外科手術(shù)基本操作.ppt

外科手術(shù)基本操作,切開(kāi)方法,切開(kāi)操作,是外科手術(shù)最基本的操作之一 切開(kāi)是外科手術(shù)的第一步 是指使用某種器械（通常為各種手術(shù)刀）在組織或器官上造成切口的外科操作過(guò)程,切口及選擇,正確的切口是做好手術(shù)的重要因素之一，多年來(lái)，外科專家們對(duì)很多外科疾患創(chuàng)造了許多典型的定型切口，這對(duì)手術(shù)成功起了重要作用,腹部常用切口示意圖,選擇切口,切口應(yīng)選擇于病變部位附近 切口應(yīng)對(duì)組織損傷小 力求快速而牢固的愈合 盡量不遺留難看的疤痕 切口必須有足夠的長(zhǎng)度 需要時(shí)應(yīng)易于延長(zhǎng),切皮時(shí)的固定,正確的切皮方法,腹壁切開(kāi),切開(kāi)層次,腹直肌前鞘,分離腹直肌,切開(kāi)腹膜,充分暴露腹腔,止血方法,基本操作,止血是處理出血的手段和過(guò)程 是手術(shù)過(guò)程中自始至終經(jīng)常碰到并需立即處理的基本操作 止血是否及時(shí)是否恰當(dāng)至關(guān)重要 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟悉各種止血的方法,壓迫止血,以一定的壓力使血管破口縮小或閉合，繼之由于血流減慢，血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞可迅速形成血栓，使出血停止,填塞壓迫,采用無(wú)菌干紗布或繃帶填塞壓迫 填塞處勿留死腔，要保持適當(dāng)?shù)膲毫?填塞時(shí)紗布數(shù)及連接一定要絕對(duì)準(zhǔn)確可靠 填塞時(shí)要做到有序的折疊 填塞物于手術(shù)后3-5天逐步松動(dòng)取出 做好處理再次出血的一切準(zhǔn)備,結(jié)扎止血,在手術(shù)操作過(guò)程中，對(duì)可能出血的部位或已見(jiàn)的出血點(diǎn)，首先進(jìn)行鉗夾止血 鉗夾出血點(diǎn)時(shí)要求準(zhǔn)確，最好一次成功 結(jié)扎線的粗細(xì)要根據(jù)鉗夾的組織多少以及血管粗細(xì)進(jìn)行選擇 血管粗時(shí)應(yīng)單獨(dú)游離結(jié)扎,雙重結(jié)扎,對(duì)于粗大的血管要雙重結(jié)扎，重復(fù)結(jié)扎 同一血管兩道線不能結(jié)扎在同一部位，須間隔一些距離 結(jié)扎時(shí)收線不宜過(guò)緊或過(guò)松，過(guò)緊易拉斷線或切割血管導(dǎo)致出血，過(guò)松可引起結(jié)扎線松脫出血,結(jié)扎止血法,縫合結(jié)扎,縫合結(jié)扎法即貫穿縫扎，主要是為了避免結(jié)扎線脫落，或因?yàn)閱渭兘Y(jié)扎有困難時(shí)使用，對(duì)于重要的血管一般應(yīng)進(jìn)行縫扎止血,縫合結(jié)扎,雙重縫合結(jié)扎,電凝止血,電凝止血即用電灼器止血 現(xiàn)常用的電灼器有高頻電刀，氬氣電刀 就其止血的方式有單極電凝及雙極電凝 在止血時(shí)，電灼器可直接電灼出血點(diǎn)，也可先用止血鉗夾住出血點(diǎn)，再用電灼器接觸止血鉗 止血鉗應(yīng)準(zhǔn)確地夾住出血點(diǎn)或血管處,注意事項(xiàng),使用前要檢查電灼器有無(wú)故障，連接是否正確，檢查室內(nèi)有無(wú)易燃化學(xué)物質(zhì) 電灼前用干紗布或吸引器將手術(shù)野沾干凈，要防止血的焦痂脫落造成止血失敗 電灼器或?qū)щ姷难茔Q、鑷不可接觸其他組織，以防損傷 應(yīng)隨時(shí)用刀片刮凈導(dǎo)電物前端的血痂，以免影響止血效果,止血法電凝,局部藥物或生物制品止血法,常用藥物或生物制品，可采用局部填塞、噴撒、局部注射等方法 