肺動(dòng)脈高壓的新指南、新分類(lèi)及.ppt

肺動(dòng)脈高壓的新指南、新分類(lèi)及治療進(jìn)展,湖 南 省 老 年 醫(yī) 院 呼 吸 內(nèi) 科 湖南省老年醫(yī)學(xué)研究所呼吸疾病研究室 戴愛(ài)國(guó),肺動(dòng)脈高壓定義,多種病因引起肺血管床受累而肺循環(huán)阻力進(jìn)行性增加，最終導(dǎo)致右心衰竭的一類(lèi)病理生理綜合征。,肺動(dòng)脈高壓,阻力進(jìn)行性升高右心衰竭； 右心衰竭：致殘、致死的共同途徑； 病因復(fù)雜、診治棘手，發(fā)展緩慢； 越來(lái)越重要的衛(wèi)生保健問(wèn)題。,肺動(dòng)脈高壓,2003年WHO最新診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn); 2004 ACCP, ESC標(biāo)準(zhǔn)診斷和治療流程; 存在問(wèn)題 診斷術(shù)語(yǔ)混亂，概念不清晰。 缺乏規(guī)范的診斷流程及標(biāo)準(zhǔn)。 缺乏統(tǒng)一的治療方案，導(dǎo)致濫用鈣通道阻滯劑及某些血管擴(kuò)張劑。,肺高血壓：“pulmonay hypertension” 整個(gè)肺循環(huán)，任何系統(tǒng)或者局部病變而引起的肺循環(huán)血壓增高 。包括肺動(dòng)脈高壓、肺靜脈高壓和混合性肺高壓。分為5大類(lèi)。 肺動(dòng)脈高壓：“pulmonary arterial hypertension” 孤立的肺動(dòng)脈血壓增高，而肺靜脈壓力正常，肺高壓的第一大類(lèi)。 特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：“idiopathic pulmonary arterial hypertension” 沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何原因，包括遺傳、病毒或藥物而發(fā)生的肺動(dòng)脈高壓。,專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)說(shuō)明,肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn),正常肺動(dòng)脈壓：15-30/5-10mmHg，平均為15 mmHg。 肺高壓標(biāo)準(zhǔn)：,肺動(dòng)脈收縮壓30mmHg； 肺動(dòng)脈平均壓25mmHg; 運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈平均壓30mmHg； 診斷肺動(dòng)脈高壓尚需要 ， PCWP15mmHg。,嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照右心導(dǎo)管檢查數(shù)據(jù),并非 無(wú)創(chuàng)檢查手段估測(cè)的數(shù)據(jù)。,肺動(dòng)脈壓對(duì)存活率的影響,存活率（%）,肺高壓的診斷分類(lèi),1998年前： 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓； 1998年法國(guó)Evian： 5個(gè)大類(lèi) 2003年威尼斯會(huì)議： 5大類(lèi)，17個(gè)亞類(lèi),2003年威尼斯會(huì)議肺高壓臨床診斷分類(lèi),1.肺動(dòng)脈高壓： 1.1特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 1.2家族性肺動(dòng)脈高壓 1.3疾病相關(guān)性 1.3.1 膠原血管病 1.3.2 分流性體肺分流 1.3.3 門(mén)靜脈高壓 1.3.4 HIV感染 1.3.5 藥物/毒物 1.3.6 其他（糖原蓄積癥、高雪病、遺傳性出血性毛細(xì)管擴(kuò)張癥、血紅蛋白病、骨髓增生異常、脾切除術(shù)） 1.4顯著肺靜脈或毛細(xì)血管病變相關(guān)性 1.4.1 肺靜脈閉塞 1.4.2 肺毛細(xì)血管瘤 1.5 新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓,2. 左心疾病相關(guān)性肺高壓 2.1 主要累及左房、左室疾病 2.2 二尖瓣或主動(dòng)脈瓣疾病 3. 與呼吸系疾病或缺氧相關(guān)肺高壓 3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 間質(zhì)性肺病 3.3 睡眠呼吸障礙 3.4 肺泡低通氣綜合征 3.5 慢性高原病 3.6 肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良 4. 慢性血栓/栓塞性肺高壓 4.1 血栓栓塞近端肺動(dòng)脈 4.2 遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈梗阻 4.3 非血栓性肺栓塞（腫瘤、蟲(chóng)卵等） 5. 