個人健康管理檔案

健康管理咨詢檔案個人健康管理檔案姓名：性別：年齡：電話：健康管理從我做起，從現(xiàn)在做起！個人健康信息調(diào)查表 基本信息指數(shù)姓名：性別：男 女 年齡： 歲身高： cm 體重： kg移動電話：微信號：E-mail:居住區(qū)域： 省 市 同意接受健康回訪服務(wù)血型：A型 B型 O型AB型 不明婚姻：未婚 已婚 喪偶 離婚職業(yè)類型：行政管理 專業(yè)技術(shù) 商業(yè)服務(wù) 工人 農(nóng)民 退休 其他（ ）BMI值脂肪肌肉推定骨量基礎(chǔ)代謝體內(nèi)年齡內(nèi)脂水分病史高血壓 高血糖 高血脂 肥胖癥 風濕 低血糖 低血壓 甲狀腺失調(diào) 焦慮 其他（ ）飲食習慣1 您平均每周吃早餐的天數(shù)：沒有 12天 34天 56天 7天 其他（ ）2 您平均每周吃夜宵的天數(shù)：沒有 12天 34天 56天 7天 其他（ ）3 您目前飲食方面的喜好：咸 甜 生 冷 硬 燙 炸 油膩 其他（ ）4 您目前飲食的不良習慣：吃飯時喝水 吃飯過快 吃得過飽 晚餐過晚 其他（ ）運動鍛煉1 您平均每周的工作時間：10小時 1025小時 2540小時 4055小時 55小時2 您平均每周運動鍛煉的次數(shù)：不鍛煉 偶爾鍛煉 12次 35次 5次 3 您平均每次的運動鍛煉時間：不鍛煉 1020分鐘 2030分鐘 30分鐘1小時 1小時4 您一般鍛煉的強度是什么：不鍛煉 輕度運動 中度運動 劇烈運動 超負荷運動吸煙情況1 您當前吸煙情況的描述：從不 偶爾 戒煙 吸煙 若“從不”則不需填下2題2 平均每天吸香煙的支數(shù)是：5支 515支 1525支 2540支 40支3 您總共吸煙的年數(shù)是：5年 515年 1525年 2540年 40年4 平均每周被動吸煙情況：沒有 12天 34天 56天 7天飲酒情況1 您當前飲酒情況的描述是：從不 偶爾 戒酒 飲酒 若“從不”則不需填下3題3 平均每天飲酒的兩數(shù)是：2兩 24兩 46兩 68兩 8兩 折算成白酒女性1 有沒有月經(jīng)不調(diào)：沒有 有 痛經(jīng) 顏色不正常 癢 異味 量少 量多 其他（ ）心理情況1 您受到一些重大意外困擾：否 是 如重大經(jīng)濟損失、親屬亡故或自然災(zāi)害等2 您對自己健康狀況滿意度：很滿意 滿意 一般 不滿意 很不滿意3 您感覺到自己的精神壓力：幾乎沒有 有一點 較明顯 很大4 您精神壓力最主要來源于：健康 經(jīng)濟 情感 工作 社交 其他5 您感覺自己的睡眠充足嗎：充足 一般 不足 嚴重不足注：健康管理服務(wù)配套健康信息調(diào)查表，請根據(jù)近兩月真實感受選擇答案，單選，多選。填表日期： 年 月 日個體調(diào)理方案記錄姓名：性別：年齡:身高：腰圍：調(diào)理前體重：調(diào)理后體重：身體指數(shù)BMI脂肪肌肉推定骨量基礎(chǔ)代謝體內(nèi)年齡內(nèi)脂水分調(diào)理前值調(diào)理后值根據(jù)健康信息采集及健康體檢報告采取以下調(diào)理方案每天攝入總量： 糖類量： 脂肪： 蛋白質(zhì)： 水：日期