在手術(shù)部位注射加腎上腺素的鹽水或用蘸有腎上腺素鹽水的紗布?jí)浩染植靠蓽p少創(chuàng)面出血和止血 醫(yī)用生物膠局部噴撒亦有較好的止血作用,常用的藥物或生物制品,立止血、腎上腺素、凝血酶、明膠海綿、淀粉海綿、止血粉、解爾分思片（gelfex）、施必止等 另外目前使用的一些醫(yī)用生物膠作局部噴撒亦有較好的止血作用,止血帶止血法,用于肢體手術(shù)，如矯形、截肢、燒傷的切痂等手術(shù)和外傷 其作用是暫時(shí)阻斷血流，創(chuàng)造“無(wú)血”的手術(shù)野，可減少手術(shù)中失血量 有利于精細(xì)的解剖 有時(shí)作為外傷病人的緊急止血,止血帶,棉布類止血帶止血法 在傷口近端，用繃帶、帶狀布條或三角巾疊成帶狀，勒緊止血 一般常作為外傷時(shí)現(xiàn)場(chǎng)緊急止血 橡皮止血帶止血法,橡皮止血帶,上下肢止血,止血用具,氣壓止血袋：氣壓止血袋類似血壓計(jì)袖袋，分為成人氣壓止血袋及兒童氣壓止血袋、上肢氣壓止血袋及下肢氣壓止血袋、手動(dòng)充氣止血袋與電動(dòng)充氣止血袋 驅(qū)血帶：驅(qū)血帶由乳膠制成，厚1mm、寬10-12cm、長(zhǎng)150cm,操作步驟,先綁扎氣壓止血袋，為防止松動(dòng)，可外加繃帶綁緊一周固定 氣壓止血袋綁扎妥當(dāng)后抬高肢體 用驅(qū)血帶由遠(yuǎn)端向近端拉緊、加壓纏繞 纏繞驅(qū)血帶后向氣壓止血袋充氣并保持所需壓力 松開(kāi)驅(qū)血帶,壓力控制,成人上肢04kPa 成人下肢08kPa 兒童上肢03kPa 兒童下肢06kPa,注意事項(xiàng),止血帶部位要準(zhǔn)確，與皮膚之間應(yīng)加襯墊 止血帶松緊要合適，以遠(yuǎn)端出血停止 、不能摸到動(dòng)脈搏動(dòng)為宜 用止血帶時(shí)間不能過(guò)久，要記錄開(kāi)始時(shí)間 一般不超過(guò)115小時(shí)放松一次，使血液流通510分鐘,充氣止血帶,打結(jié)方法,打結(jié)技術(shù),打結(jié)是外科手術(shù)操作中十分重要的技術(shù)，是最基本的操作之一 它貫穿在外科基本操作的全程 結(jié)扎是否牢固可靠，與打結(jié)的方法正確與否有關(guān) 牢固可靠的結(jié)扎有賴于熟練、正確打結(jié)技術(shù),不可小視,打結(jié)的速度與質(zhì)量不僅與手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)，也會(huì)影響整個(gè)手術(shù)質(zhì)量及病人的預(yù)后，甚至危急病人的生命安全 質(zhì)量不高的結(jié)或不正確的結(jié)，粗暴的牽拉組織，尤其是精細(xì)手術(shù)及涉及血管外科時(shí)，可導(dǎo)致結(jié)扎不穩(wěn)妥不可靠，術(shù)后線結(jié)滑脫和松結(jié)引起出血、繼發(fā)感染及消化液瀉漏等,替代手段,許多操作已有不少的演變和更新，就外科打結(jié)而言，如消化管的釘合，皮膚釘合、創(chuàng)口貼合、血管出血的鈦夾止血等，省去了不少打結(jié)操作，但仍無(wú)法完全取代打結(jié),使用絲線,臨床上采用絲線結(jié)扎最多，其主要原因是絲線柔韌性高，質(zhì)軟、拉力好，操作方便，不易滑脫，組織反應(yīng)輕，能耐高溫消毒、價(jià)廉、來(lái)源易 操作所用絲線的粗細(xì)，要以張力足夠而又遺留異物最少為原則,結(jié)的種類,單結(jié) 方結(jié) 外科結(jié) 三疊結(jié) 滑結(jié) 假結(jié),單結(jié),為各種結(jié)的基本結(jié)，只繞一圈，不牢固，偶而在皮下非主要出血結(jié)扎時(shí)使用，其他很少使用,方結(jié),也叫平結(jié)，由方向相反的兩個(gè)單結(jié)組成，是外科手術(shù)中主要的結(jié)扎方式 其特點(diǎn)是結(jié)扎線來(lái)回交錯(cuò)，著力均勻，打成后愈拉愈緊，不會(huì)松開(kāi)或脫落，因而牢固可靠 多用于結(jié)扎較小血管和各種縫合時(shí)的結(jié)扎,外科結(jié),第一個(gè)線扣重繞兩次，使線間的磨擦面及磨擦系數(shù)增大，從而也增加了安全系數(shù) 打第二個(gè)線扣時(shí)不易滑脫和松動(dòng)，比較牢固 用于較大血管和組織張力較大部位的結(jié)扎。