CT對比劑不良反應預防和處理.ppt

碘對比劑不良反應 預防和處理,重慶三峽中心醫(yī)院放射科,對比劑知識,概念：以醫(yī)學成像為目的將某種特定物質引入人體內，以改變機體局部組織的影像對比度，這種被引入的物質被稱為“對比劑”（contrast mdeium），過去曾稱之為“造影劑”。,醫(yī)用對比劑的分類,射線對比劑： 鋇、碘等序數較高原子對X線的多吸收或氣體對X射線的少吸收 磁共振對比劑： 釓/錳鐵的順磁性超順磁性改變信號 超聲學對比劑： 增加反射物 增加超聲回聲 核醫(yī)學對比劑： 有放射性同位素標記的對比劑,按在溶液中是否分解為離子，分為離子型對比劑和非 離子型對比劑； 按分子結構分為單體型對比劑和二聚體型對比劑； 按滲透壓分為高滲對比劑、低滲對比劑和等滲對比劑。,碘類對比劑,碘對比劑分類,血細胞和內皮細胞在不 同滲透壓對比劑中的表現,紅細胞,內皮細胞,等滲對比劑 威視派克 (290mOsm/kg H2O),生理鹽水 (與血漿等滲),離子型 高滲對比劑 (2000mOsm/kg H2O),非離子型 低滲對比劑 (844mOsm/kg H2O),對比劑的滲透壓,0,500,1000,1500,2000,2500,血液,碘克沙醇,碘克酸,碘美普爾,碘佛醇,碘普羅胺,碘帕醇,碘噴托,碘海醇,碘比醇,泛影葡胺,滲透壓 (mOsm/kg水),+,威視派克是非離子型二聚體，配方中Ca2+和Na+比例均衡， 在各種碘濃度下都與血漿等滲,*,威視派克（碘克沙醇） * 320 mg I/mL 350 mg I/mL 370 mg I/mL,*,*,ADR的相關知識 ADR的預防和處理 X線對比劑的合理選擇,對比劑不良反應（ADR）,對比劑ADR相關知識,不良反應分類 不良反應的發(fā)生因素 不良反應的發(fā)生率,對比劑不良反應分類 -毒性反應,物理化學反應(劑量相關反應腎毒性、心臟毒性、血管迷走神經反應) 滲透壓 水溶性 電荷 粘稠度 化學毒性 常見的癥狀 為惡心、嘔吐、面部、潮紅、發(fā)熱、心臟毒性、腎毒性等。,可預見,注射速度,使用劑量,對比劑不良反應的分類 -過敏反應,過敏反應 （非劑量相關反應） 抗原抗體反應（半抗原白蛋白抗體） 細胞介質釋放（組胺的釋放） 激活補體系統(tǒng)，凝血系統(tǒng)活性和纖溶素的升高 精神性反應 （迷走神經的機制引起） 過敏反應的分級 輕度：局部蕁麻疹、瘙癢、紅斑 中度：彌漫性蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣 重度：過敏性休克、呼吸停止、心跳驟停,不可預見,使用劑量,注射速度,個體差異性 碘對比劑的特性 給藥方式,不良反應發(fā)生的影響因素:,個體差異性（1） -耐受性,機體對內環(huán)境改變的耐受性不同: 痛閾值 延髓的化學感受器激發(fā)區(qū)、嘔吐中樞 ,個體差異性（2） -（碘）過敏個體反應性,對同一抗原物質（碘）的刺激，不同個體的反應可完全不一樣,這說明個體反應性起著重要作用 個體反應性是由遺傳性決定 碘的過敏反應，具有明顯的個體差異性,個體差異性（3） -體內的對比劑抗體,個體差異性（4） 對比劑過敏的高危人群,對比劑的不良反應史 過敏體質：哮喘、濕疹、蕁麻疹、食物或花粉過敏、神經性皮炎等 嚴重心血管疾病、嚴重肺部、肝、腎疾病 晚期腫瘤 體弱、脫水 過度焦慮 年齡 ： 65歲以上的老人及嬰幼兒 近期使用對比劑,（二 ） 碘對比劑自身特性,碘對比劑自身特性 碘是一種半抗原，根據半抗原抗體作用機理，若對比劑半抗原與人體內的白蛋白相結合，在抗原抗體間形成橋梁，而具有抗原性。 作為致敏原與體內組織肥大細胞和嗜堿細胞的IgE、IgG抗體相結合，使之釋放組織胺、激肽、5-羥色胺、前列腺素等活性物質。