混合性肺高壓 類(lèi)肉瘤樣病、組織細(xì)胞增多癥、淋巴血管瘤、血管壓迫（腫瘤、纖維性縱隔炎）,2003年威尼斯會(huì)議肺高壓臨床診斷分類(lèi),建議：,采用威尼斯WHO肺動(dòng)脈高壓專(zhuān)題會(huì)議對(duì)肺高壓的診斷分類(lèi)原則。 廢棄使以下的用診斷名詞。 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 無(wú)法解釋的肺動(dòng)脈高壓 繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,病理解剖,各級(jí)肺動(dòng)脈均可發(fā)生結(jié)構(gòu)重建，嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)。 肌型和彈性肺動(dòng)脈、微細(xì)肺動(dòng)脈的主要病理改變是中膜肥厚、彈性肺動(dòng)脈擴(kuò)張及內(nèi)膜粥樣硬化。 各級(jí)肺小葉前或小葉內(nèi)肺動(dòng)脈主要表現(xiàn)為狹窄型動(dòng)脈病變和復(fù)合型動(dòng)脈病變： 狹窄型病變包括肺動(dòng)脈中膜平滑肌肥厚、內(nèi)膜及外膜增厚； 復(fù)合病變則包括叢樣病變、擴(kuò)張性病變和動(dòng)脈炎性病變。,肺高壓的診斷,癥狀：活動(dòng)后氣短、胸悶、眩暈、暈厥、胸痛等。 既往史：先心病、結(jié)締組織病、HIV、減肥藥物、肝病及貧血等 個(gè)人史：有無(wú)接觸危險(xiǎn)因素（印刷廠加油站工人接觸油類(lèi)物品、HIV感染、同性戀、吸毒及染發(fā)劑）。 婚育史：女性有無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)，男性要注意其母親、姐妹等直系親屬有無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)。 家族史：家族中有無(wú)類(lèi)似的肺動(dòng)脈高壓患者。,診斷-1 病史：,最常見(jiàn)首發(fā)癥狀：活動(dòng)后氣短、乏力， 其他癥狀：胸痛、咯血、眩暈或暈厥、干咳。 氣短：標(biāo)志右心功能不全。 暈厥或眩暈：標(biāo)志心輸出量明顯下降。,診斷-2 體格檢查,肺動(dòng)脈高壓的體征： P2亢進(jìn)；收縮早期噴射性喀喇音；三尖瓣區(qū)收縮期雜音；右心功能不全時(shí) ：頸靜脈怒張；下肢浮腫；紫紺；頸靜脈“a”波；劍突下抬舉性搏動(dòng)；出現(xiàn)S3；右室S4奔馬律 頸靜脈檢查判斷右心房壓力：判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。 與肺動(dòng)脈高壓相關(guān)疾病的特殊體征有重要提示價(jià)值：,紫紺和杵狀指（趾）：艾森曼格綜合征 差異性紫紺和杵狀趾：多為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 鼻 、體表毛細(xì)血管擴(kuò)張：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張征 面部紅斑、血管畸形、外周血管雜音：結(jié)締組織疾病,診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查-心電圖：,心電圖缺乏特異性，但有助于評(píng)價(jià)： （1）病情嚴(yán)重程度。（2）治療是否有效。（3）肺動(dòng)脈高壓分類(lèi)。 評(píng)估預(yù)后： II導(dǎo)的P波0.25mv，死亡率升高2.8倍； III導(dǎo)的P波每升高1mm，死亡率升高4.5倍 心電圖主要變化： （1）電軸右偏。（2）導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波。（3）右心室高電壓。（4）右胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低、T波低平或倒置。 建議：心電圖不是有效篩查肺動(dòng)脈高壓的手段，但可以評(píng)估已確診的預(yù)后（證據(jù)水平：C）。,診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查-胸片,主要征象： 肺動(dòng)脈段凸出及右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張，伴外周肺血管稀疏“截?cái)喱F(xiàn)象”；右心房和右心室擴(kuò)大 助于發(fā)現(xiàn) 原發(fā)性肺部疾病、胸膜疾病、心包鈣化或者心內(nèi)分流性畸形。 對(duì)中、重度的肺動(dòng)脈高壓有更高的診斷價(jià)值，正常并不能排除肺動(dòng)脈高壓,診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查-超聲心動(dòng)圖,最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，價(jià)值有： （1）估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓。 （2）評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后：包括右房壓、左右室大小、Tei指數(shù)以及有無(wú)心包積液等。 （3）病因診斷：發(fā)現(xiàn)心內(nèi)畸形、大血管畸形等，并可排除左心病變所致的被動(dòng)性肺動(dòng)脈壓力升高。 國(guó)際推薦超聲心動(dòng)圖擬診肺動(dòng)脈高壓的標(biāo)準(zhǔn)： 肺動(dòng)脈收縮壓40mmHg； 有些患者運(yùn)動(dòng)時(shí)才出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓升高，對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查。,肺功能評(píng)價(jià)： 鑒別診斷常規(guī)檢查方法之一 所有肺動(dòng)脈高壓患者均應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查和動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解患者有無(wú)通氣障礙及彌散障礙（證據(jù)水平：C）。 睡眠監(jiān)測(cè)： 約有15%阻塞性睡眠呼吸障礙的患者合并肺高壓， 肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)。,診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查-肺功能及睡眠監(jiān)測(cè),診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查胸部CT檢查,有無(wú)肺間質(zhì)病變及其程度 肺及胸腔有無(wú)占位病變 肺動(dòng)脈內(nèi)有無(wú)占位病變 血管壁有無(wú)增厚 主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈有無(wú)淋巴結(jié)擠壓 CT肺動(dòng)脈造影可使大多數(shù)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓確診,可以完全正常 也可小的非節(jié)段性缺損 往往會(huì)呈現(xiàn)V/Q比例失調(diào) 對(duì)診斷慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH）有比較重要的價(jià)值。,診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查肺通氣灌注掃描,診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查右心導(dǎo)管檢查：,確診肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)， 指導(dǎo)確定科學(xué)治療方案的手段。 對(duì)病情穩(wěn)定、WHO肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí)級(jí)、沒(méi)有明確禁忌癥的患者均應(yīng)積極開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)的右心導(dǎo)管檢查。 診斷肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）15 mmHg，推薦使用帶有球囊的漂浮導(dǎo)管,診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查右心導(dǎo)管檢查：,獲得的參數(shù) （1）心率和體循環(huán)血壓。 （2）上下腔靜脈壓力、血氧飽和度和氧分壓。 （3）右心房、右心室壓力和血氧飽和度。 （4）肺動(dòng)脈壓力、血氧飽和度。 （5）心輸出量、心搏指數(shù)。 （6）肺循環(huán)阻力。 （7）肺動(dòng)脈阻力。 （8）體循環(huán)阻力。 （9）PCWP。,診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查右心導(dǎo)管檢查：,建議：（I類(lèi)） 1、對(duì)疑診肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)行右心導(dǎo)管檢查（證據(jù)水平：A）。 2、對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，以指導(dǎo)選擇治療方案（證據(jù)水平：B）。,診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)1,必要性： 肺血管痙攣可能參與了肺動(dòng)脈高壓的形成，急性血管擴(kuò)張藥物試驗(yàn)是篩選這些患者的有效手段。 