但因麻煩及費(fèi)時(shí)，手術(shù)中極少采用,三疊結(jié),又稱三重結(jié)，就是在方結(jié)的基礎(chǔ)上再重復(fù)第一個(gè)結(jié)，且第三個(gè)結(jié)與第二個(gè)結(jié)的方向相反，以加強(qiáng)結(jié)扎線間的磨擦力，防止線松散滑脫 而牢固可靠，常用于較大血管和較多組織的結(jié)扎，也用于張力較大組織縫合 尼龍線、腸線的打結(jié)也常用此結(jié) 缺點(diǎn)為組織內(nèi)的結(jié)扎線頭較大，使較大異物遺留在組織中,滑結(jié),在作方結(jié)時(shí)，由于不熟練，雙手用力不均，致使結(jié)線彼此垂直重疊無(wú)法結(jié)牢而形成滑結(jié)，而不是方結(jié)，應(yīng)注意避免 改變拉線力量分布及方向即可避免 手術(shù)中不宜采用此結(jié)，特別是在結(jié)扎大血管時(shí)應(yīng)力求避免使用,假結(jié),又名順結(jié)、“十字結(jié)” 結(jié)扎后易自行滑脫和松解 構(gòu)成兩單結(jié)的方向完全相同 手術(shù)中不宜使用，尤其是在重要部位的結(jié)扎時(shí)忌用,六種打結(jié),打結(jié)方法,單手打結(jié)法 雙手打結(jié)法 器械打結(jié)法,單手打結(jié)法,簡(jiǎn)單、迅速，左右兩手均可進(jìn)行，應(yīng)用廣泛，但操作不當(dāng)易成滑結(jié) 打結(jié)主要?jiǎng)幼鳛槟?、食、中三?必須運(yùn)用手指末節(jié)近指端處，才能做到迅速有效 拉線作結(jié)時(shí)要注意線的方向 此法適合于各部的結(jié)扎,雙手打結(jié)法,較單手打結(jié)法更為可靠，不易滑結(jié)，雙手打結(jié)其方法較單手打結(jié)法復(fù)雜 除用于一般結(jié)扎外，對(duì)深部或組織張力較大的縫合結(jié)扎較可靠、方便,器械打結(jié)法,用血管鉗或持針器打結(jié)，簡(jiǎn)單易學(xué)，適用于深部、狹小手術(shù)野的結(jié)扎或縫線過(guò)短用手打結(jié)有困難時(shí) 優(yōu)點(diǎn)是可節(jié)省縫線，節(jié)約穿線時(shí)間及不妨礙視線 缺點(diǎn)是，當(dāng)有張力縫合時(shí)，第一結(jié)易松滑，需助手輔助才能扎緊,注意方向,無(wú)論用何種方法打結(jié)，第一及第二結(jié)的方向不能相同，如果做結(jié)的方向錯(cuò)誤，即使是很正確的方結(jié)也同樣可能變成滑結(jié)，或者割線導(dǎo)致線折斷 相同方向的單結(jié)也易形成假結(jié)。要打成一方結(jié)，兩道打結(jié)方向就必須相反,雙手控制,開(kāi)始第一結(jié)，縫線處于平行狀態(tài)，結(jié)扎后雙手交叉相反方向拉緊縫線，第二結(jié)，則雙手不交叉,用力均勻,兩手力均勻在打結(jié)的過(guò)程中，兩手的用力一定要均勻一致，這一點(diǎn)對(duì)結(jié)的質(zhì)量及安全性至關(guān)重要 否則，可能導(dǎo)致兩種可能：滑結(jié)；對(duì)結(jié)扎組織牽拉，由此可釀成撕裂、撕拖等,兩手用力均勻,避免成角,每一結(jié)均應(yīng)放平后再拉緊 如果未放平，可線尾交換位置，忌使之成銳角，否則稍一用力即被折斷 