿刺點、導管接頭污染、輸注藥物污染 維護不規(guī)范 對導管過度操作 患者病情（腫瘤、免疫力低下等） TPN和脂質體的輸注,置管部位皮膚的菌群密度是誘發(fā)CRBSI最重要的風險因素,金黃色葡萄球菌在溫度較高、出汗較多和皮膚出現浸漬時有利于細菌在局部繁殖；鼻部帶菌率高達40%；其他部位皮膚的帶菌率8%22%。,55,所有的感染源都應防護,輸注藥物,接頭,敷貼,皮膚,導管,血源性,重癥患者：2-4個導管,導管相關感染的病理生理學,留置期間并發(fā)癥(CRBSI),處理 血培養(yǎng) 遵醫(yī)囑使用抗生素 導管處理 拔除導管并培養(yǎng),留置期間并發(fā)癥(CRBSI)預防,監(jiān)測與質量管理,專業(yè)隊伍與培訓,專業(yè)化 固定的醫(yī)護隊伍,置管技術 維護技術 無菌技術 各種記錄 定期考核 置管后隨訪,概念 PICC導管相關性血栓是指導管外壁或血管內壁血凝塊的形成。PICC作為血管內異物，會直接引起血管內膜損害，從而引起血栓 AVA推薦最佳的PICC管尖位置是上腔靜脈的下三分之一處 此處上腔靜脈管徑粗、血流快 血栓和感染并發(fā)癥低,留置期間并發(fā)癥血栓形成,血栓發(fā)生時間和發(fā)生率,Walshe等研究在PICC靜脈拔管導致血栓研究中發(fā)現： 置管后第一周血栓發(fā)生率70%；第二周發(fā)生率30% 有研究報道PICC相關血栓發(fā)生率平均時間為15天 國外研究發(fā)現：初次置管靜脈血栓發(fā)生率為23.3% 再次置管靜脈血栓的發(fā)生率為38% 70%的患者伴有導管移位,導管相關性血栓形成的發(fā)生率3%70%,留置期間并發(fā)癥血栓形成,臨床表現 置管部位腫脹/滲液 不能抽血或沖管 滴數變慢 皮膚顏色和溫度改變 頸肩部不適 麻木刺痛,留置期間并發(fā)癥血栓形成,原因 導管材質 靜脈的選擇 血管內膜受損 病人自身疾?。[瘤、高凝） 導管尖端位置不適或移位 高齡 沖封管技術不當,留置期間并發(fā)癥血栓形成,處理 通知醫(yī)生 超聲或血管造影超聲檢查 抬高患肢、制動 溶栓治療 抗凝治療 拔管 拔管時備好急救設備,預防 選擇合適的導管和血管 穿刺時減少內膜損傷 確保導管尖端位置 正常的肢體活動 正確的導管維護 低劑量的抗凝治療,留置期間并發(fā)癥血栓形成,置管后的健康宣教！,留置期間并發(fā)癥導管破損、導管斷裂,臨床表現 導管