護(hù)理文書的書寫規(guī)范.ppt

護(hù)理文書的書寫規(guī)范,唐玉玲,主 要 內(nèi) 容,護(hù)理文書的概念 護(hù)理文書的基本原則 護(hù)理文書的書寫要求 護(hù)理記錄的書寫要求 急診留觀記錄書寫要求 護(hù)理文書書寫的基本要求,護(hù)理文書概念,護(hù)理文書與病案 護(hù)理文書：是指從病人入院建立護(hù)理文書之時(shí)起，到整理歸檔之前。 病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室 并經(jīng)病案管理人員整理后 歸檔。,護(hù)理文書概念解釋,關(guān)于護(hù)理文書概念的解釋： 由于護(hù)理活動(dòng)中存在著分工和協(xié)作，不可避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，形成一些臨時(shí)文書，而這些文書一旦達(dá)到了具體護(hù)理行為的目的之后就沒有存在的價(jià)值，醫(yī)院一般不予保存。 正式文書：如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等 臨時(shí)文書：如入院介紹、出院指導(dǎo)、巡視卡等,護(hù)理文書的基本原則,符合醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及其配套文件要求。 符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。 有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。 有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。 融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。 規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。,入院告知書書寫要求,入院告知書是患者入院時(shí)，護(hù)理人員對(duì)患者或患者親屬進(jìn)行病室環(huán)境、入院須知及相關(guān)制度的介紹。,患者入院后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)放告知書并口頭介紹。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。 入院告知書由告知人雙方簽名后，放入病歷中歸檔保存。,入院患者護(hù)理評(píng)估書寫要求,入院患者護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士對(duì)患者入院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。,入院患者護(hù)理評(píng)估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)完成。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須由下一班護(hù)士在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 入院患者護(hù)理評(píng)估填寫要求無漏項(xiàng)，評(píng)估后應(yīng)在所選項(xiàng)目前的方格內(nèi)以“”表示。 有過敏史者，應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物或食物名稱。 有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷。 飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。 睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量。 安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況。 皮膚有破損或壓瘡時(shí)，應(yīng)注明部位，詳細(xì)情況記入護(hù)理記錄。,視力、聽力有障礙應(yīng)具體描述。 評(píng)估表中未涉及但對(duì)患者護(hù)理有需要的評(píng)估內(nèi)容，如?？谱o(hù)理情況、特殊要求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。,三測(cè)單書寫要求,三測(cè)單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。 三測(cè)單的繪畫要求清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。 入院日期，格式為“年月日”。例如：2010-03-20。每頁第1日應(yīng)填寫月日，其余6天不填年、月，只填日。如遇到新的月份或年份，則分別填寫月日或年月日。 術(shù)后天數(shù)：手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“手術(shù)” （不寫時(shí)間）。手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫7天，記為“1”、“2” 如果在7天內(nèi)患者行第2次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“手術(shù)2”（不寫時(shí)間）。手術(shù)次日則記為“1”、“2”連續(xù)填寫7天。,40以上的體溫欄的內(nèi)容填寫，一律用紅墨水筆填寫，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等。除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到小時(shí)和分鐘。該時(shí)間用漢字書寫。 擅自外出或拒絕測(cè)量三測(cè)者，三測(cè)單上不繪制，相鄰兩次三測(cè)記錄不連線。自外出之日起，每天在“15”的時(shí)間欄內(nèi)填寫“外出”。 體溫：v體溫每格為0.1，用藍(lán)黑墨水筆繪畫以“”表示腋溫，以“”表示肛溫，以“”表示口溫。 v相鄰兩次體溫之間用藍(lán)黑墨水筆連線。 v高熱物理降溫措施實(shí)施后，一般30分鐘后測(cè)體溫，以紅圈“”表示，并用紅虛線連接降溫前體溫。如患者高熱經(jīng)反復(fù)降溫后仍繼續(xù)不降，將測(cè)得的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。 v體溫不升者，用藍(lán)黑墨水筆在35以下頂格用“”表示?！啊闭?3小格。 v患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫應(yīng)記錄于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。 v常規(guī)體溫每日測(cè)一次（15:00）,v新入院病人入院每日測(cè)量體溫三次（7:00 15:00 19:00），連續(xù)測(cè)量三天體溫正常，第四天常規(guī)測(cè)量。 v體溫39以上者每4h測(cè)量一次，體溫正常三天后改為常規(guī)測(cè)量。 脈搏：v每小格為2次。 v脈搏以紅圓點(diǎn)“”繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。安置心臟起搏器的患者，以記錄脈搏次數(shù)為準(zhǔn)。 v體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“”或腋溫“”外以紅圈表示，在肛溫“”內(nèi)畫紅點(diǎn)。 v脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心率，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。 呼吸：記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開?；颊呤褂幂o助呼吸時(shí)，記錄用“A”表示 體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄。 空格欄內(nèi)大便、小便、體重、血壓、總出入量用藍(lán)黑墨水筆記錄。體重單位為“kg”，血壓?jiǎn)挝粸椤癿mHg”，出、入量單位為“ml”。填寫時(shí)，只填數(shù)字。,記錄大、小便以24小時(shí)為單位記錄一次，填寫在相應(yīng)的欄內(nèi)。 小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。若需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ml”。 大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0”。 灌腸用“E”表示。“0/E”表示灌腸后無大便；“1/E”表示灌腸后大便1次；“1，2/E”表示灌腸前有1次大便，灌腸后又有2次大便。 大便失禁和假肛，均用“*”表示。 出入量應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入總量，填寫在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。 血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不能 測(cè)量體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。7歲以下患兒可以只測(cè)量體溫。 患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在三測(cè)單首頁相應(yīng)欄目?jī)?nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時(shí)，可依次填寫。