,（三） 給藥方式,注射部位（動脈/靜脈/鞘內） 注射劑量、速度、方式 對比劑是否預熱：使用前建議加溫至37。,耐受性 碘過敏的個體反應性 對比劑的抗體 高危因素,碘的本質 理化性質,方式 速度 溫度,不良反應三大相關因素,ADR 的發(fā)生率 Katayama研究介紹,嚴重反應：下列癥狀之一或幾種需進行治療：呼吸困難，血壓驟降，心搏停止，失去知覺 非常嚴重反應：嚴重不良反應病例中需要麻醉師參與搶救或住院搶救者,不良反應的發(fā)生率,離子型對比劑,非離子型對比劑,n = 169,284,n = 168,363,病例數,發(fā)生率,不良反應,發(fā)生率,病例數,20,998,12.40%,輕中度反應,3.09%,5,200,70,367,0.22%,嚴重反應,0.04%,0,63,0.04%,非常嚴重反應,0.00%,(1),0.00%,死亡,0.00%,0,21,428,12.66%,總計,3.13%,5,276,不良反應發(fā)生的時間,使用離子型對比劑 21428例,使用非離子型對比劑 5276例,未記錄,14.4%,注射5分鐘外,16.0%,注射5分鐘內,22.2%,注射時,47.3%,注射時,48.7%,注射5分鐘外,15.3%,注射5分鐘內,21.6%,未記錄,14.4%,不良反應發(fā)生率的差異,結 論,1 不良反應的總發(fā)生率 離子型對比劑：12.66% 非離子型對比劑：3.13% 2 嚴重不良反應的總發(fā)生率 離子型對比劑：0.26% 非離子型對比劑：0.04% 3 非離子型對比劑的安全性高于離子型對比劑，因數為 6。 4 其它相對風險，其重要性依次遞減為： 4.1 過去造影有不良反應史(因數為 5 ) 4.2 患有心臟病 ( 因數為 3 ) 4.3 有過敏史 ( 因數為 2 ) 5 注射方式是次要的相對風險因素,ADR的預防-關于敏試,過去臨床上常用碘過敏預試驗來篩選病人，預防ADR. 但是，碘過敏預試驗不能達到此目的 國際: 除中國外,其他國家不做過敏試驗 國內: 各地區(qū)，各醫(yī)院情況不一！ 有的醫(yī)院已經取消過敏試驗,需要做碘過敏試驗嗎？ Yamaguchi研究簡介,ADR的相關知識,預試驗評估: 對離子和非離子型對比劑產生嚴重不良反應的預測 報告來自日本對比劑安全委員會 ( Radiology,Vol. 178,No 2 p,363-367 1991 ),本次研究是與Katayama研究同時進行的，大約對80%的Katayama研究對象進行了預實驗評估研究 離子型組：83.8% 141,888人 非離子型組：76.7% 129,103人 40%使用少量原液,60%使用敏試針做預試驗,Yamaguchi的研究結論,離子型組: -共有141,888例病人做預試驗 - 1,032例病人敏試陽性 - 其中944例病人在敏試陽性后繼續(xù)使用對比劑做檢查 - 11例發(fā)生嚴重不良反應 (1.2%) - 137,342例病人敏試陰性 - 敏試陰性后全部使用對比劑做檢查 - 288例病人發(fā)生嚴重不良反應 (0.2%),非離子型組: -共有129,103例病人做預試驗 - 778例病人敏試陽性 - 其中756例病人在敏試陽性后繼續(xù)使用對比劑做檢查 - 0例發(fā)生嚴重不良反應 - 125,287例病人敏試陰性 - 敏試陰性后全部使用對比劑做檢查 - 56例病人發(fā)生嚴重不良反應 (0.04%),Yamaguchi的研究結論,結果: 離子型組: 96.3%的嚴重不良反應發(fā)生在敏試陰性后 非離子型組: 所有的嚴重不良反應發(fā)生在敏試陰性后,YAMAGUCHI 研究結論,類過敏反應的發(fā)生和對比劑使用的劑量無關 類過敏反應可以在敏試過程中發(fā)生 