淋巴瘤201557詳解.ppt

淋巴瘤,血液內(nèi)科 付利,講授目的和要求,1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴結(jié)病理學(xué)特征，組織學(xué)分型，臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)，臨床分期 2.熟悉淋巴瘤的治療原則,淋巴瘤(lymphoma)： 起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過(guò)程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫淋巴細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。,淋巴瘤有逐年增多的趨勢(shì)，全世界有患者450萬(wàn)以上。 我國(guó)淋巴瘤的發(fā)病率男性明顯多于女性，兩性發(fā)病率均明顯低于歐美及日本。 發(fā)生于各個(gè)年齡階段，20-40歲多見。 城市發(fā)病率高于農(nóng)村。,概論,病因及發(fā)病機(jī)制,1964年Epstein等首先從非洲兒童Burkitt淋巴瘤組織傳代培養(yǎng)的細(xì)胞中分離出EB病毒。 80%患者血清中EB病毒抗體滴度明顯增高。,病因不明。病毒學(xué)說(shuō)有一定證據(jù)。,逆轉(zhuǎn)錄病毒與淋巴瘤發(fā)病密切相關(guān)。成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤有明顯的家族集中趨勢(shì)，且呈地區(qū)性流行，HTLV- 成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤。 幽門螺桿菌抗原胃黏膜淋巴瘤。 免疫功能低下淋巴瘤；干燥綜合征淋巴瘤。,病理和分型,霍奇金淋巴瘤,R-S細(xì)胞的特征 體積大小不一，以大為主，在20-60um形態(tài)極不規(guī)則，胞漿嗜雙色性胞界不規(guī)則、胞質(zhì)豐富，可是雙核多核或多葉核，核膜厚、核仁大而明顯，呈深紅色，可達(dá)核的1/3，核呈雙核性稱為“鏡形核”,病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞是HL的特點(diǎn)。,霍奇金病組織學(xué)分型(1965年Rye會(huì)議),非霍奇金淋巴瘤的國(guó)際工作分類(IWF)(1982年),WHO（2001）分型方案中常見的淋巴瘤亞型,(1)邊緣區(qū)淋巴瘤 (2)濾泡性淋巴瘤 (3)套細(xì)胞淋巴瘤 (4)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 (5)Burkitt淋巴瘤 (6)血管原始免疫細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤 (7)間變性大細(xì)胞型淋巴瘤 (8)周圍性T細(xì)胞淋巴瘤 (9)蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合癥,組織學(xué)分類,國(guó)際淋巴瘤分類研究組：對(duì)1403例分類研究 DLBCL 31% 濾泡性 22% 小淋巴細(xì)胞（CLL型） 6% 套細(xì)胞型 6% 周圍T細(xì)胞 6% 邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型 5% 余下各亞型均 2%,NHL生存率分組,Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150,邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤,濾泡淋巴瘤,大細(xì)胞間變性淋巴瘤,總生存率約75%,淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤,B-CLL/SLL,結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤,總生存率約55%,彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤,Burkitt樣淋巴瘤,總生存率約45%,套細(xì)胞淋巴瘤,T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤,外周T細(xì)胞淋巴瘤,總生存率30%,臨床表現(xiàn),無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大或局部腫塊是淋巴瘤臨床表現(xiàn)的共同之處,兩個(gè)特點(diǎn),1）全身性 2）多樣性,霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn),HD 多見于青年，兒童少見。常見癥狀是無(wú)痛性的頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大(60%-80%)。 淋巴結(jié)腫大壓迫鄰近器官侵犯各器官的癥狀。,因酒后引起淋巴結(jié)疼痛時(shí)HL所特有。 3040%的HL患者以不明原因發(fā)熱為起病癥狀。周期性發(fā)熱。局部及全身皮膚瘙癢，盜汗疲乏及消瘦較多見。,霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn),非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn),NHL 可見于各年齡組，但隨年齡增長(zhǎng)而增加，男多于女；一般發(fā)展較迅速。 首發(fā)癥狀是無(wú)痛性的頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大者較HD為少。有遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯傾向。,以高熱或各器官、系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)。