不能成角向上提拉，否則易使結(jié)扎點(diǎn)撕裂或線結(jié)松脫，應(yīng)雙手平壓使三點(diǎn)成一直線,三點(diǎn)一線,兩手距離,結(jié)扎時(shí)，兩手的距離不宜離線結(jié)處太遠(yuǎn)，特別是深部打結(jié)時(shí)，最好用一手指按線結(jié)近處，徐徐拉緊，用力緩慢、均勻 用力過(guò)猛或突然用力，均易將線扯斷或未扎緊而滑脫,防止松弛,打第二結(jié)扣時(shí)，注意第一結(jié)扣不要松馳，必要時(shí)可用一把止血鉗壓住第一結(jié)扣處 待收緊第二結(jié)扣時(shí)，再移去止血鉗 第一結(jié)扣打完后，雙手稍帶力牽引結(jié)扎線不松開(kāi)也可,直視操作,打結(jié)應(yīng)在直視下進(jìn)行 ，以便根據(jù)具體的結(jié)扎部位及所結(jié)扎的組織，掌握結(jié)扎的松緊度，又可以使術(shù)者或其他手術(shù)人員了解打結(jié)及結(jié)扎的確切情況 即使對(duì)某些較深部位的結(jié)扎，也應(yīng)盡量暴露于直視下操作 有時(shí)深部打結(jié)看不清，就要憑手的感覺(jué)打結(jié)，但這需要相當(dāng)良好的功底,精雕細(xì)琢,盡量少結(jié)扎組織，利用血管鉗最前端來(lái)夾血管的斷裂口 最好與血管方向垂直夾住斷端，鉗夾組織要少，切不可作大塊鉗夾 大塊結(jié)扎后將使組織壞死過(guò)多，術(shù)后全身和局部反應(yīng)較大,線頭長(zhǎng)度,埋在組織內(nèi)的結(jié)扎線頭，在不引起松脫的原則下剪得越短越好 絲線、棉線一般留12mm，但如果為較大血管的結(jié)扎，保留線頭應(yīng)稍長(zhǎng) 腸線保留34mm；不銹鋼絲保留56mm，并應(yīng)將“線頭”扭轉(zhuǎn)，埋入組織中 皮膚縫合后的結(jié)扎線的線頭留1cm，以便拆線,鉗夾結(jié)扎組織,合理使用,打結(jié)時(shí)，要選擇質(zhì)量好的粗細(xì)合適的線 結(jié)扎前將線用鹽水浸濕，因線濕后能增加線間的摩擦力，增加拉力。干線易斷,剪線方法,打完結(jié)剪線時(shí)，應(yīng)在直視下將剪刀尖端稍張開(kāi)，沿拉緊的縫線滑到結(jié)扎處，剪刀頭稍向上傾斜，然后剪線 剪刀傾斜角度一般為2545度，但取決于留下線頭的長(zhǎng)短，剪刀與縫線的傾斜角度越大，留的線頭越長(zhǎng),手術(shù)中剪線的方法,縫合方法,縫合技術(shù),縫合是將已經(jīng)切開(kāi)或外傷斷裂的組織、器官進(jìn)行對(duì)合或重建其通道，恢復(fù)其功能。是保證良好愈合的基本條件 不同部位的組織器官需采用不同的方式方法進(jìn)行縫合 縫合可以用持針鉗進(jìn)行，也可徒手直接拿直針進(jìn)行，此外還有皮膚釘合器，消化道吻合器，閉合器等,基本步驟,進(jìn)針 縫合時(shí)提起皮膚邊緣，執(zhí)持針鉗用腕臂力由外旋進(jìn)，順針的弧度剌入皮膚，經(jīng)皮下從對(duì)側(cè)切口皮緣穿出 拔針 用有齒鑷順針前端，按照針的弧度外拔，同時(shí)持針器從針后部順勢(shì)前推 出針 持針器迅速轉(zhuǎn)位再夾針體（后13弧處），將針完全拔出，由第一助手打結(jié)，第二助手剪線,縫合演示,基本原則,要按組織的解剖層次進(jìn)行縫合，使組織層次嚴(yán)密 不要卷入或縫入其他組織 不要留殘腔，防止積液、積血及感染 縫合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致,縫合張力,結(jié)扎縫合線的松緊度應(yīng)以切口邊緣緊密相接為準(zhǔn)，不宜過(guò)緊 切口愈合的早晚、好壞并不與緊密程度完全成正比，過(guò)緊過(guò)松均可導(dǎo)致愈合不良 傷口有張力時(shí)應(yīng)進(jìn)行減張縫合 