試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者，鈣離子拮抗劑可顯著改善預(yù)后 患者首次心導(dǎo)管檢查時(shí)，急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)非常重要。,診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)2,試驗(yàn)材料與方法 右心導(dǎo)管檢查獲取了基線血流動(dòng)力學(xué)資料之后， 伊洛前列素（商品名萬(wàn)他維，德國(guó)先靈公司）： 吸入伊洛前列素（萬(wàn)他維），劑量是10g，持續(xù)吸入藥物10分鐘 腺苷（商品名艾朵，遼寧諾康醫(yī)藥有限公司）： 靜脈泵入腺苷，起始劑量為50gkg-1min-1，每2min遞增25gkg-1min-1，直至達(dá)到最大劑量（200300gkg-1min-1）或最大耐受量。 一氧化氮（國(guó)內(nèi)主要有前2種藥物）,試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)（必須滿(mǎn)足以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，才可診斷為試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性） 患者平均肺動(dòng)脈壓力下降到40mmHg之內(nèi)； 平均肺動(dòng)脈壓力下降幅度超過(guò)10mmHg； 心排血量不變或者增加。 陽(yáng)性患者可口服鈣離子拮抗劑治療，多在治療12個(gè)月的時(shí)候重復(fù)急性藥物試驗(yàn)。 初次試驗(yàn)陽(yáng)性患者中僅54%能夠從鈣通道阻滯劑治療長(zhǎng)期獲益，另約46%變?yōu)殛幮?診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn),肺動(dòng)脈造影檢查指征： （1）懷疑有慢性血栓栓塞性肺高壓而無(wú)創(chuàng)檢查不能提供充分證據(jù)。 （2）慢性血栓栓塞性肺高壓術(shù)前評(píng)價(jià)。 （3）臨床診斷為肺血管炎，了解肺血管受累程度。 （4）診斷肺動(dòng)脈內(nèi)腫廇。 注意：肺動(dòng)脈造影并非肺動(dòng)脈高壓常規(guī)的檢查項(xiàng)目。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行肺動(dòng)脈造影可能會(huì)導(dǎo)致右心功能衰竭加重，甚至猝死。,診斷-3 實(shí)驗(yàn)室檢查肺動(dòng)脈造影,是評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者活動(dòng)耐量最重要的檢查方法。 首次住院的6 min步行距離與預(yù)后有明顯的相關(guān)性。 也是評(píng)價(jià)治療是否有效的關(guān)鍵方法。 建議每例肺動(dòng)脈高壓患者在住院過(guò)程中，均進(jìn)行6 min步行距離試驗(yàn)檢測(cè)。（證據(jù)水平：B）,診斷-4 心肺功能評(píng)價(jià) 6 min步行距離試驗(yàn)（6WMT）1,方法： 在平坦的地面劃出一段長(zhǎng)達(dá)30.5米（100英尺）的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志?；颊咴谄陂g往返運(yùn)動(dòng)，速度由自己決定，在旁的檢測(cè)人員每2分鐘報(bào)時(shí)一次，并記錄患者可能發(fā)生的不適（氣促、胸悶、胸痛）。如患者不能堅(jiān)持可暫停試驗(yàn)或中止試驗(yàn)。6分鐘結(jié)束后計(jì)算其步行距離。 1級(jí)：小于300米； 2級(jí)：300-374.9米； 3級(jí)：375- 449.5米； 4級(jí)：大于450米。,診斷-4 心肺功能評(píng)價(jià) 6 min步行距離試驗(yàn)（6WMT）2,診斷-4 心肺功能評(píng)價(jià) 6 min步行距離試驗(yàn)（6WMT）3,試驗(yàn)結(jié)果需要按照標(biāo)準(zhǔn)格式記錄：,Borg呼吸困難分級(jí)指數(shù),與6WMT結(jié)合評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者的心肺功能狀態(tài),診斷-4 心肺功能評(píng)價(jià) Borg呼吸困難分級(jí)指數(shù),診斷-4 心肺功能評(píng)價(jià) WHO肺動(dòng)脈高壓患者功能分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),疑診肺高壓 病史、癥狀、危險(xiǎn)因素、體格檢查，胸部X線、心電圖檢查,肺高壓由左心疾病引起?,左心收縮功能紊亂、舒張功能紊亂、瓣膜?。