,非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),咽淋巴環(huán)病變 胸部以肺門及縱膈受累常見 胃腸道以回腸為多，其次為胃 腹膜后淋巴結(jié)腫大 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變累及腦膜和脊髓 骨骼損害以胸椎和腰椎最常見 皮膚受累,結(jié)外病變 肝脾腫大，胃腸道病變，胸腔內(nèi)病變， 皮膚損害,圖:箭頭所示為皮膚T 淋巴細(xì)胞性淋巴瘤,表 現(xiàn)為皮脂膜炎樣皮損,實(shí)驗(yàn)室檢查 特殊檢查,血液和骨髓檢查,HD：血液 輕或中度貧血，偶有抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。骨髓 可見R-S細(xì)胞。 NHL：血液和骨髓 白細(xì)胞正常，淋巴細(xì)胞增多，骨髓呈白血病樣改變。,化驗(yàn)檢查,疾病活動(dòng)期有血沉增速，乳酸脫氫酶升高提示預(yù)后不良。 當(dāng)血清堿性磷酸酶活力或血鈣增加，提示骨骼累及。 B細(xì)胞NHL可并發(fā)溶血性貧血。少數(shù)可出現(xiàn)單克隆IgG或IgM。中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及時(shí)腦脊液中蛋白升高。,影像學(xué)檢查檢查,淺表淋巴結(jié)的檢查 縱隔與肺的檢查 腹腔、盆腔淋巴結(jié)的檢查 肝、脾的檢查 PETCT,病理學(xué)檢查是診斷淋巴瘤的基本方法,選取較大的淋巴結(jié)，完整地取出，避免擠壓，切開后在玻片上作淋巴結(jié)印片，然后固定淋巴結(jié)。 印片作細(xì)胞病理形態(tài)學(xué)檢查，固定的淋巴結(jié)經(jīng)切片和HE(蘇木素-伊紅)染色后作組織病理學(xué)檢查。,細(xì)胞遺傳學(xué)與分子生物學(xué)檢查,染色體易位檢查有助于NHL的分型診斷，有幾種淋巴瘤有特異的標(biāo)記。 確診淋巴瘤有疑難者，可應(yīng)用PCR技術(shù)檢測(cè)T細(xì)胞受體(TCR)的基因重排和B細(xì)胞H鏈的基因重排。還可以應(yīng)用PCR技術(shù)檢測(cè)bcl-2基因等，為分型提供幫助。,細(xì)胞遺傳學(xué)檢查,剖腹探查,一般不易接受。 但當(dāng)必須為診斷及臨床分期提供可靠依據(jù)時(shí)：如發(fā)熱待查病例、臨床高度懷疑淋巴瘤、B超發(fā)現(xiàn)有腹腔淋巴結(jié)腫大但無(wú)淺表淋巴結(jié)或病灶可供活檢的情況下，或準(zhǔn)備單用擴(kuò)大照射治療HD前，為肯定診斷及分期診斷，有時(shí)需要剖腹探查，同時(shí)切除脾并作活檢。,診斷和鑒別診斷,對(duì)進(jìn)行性、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大要考慮本病的可能，應(yīng)作淋巴結(jié)穿刺物涂片、淋巴結(jié)印片及病理切片檢查。 當(dāng)有皮膚損害可作皮膚活檢及印片。 如有血細(xì)胞減少、血清堿性磷酸酶增高或有骨骼病變時(shí)，可作骨髓活檢和涂片以尋找R-S細(xì)胞或淋巴瘤細(xì)胞。,霍奇金淋巴瘤單核R-S 細(xì)胞,霍奇金淋巴瘤多核R-S細(xì)胞,臨床分期和分組,根據(jù)全身癥狀的有無(wú)分組,無(wú)癥狀者為A,有癥狀者為B。 全身癥狀包括三個(gè)方面 1 發(fā)熱38度以上，持續(xù)3天以上，無(wú)感染原 因。 2 6個(gè)月內(nèi)體重減輕10以上。 3 盜汗,結(jié)核性淋巴結(jié)炎多局限于頸兩側(cè)，可彼此融合，與周圍組織粘連，晚期由于軟化、潰破而形成竇道。 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的淋巴瘤，需和結(jié)核病、敗血癥、結(jié)締組織病等鑒別。 結(jié)外淋巴瘤需和相應(yīng)器官的其他惡性腫瘤相鑒別。,淋巴瘤需與其他淋巴結(jié)腫大疾病相區(qū)別：,淺表腫大淋巴結(jié)分布的確定除了體檢對(duì)腫大淋巴結(jié)腫大程度、分布情況、質(zhì)地、活動(dòng)度及壓痛作出描寫外，B超、放射性核素淋巴顯像等可以補(bǔ)充體檢遺漏。 在病理確認(rèn)淋巴瘤的患者，其它腫大淋巴結(jié)可作穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以提高臨床判斷的準(zhǔn)確性。,為做好臨床分期和分組的診斷，宜詳細(xì)記錄病史，確定有無(wú)全身癥狀存在； 全面體檢時(shí)應(yīng)注意淺表淋巴結(jié)及肝、脾大情況，對(duì)腹部腫塊、睪丸腫大不應(yīng)疏漏。 可結(jié)合放射性核素掃描、B超、CT、MRI等輔助檢查確定淋巴瘤分布范圍。,治 療,概述,以化療為主的放、放療結(jié)合的綜合治療,生物治療,骨髓或造血干細(xì)胞移植,手術(shù)治療,霍奇金病治療方法的選擇,注意事項(xiàng)：斗蓬野時(shí)應(yīng)對(duì)喉,肱骨頭,肺和脊髓進(jìn)行保護(hù)。兒童患者處于發(fā)育期,為防止放療引起的發(fā)育障礙，放療劑量應(yīng)適當(dāng)減低，照射野不宜太大。且要特別注意保護(hù)肺腎等重要器官,霍奇金病的主要聯(lián)合治療方案,非霍杰金淋巴瘤化學(xué)治療,惰性淋巴瘤主張觀察和等待的姑息治療原則。 COP方案或CHOP方案 不能控制者用CF 方案。 侵襲性淋巴瘤不論分期均應(yīng)以化療為主。 CHOP方案為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。,對(duì)復(fù)發(fā)淋巴瘤的完全緩解率為30%,生物治療,單克隆抗體 凡CD20陽(yáng)性的B淋巴細(xì)胞瘤，均可用CD20單抗治療 干擾素 對(duì)蕈樣肉芽腫和濾泡性小裂細(xì)胞型有部分緩解作用。 抗幽門螺桿菌的藥物,骨髓或造血干細(xì)胞移植,55歲以下 重要臟器功能正常 緩解期短、難治易復(fù)發(fā)的侵襲性淋巴瘤 4個(gè)CHOP方案能使淋巴結(jié)縮小超過(guò)3/4者,手術(shù)治療,合并脾功能亢進(jìn)者且有切脾指征,霍奇金淋巴瘤預(yù)后,H