,臨時(shí)醫(yī)囑單書寫要求,臨時(shí)醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查、X線攝片等。,醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。 “護(hù)士簽名”欄由處理醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對(duì)處理醫(yī)囑的正確性負(fù)責(zé)。“執(zhí)行時(shí)間”和“執(zhí)行簽名”欄內(nèi)由執(zhí)行護(hù)士簽名。 輸血需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，核對(duì)人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名”欄內(nèi)簽名。 醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。,要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。 臨時(shí)備用的”s.o.s”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名 各種藥物過敏試驗(yàn)，如青霉素、頭孢類過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄為“（-）”。其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫做皮試時(shí)間。 因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。,長(zhǎng)期醫(yī)囑單書寫要求,長(zhǎng)期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，如果未停止，則一直有效。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)師和護(hù)士簽名。,長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。 開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止，處理該類醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)簽名。 同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，只需第一行寫明時(shí)間，護(hù)士處理核對(duì)后于尾行“護(hù)士簽名”及“核對(duì)簽名”欄內(nèi)簽名。 每項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑的終止日期、時(shí)間、護(hù)士簽名均應(yīng)具體填寫。,護(hù)理記錄單分類,一般患者護(hù)理記錄單 危重患者護(hù)理記錄單,一般患者護(hù)理記錄書寫要求,一般患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄內(nèi)容包括楣欄、記錄時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。,楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼。 日期記錄為“-月-日”，時(shí)間具體到分鐘。首次和跨年的第1次記錄應(yīng)寫“-年-月-日”，另起一行記錄具體內(nèi)容。 記錄應(yīng)及時(shí)，依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化、記錄的連續(xù)性和完整性。記錄完畢，在記錄最后1行的最右邊簽全名。,根據(jù)患者情況決定記錄頻次 新入院病人、轉(zhuǎn)入病人當(dāng)天應(yīng)書寫病情小結(jié)。 急診留觀病人應(yīng)留觀當(dāng)天書寫護(hù)理記錄。 手術(shù)前一天要有術(shù)前準(zhǔn)備及病情小結(jié)，手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄，術(shù)后3天每天至少記一次。 出院前應(yīng)書寫護(hù)理記錄。 一般情況下每周記錄12次， 病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。,危重患者護(hù)理記錄書寫要求,危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括楣欄、生命體征、出入液量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等,楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼。 日期記錄為“-月-日”，時(shí)間具體到分鐘。首次和跨年的第1次記錄應(yīng)寫“-年-月-日”。 詳細(xì)記錄生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果。醫(yī)囑病危的患者至少每班記錄1次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄；醫(yī)囑病重的患者至少每2天記錄1次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。 記錄應(yīng)體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、生命體征、傷口及引流情況。,每次記錄均應(yīng)簽名，一次記錄多行時(shí)在最后一行簽名。 危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。 SpO2記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)為“%” CVP的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmH2O” 血糖以數(shù)字表示，計(jì)量單位“mmol/L” 對(duì)于記錄表中具體護(hù)理措施已實(shí)施的項(xiàng)目，可用“”表示。需具體描述的項(xiàng)目，可在“其他”欄內(nèi)記錄。,危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容,體溫單位為“”；脈搏和呼吸單位為“次/min”；血壓?jiǎn)挝粸椤癿mHg” 神志記錄為清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷 瞳孔的觀察包括大小和對(duì)光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方。對(duì)光反射存在用“+”，對(duì)光反射消失用“-”對(duì)光反射遲鈍用“”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“=”表示；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“”或“”表示，如“”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。 臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯位等 皮膚記錄可用完好、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在護(hù)理措施欄內(nèi)記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。,出入量記錄內(nèi)容及總結(jié),入量包括輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等。如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。 出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”，水樣大便或便血時(shí)單位用“ml”。 出入液量總結(jié)：在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”或“24小時(shí)總結(jié)”。前者為7:0019:00的出入量，后者為7:00至次日7:00的出入液量，總出量記錄出量欄中最后一空格內(nèi)，在其總數(shù)下用紅墨水筆標(biāo)識(shí)“”(如 800),同時(shí)講24小時(shí)總出入量記錄于三測(cè)單的相應(yīng)欄內(nèi). 因故停止或更換液體時(shí),護(hù)士應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量,在數(shù)字前加“-”(如“-100”），并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。,護(hù)理文書書寫的基本要求,書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簽全名，蓋章無效。 使用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，有特殊要求者除外。 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，眉欄齊全無漏項(xiàng)。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在畫線的錯(cuò)字上方用同色