航o予相應(yīng)治療或進(jìn)一步檢查，如左心或右心導(dǎo)管檢查,結(jié)構(gòu)異常、分流：外科手術(shù)、內(nèi)科治療或進(jìn)一步檢查明確病因，如右心或左心導(dǎo)管檢查,肺高壓由先天性心臟病引起？,肺高壓由結(jié)締組織病或HIV引起?,硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他結(jié)締組織病、HIV：內(nèi)科治療、進(jìn)一步檢查如右心導(dǎo)管檢查,超聲心動(dòng)圖,無(wú)需繼續(xù)進(jìn)行有關(guān) 肺高壓的檢查,肺動(dòng)脈高壓診斷流程圖-1,是,是,是,是,是,否,否,否,否,否,肺高壓由慢性血栓栓塞所致?,慢性肺栓塞是否確診？能否手術(shù)治療？肺血管造影,肺高壓由肺部疾病或缺氧所致?,進(jìn)一步行CT、MRT檢查協(xié)助診斷：外科血栓取除術(shù)或內(nèi)科治療：抗凝治療,肺高壓對(duì)活動(dòng)耐量的影響?,對(duì)每例患者進(jìn)行活動(dòng)耐量測(cè)試：基線狀態(tài)、估計(jì)預(yù)后，治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)記錄變化,準(zhǔn)確檢測(cè)血液動(dòng)力學(xué)手段? 右心導(dǎo)管檢查,測(cè)量肺動(dòng)脈壓、右心房壓、肺毛細(xì)血管楔壓、跨肺壓差、心輸出量、肺血管阻力、混合靜脈血氧飽和度及進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn),慢性肺病、缺氧或睡眠障礙：內(nèi)科治療、吸氧、給予適當(dāng)?shù)恼龎和猓哼M(jìn)一步檢查如右心導(dǎo)管檢查,否,否,否,否,是,是,是,肺動(dòng)脈高壓診斷流程圖-2,否,關(guān)于肺動(dòng)脈高壓診斷的建議類(lèi)：,1、對(duì)疑診患者應(yīng)行右心導(dǎo)管檢查（證據(jù)水平：A）。 2、對(duì)患者進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查及急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，以指導(dǎo)選擇治療方案（證據(jù)水平：B）。 3、對(duì)確診或疑診患者，應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查證據(jù)水平：A）。 4、應(yīng)選擇短效藥物如腺苷或伊洛前列素對(duì)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)（證據(jù)水平：A）。 5、對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行6min步行距離試驗(yàn)（證據(jù)水平：B）。 6、對(duì)無(wú)明確病因的肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)進(jìn)行結(jié)締組織疾病和HIV感染相關(guān)的血清學(xué)篩查（證據(jù)水平：C）。,1、對(duì)疑診患者，應(yīng)采用超聲心動(dòng)圖估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，觀察有無(wú)心臟異常（證據(jù)水平：C）。 2、對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查和動(dòng)脈血?dú)夥治鲆悦鞔_是否存在肺疾?。ㄗC據(jù)水平：C）。 3、對(duì)高危險(xiǎn)人群定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查，助于及早發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓（證據(jù)水平：C）。 4、對(duì)系統(tǒng)性硬化患者應(yīng)定期（每612個(gè)月）進(jìn)行肺功能檢查（如DLco）以明確是否存在肺血管疾病或肺間質(zhì)疾病（證據(jù)水平：B）。,關(guān)于肺動(dòng)脈高壓診斷的建議a類(lèi)：,1、對(duì)疑診患者，心電圖不是有效篩查手段，可評(píng)估已確診患者的預(yù)后（證據(jù)水平：C）。 2、對(duì)疑診患者，胸部X線檢查有助于發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象，并可對(duì)其他相關(guān)疾病進(jìn)行篩查（證據(jù)水平：C）。 3、對(duì)確診或疑診患者，應(yīng)進(jìn)行多普勒超聲心動(dòng)圖檢查以明確是否存在心內(nèi)或大血管分流（證據(jù)水平：C）。 