腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸.ppt

揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 朱春香,如何有效預(yù)防 誤吸,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中,內(nèi) 容,1、概述 2、誤吸的影響因素 3、如何有效預(yù)防,概念,定義：誤吸是指來(lái)自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入氣管的過(guò)程。 這些進(jìn)入呼吸道的物質(zhì)包括唾液、鼻咽部分泌物、細(xì)菌、液體、有毒物質(zhì)、食物、胃內(nèi)容物等。,誤吸的判定標(biāo)準(zhǔn),嗆咳尤其是進(jìn)食時(shí)，出現(xiàn)明顯的氣促，肺部啰音增多 患者有明顯的嘔吐癥狀，血氧飽和度突然下降，心率加快 從患者的氣道中抽出胃內(nèi)容物 影像學(xué)表現(xiàn) 纖維支氣管鏡檢查,誤吸的危害,誤吸的危害,JAGS 44:763-768, 1996,誤吸的危險(xiǎn)因素,1) 年齡因素,2) 疾病的因素,3) 醫(yī)源性因素,老年人誤吸的危險(xiǎn)因素,疾病的危險(xiǎn)因素,重型顱腦損傷的病人， 早期因應(yīng)激反應(yīng)或損傷下丘腦、腦干等，易出現(xiàn)血糖升高 ，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)延緩,意識(shí)障礙,易出現(xiàn)張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、賁門(mén)括約肌作用下降，體位各種調(diào)節(jié)能力喪失，容易導(dǎo)致咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流引起誤吸。,醫(yī)源性因素,氣管切開(kāi)與機(jī)械通氣 患者體位的因素 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用 鼻飼喂養(yǎng),患者體位因素,顱腦損傷昏迷病人多為仰臥位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃內(nèi)容物極易積聚在咽喉部，易將反流的胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道 持續(xù)性后仰或平臥、床頭角度過(guò)低均會(huì)增加誤吸的機(jī)會(huì)。床頭角度30-45的半臥位是減少反流的最佳體位,藥物的應(yīng)用,大量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，容易引起胃腸道蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致胃內(nèi)殘留量增多，引起誤吸。,這也是術(shù)前禁食禁飲 的原因之一,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),胃排空延遲、吞咽困難、咳嗽、反射減退和昏迷者 意識(shí)狀態(tài)改變 持續(xù)輸注與間斷鼻飼喂養(yǎng) 口腔衛(wèi)生不良 留置胃管對(duì)生理環(huán)境的改變,建議對(duì)接受EN的患者，應(yīng)當(dāng)評(píng)估其誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并 主動(dòng)采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。,美國(guó)SCCMASPEN指南（2016版）,減少誤吸方法 1-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法,Any Two 試驗(yàn) 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表 多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn) 誤吸風(fēng)險(xiǎn)快速評(píng)判方法 臨床護(hù)理用吞咽功能評(píng)估工具 吞咽功能評(píng)估量表 影像學(xué)輔助檢查,誤吸分度評(píng)估,鼻胃管,鼻腸管,胃造瘺,減少誤吸方法 2-營(yíng)養(yǎng)管選擇,對(duì)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，使用幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng)通路 （ 鼻空腸管、空腸造瘺）進(jìn)行喂養(yǎng),優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應(yīng)用 （C）,美國(guó)SCCMASPEN指南（2016版）,臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南（2011版）,減少誤吸方法 3-輸注方式的選擇,推薦采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼可有效降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。（ A）,營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南（2011版）,減少誤吸方法（4）-藥物,EN病人,誤吸高危人群 胃腸道動(dòng)力藥物（胃復(fù)安，紅霉素等） 胃腸道動(dòng)力藥物降低胃潴留,減少誤吸方法（5） -體位及洗必泰口腔護(hù)理,啟動(dòng)誤吸和VAP預(yù)防策略 氣管插管ICU病人：床頭抬高30-45，使用洗必泰口腔護(hù)理 bid。,Lancet 1999; 354:18511858,推薦鼻飼時(shí)若病情允許應(yīng)抬高床頭30或更高，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位。（ A）,臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南（2011版）,氣管插管ICU病人：床頭抬高30-45，使用洗必泰口腔護(hù)理 bid。,美國(guó)SCCMASPEN指南（2016版）,排痰 意識(shí)障礙患者，尤其是神志不清或GCS9分以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率。（ A）,減少誤吸方法（6）-規(guī)范操作,確定鼻胃/腸管的位置 給予合適的量、速度、溫度 從等滲型營(yíng)養(yǎng)液、30ml/h 開(kāi)始, 逐漸增加量與濃度。 推薦通過(guò)加熱達(dá)到使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫。（ D）,減少誤吸方法（6）-規(guī)范操作,評(píng)估與觀察： 病情、意識(shí)、配合程度、吞咽功能 SPO2、呼吸、心率的異常、面色、惡心、嘔吐 聲門(mén)下吸引1次/2-4h 。（B） 腹腔高壓的患者需定時(shí)測(cè)定患者的腹腔壓力。（C） 、咳嗽癥狀,減少誤吸方法（6）-規(guī)范操作,正確對(duì)待胃潴留,停止測(cè)量GRV?,Patients receiving 100% of calorie goal higher in intervention group (OR, 1.77; 90% CI, 1.25-2.51; P = .008). 干預(yù)組患者接受了100%的目標(biāo)熱卡,452 medical patients 250 mL/6 hrs versus stop measuring GRV in French ICUs,difference, 0.9%; 90% CI, 4.8% to 6.7%,no effect on ICU-acquired infections, mechanical ventilation ICU LOS, or mortality rates,NS,Reignier J JAMA. 2013;309(3):249-256.,減少誤吸方法（7）-人工氣道管理,定時(shí)監(jiān)測(cè)囊內(nèi)壓，保證囊內(nèi)壓力在2530cmH2O 保持