傷口如缺損過(guò)大，可考慮行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)或皮片移植,選擇針線,縫合線和縫合針的選擇要適宜 無(wú)菌切口或污染較輕的傷口在清創(chuàng)和消毒清洗處理后可選用絲線 已感染或污染嚴(yán)重的傷口可選用可吸收縫線 血管的吻合應(yīng)選擇相應(yīng)型號(hào)的無(wú)損傷針線,對(duì)合關(guān)系,按組織的對(duì)合關(guān)系分為單純縫合、外翻縫合、內(nèi)翻縫合三類 每一類中又按縫合時(shí)縫線的連續(xù)與否分為間斷和連續(xù)縫合兩種,組織位置,按縫線與縫合時(shí)組織間的位置關(guān)系分為水平縫合、垂直縫合,縫合形態(tài),荷包縫合 半荷包縫合 U字縫合 8字縫合 T字縫合 Y形縫合,特別目的,還有用于特別目的所做的縫合，如減張縫合、皮內(nèi)縫合、縫合止血等,單純縫合法,操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用最多 每縫一針單獨(dú)打結(jié) 多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合 尤其適用于有感染的創(chuàng)口縫合,單純間斷縫合,連續(xù)縫合法,在第一針縫合后打結(jié) 繼而用該縫線縫合整個(gè)創(chuàng)口 結(jié)束前的一針，將重線尾拉出留在對(duì)側(cè)，形成雙線與重線尾打結(jié),連續(xù)縫合法,連續(xù)鎖邊縫合法,操作省時(shí)，止血效果好 縫合過(guò)程中每次將線交錯(cuò) 多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時(shí)的縫合,連續(xù)鎖邊縫合,8字縫合,由兩個(gè)間斷縫合組成 縫扎牢固省時(shí)，如筋膜的縫合,8字縫合,貫穿縫合法,也稱縫扎法或縫合止血法 此法多用于鉗夾的組織較多，單純結(jié)扎有困難或線結(jié)容易脫落時(shí),內(nèi)翻縫合法,使創(chuàng)緣部分組織內(nèi)翻，外面保持平滑，如胃腸道吻合和膀胱的縫合,間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法,又稱倫孛特(Lembert)縫合法，常用于胃腸道吻合時(shí)縫合漿肌層,間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法,間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法,又稱何爾斯得（Halsted）縫合法，多用于胃腸道漿肌層縫合,間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法,連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法,又稱庫(kù)興氏（ Cushing ）縫合法，如胃腸道漿肌層縫合,連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法,連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法,又稱康乃爾（ Connells）縫合法，如胃腸道全層縫合,連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法,荷包縫合法,在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎時(shí)將中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，有利于愈合 