4、應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的肺血管專(zhuān)業(yè)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)（證據(jù)水平：C）。,關(guān)于肺動(dòng)脈高壓診斷的建議b類(lèi)：,肺高壓的治療,治 療-1 傳統(tǒng)內(nèi)科治療,主要是針對(duì)右心功能不全和肺動(dòng)脈原位血栓形成。 氧療：吸氧治療的指征：SaO2 90%；先天性體肺分流性心臟病引起的肺動(dòng)脈高壓則無(wú)此限制。 利尿劑：合并右心功能不全者應(yīng)給予利尿劑。監(jiān)測(cè)血鉀。 地高辛：心輸出量 4L/min或心搏指數(shù) 2.5Lmin-1m-2是絕對(duì)指征；右心室明顯擴(kuò)張、基礎(chǔ)心率大于100次/min、心室率偏快的心房顫動(dòng)等均是應(yīng)用地高辛的指征。 華法林：對(duì)抗肺動(dòng)脈原位血栓形成，INR控制在1.5-2.0之間。 多巴胺：重度右心衰竭（心功能IV級(jí)）和急性右心衰竭首選的正性肌力藥物，起始劑量為3-5gkg-1min-1，可逐漸加量到810gkg-1min-1甚至更高。,鈣離子拮抗試劑 前列環(huán)素類(lèi)藥物 內(nèi)皮素受體拮抗劑 5型磷酸二酯酶抑制劑 聯(lián)合治療 其他：NO,治 療-2 肺血管擴(kuò)張劑,治 療-2 肺血管擴(kuò)張劑,鈣離子拮抗試劑（ CCB） 只有急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)結(jié)果陽(yáng)性患者才能從中獲益； 未進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的患者不能盲目應(yīng)用CCB； 正在服用且療效不佳的患者應(yīng)逐漸減量至停用；,治 療-2 肺血管擴(kuò)張劑,選用： 基礎(chǔ)心率較慢二氫吡啶類(lèi)； 基礎(chǔ)心率較快地爾硫卓； 逐漸遞增劑量，數(shù)周內(nèi)增加到最大耐受量； 應(yīng)用1年應(yīng)再次行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，長(zhǎng)期敏感者才能繼續(xù)應(yīng)用。,建議: 如果缺乏血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性證據(jù)，不能僅憑借經(jīng)驗(yàn)對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)用鈣通道阻滯劑治療（證據(jù)水平：C）。,治 療-2 肺血管擴(kuò)張劑,前列環(huán)素類(lèi)藥物 靜脈依前列醇對(duì)各類(lèi)肺動(dòng)脈高壓患者都有明顯療效。后來(lái)有伊洛前列素、曲前列環(huán)素、貝前列環(huán)素等。 除了貝前列環(huán)素之外，其他前列環(huán)素類(lèi)藥物均取得較好療效。 目前我國(guó)只有吸入用伊洛前列素（商品名：萬(wàn)他維）,治 療-2 肺血管擴(kuò)張劑,伊洛前列素： 可選擇性作用于肺血管，起效迅速，但作用時(shí)間較短; 每天吸入治療次數(shù)為69次。每次吸入劑量至少在520g; 長(zhǎng)期使用可降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，提高運(yùn)動(dòng)耐量生活質(zhì)量。,內(nèi)皮素受體拮抗劑： 國(guó)外有雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦和選擇性?xún)?nèi)皮素A受體拮抗劑西他生坦 波生坦2002年歐洲上市，可改善臨床癥狀和血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量和生存率，推遲臨床惡化時(shí)間。 歐美指南認(rèn)為波生坦是治療心功能級(jí)肺動(dòng)脈高壓患者首選治療藥物。 我國(guó)目前僅有波生坦（bosentan，商品名：全可得，瑞士愛(ài)可泰隆公司產(chǎn)）,治 療-2 肺血管擴(kuò)張劑,我國(guó)波生坦： 在我國(guó)注冊(cè)的適應(yīng)征是：特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、硬皮病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓。 起始劑量62.5 mg bid，4 W后125 mg bid 維持。 每月檢查一次肝功能，如果轉(zhuǎn)氨酶 3倍上限，可繼續(xù)使用； 3-5倍，減半或暫停，每2周查一次肝功能； 5-8倍，暫停，每2周查一次肝功能； 8倍以上，停用，不再考慮重新用藥。,治 療-2 肺血管擴(kuò)張劑,5型磷酸二酯酶抑制劑： 目前國(guó)外治療肺動(dòng)脈高壓的此類(lèi)藥物只有西地那非（sildenafil，美國(guó)輝瑞公司）正式上市，商品名為“REVATIL”。 