過敏反應可以發(fā)生敏試陰性的病人中 敏試陰性可以使醫(yī)生產生錯誤的安全感,碘過敏試驗對預測過敏反應的發(fā)生無臨床意義,對預試驗的建議： 不推薦使用小劑量對比劑做過敏試驗，因為這沒有預測價值 此外，過敏試驗本身偶爾也會引起嚴重甚至致命的過敏反應,ADR 預防和處理,ADR預防的建議,完善科室準備 落實病人的準備 高危病人的篩選 造影前預防用藥 合理水化 注射前對比劑預熱 注射對比劑后的注意事項,高危人群的篩選：,腎功能不良、糖尿病、心臟病、過敏性疾病、有藥物過敏史以及65歲以上和1歲以內.,ADR 預防和處理,高危人群的篩選：,有使用碘對比劑全身不良反應的既往史，癥狀包括蕁麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等。 哮喘 與治療現疾病有關藥物引進的過敏反應。,體弱、脫水 嚴重肝、腎疾病,對高危患者的預防措施,考慮不使用含碘對比劑的其它檢查 使用低限劑量的對比劑 維持水、電解質及酸堿平衡 預防用藥：抗組織胺藥 H1撲爾敏、非那根 H2西米替丁 糖皮質激素 口服甲基強的松龍 靜脈甲基強的松龍、地塞米松,合理水化(預防CIN)：落實檢查前，交待檢查后,經驗建議: 給藥前4H到給藥后24H內平均口服100ml/H水，這對患有多發(fā)性骨髓瘤、蛋白血癥、糖尿病、多尿癥、少尿癥、痛風、高尿酸血癥的病人，新生嬰兒小孩以及老人尤為重要。,所有腹部盆腔檢查前均勻飲清水800-1000ml,對比劑與哪些藥不能同時使用,(1) 糖尿病口服藥二甲雙胍 血管內注射碘對比劑前48小時應停止該 藥。 (2) 同時或過去2 年應用過白介素- 2 免疫化療者注射造影劑引發(fā)的副 反應很像白介素本身的副反應。 (3) 腎毒性藥物, 如氨基糖苷類 、慶大霉素 , 非甾體抗風濕藥、兩性 霉素B、順鉑、頭孢類抗菌素等 。 (4) 使用強心甙類藥物者因造影劑與之發(fā)生協(xié)同作用,易引起心律失常, 嚴重者發(fā)生室顫 。 (5) 使用受體阻斷劑者, 易引起支氣管痙攣和心動過緩。 (6) 長期使用鈣離子拮抗劑者易引起血管擴張和心動過緩。,注射對比劑后的注意事項：,在增強后可能發(fā)生碘過敏反應 保留靜脈通路（至少對高危患者） 保留靜脈通路通暢，可爭分奪秒地搶救危重病人 病人需留置觀察至少15分鐘（因為75%的副反應在15分鐘內發(fā)生）,對比劑不良反應的發(fā)生時間,對比劑不良反應發(fā)生的時間絕大多數發(fā)生在注射后的30分鐘內，90% 的嚴重和致死性不良反應發(fā)生在注射后20分鐘內, 60%以上發(fā)生在最初的5分鐘內。因此, 對病人最初30分鐘觀察監(jiān)護尤為重要。,對比劑不良反應分類及處理,局部：對比劑血管外滲漏 全身：過敏反應 對比劑腎病 心臟不良反應,檢查室內應備有一線急救藥品和設備,急救藥品 腎上腺素1:1000 組胺H1 受體阻滯劑注射劑 阿托品 2-受體激動劑定量吸入劑 靜脈補液普通生理鹽水或林格氏液 抗驚厥藥（安定）,器械 氧氣 血壓計 單向經口呼吸機 氧氣面罩,碘對比劑血管外滲,碘對比劑血管外滲的原因 與技術相關的原因 (1)使用高壓注射器 (2)注射流率過高 與患者相關的原因 (1)不能進行有效溝通配合。 (2)被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠端小靜脈，或因 化療、老年、糖尿病患者血管硬化等。 (3)淋巴和（或）靜脈引流受損。,預防對比劑血管外滲的措施 靜脈穿刺選擇合適的血管（粗、直、彈性好、易于固定），應盡量避開關節(jié) 。 嚴格無菌操作技術，盡量做到一次穿刺成功。 使用高壓注射器時，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導管。 