常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等,荷包縫合法,半荷包縫合法,常用于十二指腸殘角部、胃殘端角部的包埋內(nèi)翻等,半荷包縫合法,外翻縫合法,使創(chuàng)緣外翻, 被縫合或吻合的空腔之內(nèi)面保持光滑，如血管的縫合或吻合,間斷垂直褥式外翻縫合法,間斷垂直褥式外翻縫合法,連續(xù)水平褥式外翻縫合法,減張縫合法,對(duì)于縫合處組織張力大，全身情況較差時(shí)，為防止切口裂開(kāi)可采用此法，主要用于腹壁切口的減張 縫合線選用較粗的絲線或不銹鋼絲 在距離創(chuàng)緣22.5cm處進(jìn)針，經(jīng)過(guò)腹直肌后鞘與腹膜之間均由腹內(nèi)向皮外出針，以保層次的準(zhǔn)確性，亦可避免損傷臟器,減張縫合法,縫合間距離34cm 所縫合的腹直肌鞘或筋膜應(yīng)較皮膚稍寬。使其承受更多的切口張力 結(jié)扎前將縫線穿過(guò)一段橡皮管或紗布做的枕墊，以防皮膚被割裂 結(jié)扎時(shí)切勿過(guò)緊，以免影響血運(yùn),減張縫合法,皮內(nèi)縫合法,可分為皮內(nèi)間斷及皮內(nèi)連續(xù)縫合兩種 皮內(nèi)縫合應(yīng)用眼科小三角針、小持針鉗及0號(hào)絲線 如切口張力大，皮下縫合對(duì)攏欠佳，不應(yīng)采用此法 此法縫合的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)合好，拆線早，愈合疤痕小，美觀,縫合要領(lǐng),從切口的一端進(jìn)針，然后交替經(jīng)過(guò)兩側(cè)切口邊緣的皮內(nèi)穿過(guò)，一直縫到切口的另一端穿出，最后抽緊 兩端可作蝴蝶結(jié)或紗布小球墊 常用于外露皮膚切口的縫合，如頸部甲狀腺手術(shù)切口 其縫合的好壞與皮下組織縫合的密度、層次對(duì)合有關(guān),皮內(nèi)縫合法,正確剪線,是將縫合或結(jié)扎后殘留的縫線剪除，一般由助手操作完成 正確的剪線方法是手術(shù)者結(jié)扎完畢后，將雙線尾提起略偏向手術(shù)者的左側(cè)，助手將剪刀微張開(kāi)，順線尾向下滑動(dòng)至線結(jié)的上緣，再將剪刀向上傾斜45度左右，然后將線剪斷,基本原則,為了防止結(jié)扣松開(kāi)，須在結(jié)扣外留一段線頭，絲線留12mm，腸線及尼龍線留34mm 細(xì)線可留短些，粗線留長(zhǎng)些，淺部留短些，深部留長(zhǎng)些 結(jié)扣次數(shù)多的可留短，次數(shù)少可留長(zhǎng)些，重要部位應(yīng)留長(zhǎng) 剪線應(yīng)在明視下進(jìn)行，可單手或雙手完成剪線動(dòng)作,正確拆線,是指皮膚切口縫線的剪除 一切皮膚縫線均為異物，不論愈合傷口或感染傷口均需拆線,拆線步驟,按一般換藥方法進(jìn)行創(chuàng)口清潔消毒 用鑷子夾起線頭輕輕提起，用剪刀插進(jìn)線結(jié)下空隙，緊貼針眼，從由皮內(nèi)拉出的部分將線剪斷 向拆線的側(cè)將縫線拉出，動(dòng)作要輕巧，如向?qū)?cè)硬拉可能使創(chuàng)口拉開(kāi)，且病人有疼痛感 再次清洗傷口后覆蓋創(chuàng)面,正確與錯(cuò)誤,拆線時(shí)間,原則上應(yīng)早期，以減少針眼炎癥反應(yīng)，改善局部血液循環(huán) 切口部位以及各部位血液循環(huán)情況 切口的大小、張力 全身一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡等 如無(wú)特殊情況，可按一般規(guī)定拆線,拆線日期,頭面頸 45天 下腹部、會(huì)陰部67天 胸部、上腹部、背部、臀部79天 四肢1012天 近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng) 