我國(guó)目前尚未批準(zhǔn)西地那非用于肺動(dòng)脈高壓的適應(yīng)證， 西地那非國(guó)外推薦劑量：20mg，Tid 伐地那非國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)劑量: 5mg，Qd，持續(xù)24周后 5mg，Bid，略低于國(guó)外應(yīng)用的劑量。,治 療-2 肺血管擴(kuò)張劑,5、聯(lián)合藥物治療： 是肺動(dòng)脈高壓治療研究的方向。 目前尚無(wú)大規(guī)模、隨機(jī)對(duì)照臨床研究試驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。 6、其他： NO吸入治療，缺乏長(zhǎng)期應(yīng)用的臨床資料。國(guó)內(nèi)外均不建議將其作為長(zhǎng)期治療藥物。 精氨酸是合成NO的底物，補(bǔ)充L精氨酸能增加NO的合成，降低肺動(dòng)脈壓，是一種輔助性治療。,治 療-2 肺血管擴(kuò)張劑,治 療-3 房間隔造口術(shù),入選標(biāo)準(zhǔn)： 重度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈SBP70mmHg）； 經(jīng)過(guò)充分的內(nèi)科治療仍然反復(fù)發(fā)生暈厥和（或）右心衰竭等待肺移植或心肺聯(lián)合移植； 靜息狀態(tài)下動(dòng)脈SaO290%，紅細(xì)胞壓積35%， 患者及家屬同意進(jìn)行治療并簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 超聲心動(dòng)圖或者右心導(dǎo)管證實(shí)存在解剖上的房間交通； 右房壓20mmHg。,治 療-4 肺移植術(shù),在國(guó)外，單側(cè)肺移植、雙肺移植、活體肺葉移植及心肺移植已較廣泛應(yīng)用； 主要指征：經(jīng)充分內(nèi)科治而無(wú)明顯療效的患者； 明顯延長(zhǎng)些患者的壽命和生活質(zhì)量。,國(guó)外已有成功報(bào)道 介距離臨床推廣使用尚需時(shí)日,治 療-5 基因治療,肺動(dòng)脈高壓的治療心功能分級(jí)/,傳統(tǒng)治療：口服抗凝劑利尿劑吸氧地高辛,急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn),口服鈣通道阻滯劑,心功能、級(jí),心功能級(jí),持續(xù)敏感,波生坦、吸入伊洛前列素聯(lián)合治療,房間隔造口術(shù)或肺移植,繼續(xù)應(yīng)用 鈣通道阻滯劑,波生坦 或 吸入伊洛前列素 或 西地那非 或 伐地那非,沒(méi)有改善或惡化,是,否,陽(yáng)性,陰性,肺動(dòng)脈高壓治療流程圖,肺動(dòng)脈高壓內(nèi)科治療的建議 類(lèi)：,對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)給予吸氧治療，使動(dòng)脈血氧飽和度始終維持在90%以上（證據(jù)水平：C）。 如果缺乏血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性證據(jù)，不能僅憑借經(jīng)驗(yàn)對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)用鈣通道阻滯劑治療（證據(jù)水平：C）。 WHO功能分級(jí)級(jí)的肺動(dòng)脈高壓患者，如果不適合應(yīng)用鈣通道阻滯劑治療或治療無(wú)效，建議長(zhǎng)期應(yīng)用波生坦治療（證據(jù)水平：A）。,肺動(dòng)脈高壓內(nèi)科治療的建議 a類(lèi)：,特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)接受華法林抗凝治療（證據(jù)水平：B）。 對(duì)不合并右心功能衰竭且血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的肺動(dòng)脈高壓患者，給予口服鈣通道阻滯劑治療（證據(jù)水平：C）。 WHO功能分級(jí)級(jí)的肺動(dòng)脈高壓患者，如果不適合應(yīng)用鈣通道阻滯劑治療或治療無(wú)效，適合長(zhǎng)期吸入伊洛前列素治療（證據(jù)水平：B）。 WHO功能分級(jí)級(jí)的肺動(dòng)脈高壓患者，應(yīng)用波生坦治療（證據(jù)水平：A）。,肺動(dòng)脈高壓內(nèi)科治療的建議 b類(lèi)：,對(duì)結(jié)締組織病或先天性心臟病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)（證據(jù)水平：C）。 對(duì)結(jié)締組織病或先天性心臟病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓患者考慮抗凝治療（證據(jù)水平：C）。 WHO功能分級(jí)級(jí)的肺動(dòng)脈高壓患者，選擇吸入伊洛前列素治療（證