對穿刺針頭進行恰當固定。 與患者溝通，取得配合。,碘對比劑血管外滲的處理 輕度外滲：多數損傷輕微，無需處理。 但要囑咐患者注意觀察，如外滲加重，應及時就診。 對個別疼痛明顯者，局部給予普通冷敷、濕敷。 中、重度外滲：可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚水泡、潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合癥。 中、重度外滲患者的處理措施 抬高患肢，促進血液回流。 早期使用50%硫酸鎂保濕冷敷，24小時后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用0.05%的地塞米松局部濕敷。 碘對比劑外滲嚴重：在外用藥物基礎上口服地塞米松，每次5mg，1天3次，連用3天。,急性不良反應 延遲反應,全身不良反應及處理,急性不良反應 定義：對比劑注射后1小時內出現的不良反應 急性不良反應的危險因素 與患者有關的危險因素： 曾對含碘對比劑出現中度或重度急性反應 哮喘史 需要藥物治療的變態(tài)反應史 與對比劑有關的危險因素：使用高滲離子性對比劑,急性不良反應分類 輕度：惡心、輕度嘔吐、蕁麻疹、瘙癢 中度：嚴重嘔吐、顯著蕁麻疹、支氣管痙攣、 面部/喉部水腫、血管迷走神經反應 重度：低血壓性休克、呼吸驟停、驚厥,（一） 輕度反應 3-15% 1. 臨床表現：發(fā)熱、面部潮紅、頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、流淚、噴嚏、局部蕁麻疹等。 2. 處理：無需特別治療，要病人保持鎮(zhèn)靜、休息；可適當吸氧。 3. 對于需要使用藥物治療的不良反應，及時呼救臨床醫(yī)師參與處理。,（二） 中度反應 0.5-2% 1.臨床表現：蕁麻疹,眼瞼等顏面部水腫,胸悶,呼吸困難, 聲嘶等。 2.處理：根據情況給予對癥治療，鎮(zhèn)靜：氯丙嗪、安定、 支氣管痙攣：氫化考的松、氨茶堿。 3.對于出現氣管、支氣管痙攣、喉頭水腫或休克等癥狀者。應立刻通知臨床醫(yī)師參與搶救。,蕁麻疹,多數都無需治療。嚴重者可用鹽酸苯海拉明, 50mg 靜脈點滴,肌肉注射或口服。,支氣管痙攣: 經鼻導管或面罩給氧。 腎上腺素11000 ,0. 10. 3mg ,皮下注射。必要時15min一次,總量不超過1mg。 地塞米松1020mg ,靜脈注射。氨茶堿0. 51. 5mg ,置于等滲氯化鈉溶液或葡萄糖溶液中靜脈滴注。 異丙嗪25mg ,肌肉注射。,臨床醫(yī)師到現場前，影像檢查室的醫(yī)護人員應 判斷患者的意識和呼吸情況面罩給氧(6-10L/min) 保證患者呼吸道通暢，必要時使用球囊通氣。 如果患者心跳停止，應迅速進行體外人工心臟按壓。 根據具體情況，適應給予急救藥品。 測量血壓和心率。,（三）重度反應 0.050.2% 1. 臨床表現：臉色蒼白、四肢青紫、皮溫降低、血壓下降、心搏驟停、大小便失禁等。 2. 處理：此型反應必須緊急搶救, 行心、肺、腦復蘇。 急救電話 氣道通暢(Air) 心搏(Beat) 維持循環(huán)(Circulation) 藥物(Drug):腎上腺素,對比劑急性不良反應癥狀處理 惡心/嘔吐： 一過性的 不需要特殊處理或支持療法 重度的、持續(xù)時間長的 應考慮適當的止吐藥物,蕁麻疹 散發(fā)的、一過性的：包括觀察在內的支持性治療 散發(fā)的、持續(xù)時間長的：考慮適當的組胺H1受體阻滯劑肌 肉內或靜脈內注射，可能會發(fā)生嗜睡和/或低血壓 嚴重的：使用腎上腺素1:1000，成人0.1-0.3mL(0.1- 0.3mg)肌肉注射；兒童0.01mg/kg肌肉注射，最大劑量不 超過0.3mg，必要時重復給藥,支氣管痙攣 1、氧氣面罩吸氧（6-10L/min） 2、2受體激動劑定量吸入劑（深吸2-3次） 3、腎上腺素： 血壓正常時 肌肉注射：1:1000；0.1-0.3mL(0.1- 0.3mg)對冠狀動脈疾病的患者或老年患者使用較小的劑量 兒童患者：0.01mg/kg 最多不超過0.3mg 血壓降低時 肌肉注射：1:1000，0.5mL(0.5mg) 兒童患者：0.01mg/kg肌肉注射,喉頭水腫 1、氧氣面罩吸氣（6-10L/min） 2、肌肉注射腎上腺素（1:1000），成人0.5mL(0.5mg)，必要時重復給藥。,單純性低血壓 1、抬高患者的雙腿 2、氧氣面罩吸氣（6-10L/min） 3、靜脈補液：快速、普通生理鹽水,延遲反應及處理,延遲反應（DAE）：注射對比劑1小時后發(fā)生的反應，持續(xù)時程可在1小時至7天，大多在 4-6小時內。 由于DAE通常發(fā)生在病人離開放射科后，因而延遲反應與造影劑之間的因果關系有時很難加以確定。 研究資料顯示：DAE 的發(fā)生率在離子型與非離子型之間或在非離子型單體之間則無明顯差異。,常見的延遲反應癥狀為頭痛、眩暈、搔癢、惡心、嘔吐、腹瀉與皮膚過敏反應 。 在皮膚的過敏反應中，通常為下列的幾種類型：蕁麻癥、麻疹樣疹、丘狀斑疹、紅斑、多形紅斑及其他非特異性的皮疹。,對比劑延遲反應的處理,處理：遲發(fā)反應輕者不需過多處理可自行緩解, 癥狀嚴重者應給予對癥處理,對比劑腎?。–IN）,隨著造影技術在臨床上的廣泛應用，特別是在高齡、有嚴重合并癥患者中的應用，使對比劑腎病成為醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的第三大主要原因，占發(fā)病計的11%。 CIN：發(fā)生于對比劑應用之后的無其他原因可解釋的急性腎功能損害。,一般注射對比劑后24h內會有血漿肌酐水平升高, 2至5天達峰, 2周內恢復正常。其腎損害作用絕大多數是短暫的和自限性的, 偶爾需要透析, 持續(xù)性腎衰少見。 病人如需重復造影, 必須在腎功能恢復至正常水平, 一般至少間隔10天以上。,CIN診斷標準：病人的血清肌酐值增加25%以上或在造影劑注射的48-72小時內至少增加 0.5。,CIN 的主要危險因子包括慢性腎功能不全、糖尿?。ㄌ貏e是伴腎功能不全），有效血流量的降低和使用大劑量、高滲的對比劑。,滲透壓不是CIN發(fā)生的獨立危險因素。 當對比劑的滲透壓小于1000 mOsm/kg 時，粘滯度是比滲透壓更重要的導致CIN的危險因素。,對比劑腎病預防有五個基本概念： 1、水化：糾正脫水；減少腎小管內的造影劑的濃度及滯留程度。 2、對比劑種類的選擇和用量： 根據報道，Omnipaque、Visipaque 及Iopamiro 的CIN 平均發(fā)生率分別為23%。14% 及9%。 盡量使用最低劑量的對比劑。,造影前后的藥物保護 血液透析和血液濾過 操作后監(jiān)護,要特別強調的一點是醫(yī)師需時刻保持警惕，不管使用何種造影劑，都要考慮到病人的每一個細節(jié)、當時的治療情況及風險因素。,心臟不良反應的處理,對比劑引起的心衰、肺水腫、休克、心律失常的處理基本上同原疾病的處理。需要特別注意的是將心臟病的加劇與過敏反應引發(fā)的心臟表現區(qū)別開來, 后者多具有其它過敏癥狀。,X線對比劑的選擇？,多少劑量足夠 ？最大劑量是多少 ？,腎功能正常者 常規(guī)劑量：根據患者的體重按每公斤體重給藥12ml計算。 最大劑量通常為： 離子型對比劑：ml/Kg 非離子對比劑：ml/Kg 腎功能障礙者 獲取診斷圖像需要的最低劑量,CT對比劑臨床選用的原則：,1）密度和弛豫率：為了達到理想的CT