減張縫合后14天拆線,隨機(jī)應(yīng)變,有時(shí)可根據(jù)情況采用間隔拆線 對(duì)于已經(jīng)感染化膿的傷口應(yīng)及早部分拆線或全拆線，及時(shí)換藥處理 拆線后如發(fā)現(xiàn)愈合不良而有裂開(kāi)的可能，則可用蝶形膠布將傷口固定，并以繃帶包扎,剝離方法,解剖剝離,剝離也叫解剖剝離或分離及游離，是顯露手術(shù)區(qū)解剖和切除病變組織、器官的重要手術(shù)基本操作 應(yīng)盡量按照正常組織間隙進(jìn)行，不僅操作容易、出血少而且不至于引起重要的損傷 剝離按形式可分為銳性和鈍性兩種，臨床上常常將二者結(jié)合使用,銳性剝離,使用銳利器械（一般用刀或剪）進(jìn)行的解剖剝離，必須在直視下進(jìn)行，動(dòng)作要準(zhǔn)確、精細(xì) 刀刃宜利，采用執(zhí)筆式的執(zhí)刀法，利用手指的伸縮動(dòng)作（不是手腕或上肢動(dòng)作）進(jìn)行切割，刀刃沿組織間隙作垂直的短距離切開(kāi),銳性剝離,用剪時(shí)，可將銳性和鈍性剝離結(jié)合使用 剪刀閉合用尖端伸入組織間隙內(nèi)，不宜過(guò)深，然后張開(kāi)剪柄分離組織，仔細(xì)辨清，無(wú)重要組織時(shí)予以剪開(kāi) 遇有較大血管時(shí)應(yīng)用止血鉗夾住或結(jié)扎后再切斷 銳性剝離常用于致密組織如腱膜、鞘膜和疤痕組織等的剝離,用刀作銳性分離,用剪作銳性分離,鈍性剝離,多用于疏松組織如正常組織間隙、較疏松的粘連、良性腫瘤或囊腫包膜外間隙等的解剖 因常無(wú)重要血管神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)，有時(shí)可在非直視下進(jìn)行 手指剝離是鈍性剝離中常用的方法之一,鈍性剝離,常用血管鉗、閉合的解剖剪、刀柄、剝離子（用血管鉗端夾持花生米大的小紗布球，又稱花生米）、手指以及特殊用途的剝離器（如膜衣剝離器、腦膜剝離器）等 鈍性剝離是用以上器械或手指伸入疏松的組織間隙，以適當(dāng)?shù)牧α枯p輕地逐步推開(kāi)周圍組織，決不應(yīng)粗暴地勉強(qiáng)分離，否則會(huì)引起重要組織結(jié)構(gòu)的損傷或撕裂，造成不良后果,手指的鈍性剝離,電刀剝離,隨著現(xiàn)代技術(shù)的進(jìn)步，臨床上出現(xiàn)了許多新的剝離器械，如電刀，氬氣刀、激光刀、微波刀等，均可歸于以上范疇,操作注意,銳性和鈍性剝離應(yīng)根據(jù)情況結(jié)合使用，在進(jìn)行解剖剝離時(shí)，須弄清左右前后及周圍關(guān)系，以防發(fā)生意外 在未辨清組織之前，不要輕易剪割或鉗夾，以免損傷重要組織和器官 手術(shù)操作要輕柔細(xì)致準(zhǔn)確，使某些疏松的粘連自然分離，顯出解剖間隙 對(duì)于炎癥等原因使正常解剖界限不清楚時(shí)更要注意,外科縫線綜述,理想的縫合材料,通用性，即能適用于任何外科手術(shù) 應(yīng)顧及縫線型號(hào)和抗張強(qiáng)度上的差異 無(wú)菌性、易于操作、不致在組織內(nèi)收縮 無(wú)電解性、無(wú)毛細(xì)作用性、無(wú)過(guò)敏性及無(wú)致癌性 如用不銹鋼縫線，須無(wú)磁性 組織反應(yīng)輕微，不利于細(xì)菌生長(zhǎng) 打結(jié)時(shí)不致松開(kāi)，縫線本身不致磨損或裂開(kāi) 縫合目的達(dá)到后，能被吸收而僅引起輕微反應(yīng),接近理想縫線,抗張強(qiáng)度均勻，以利使用較細(xì)型號(hào)的縫線 縫線的直徑均勻而恒定 柔韌性強(qiáng)，使操作方便、結(jié)扎安全 不含刺激性物質(zhì)或雜質(zhì)，以利組織相容 縫合結(jié)果可信任,型號(hào)與抗張強(qiáng)度,型號(hào)表示縫合材料的直徑 應(yīng)選用能使組織安全對(duì)合的最細(xì)型號(hào)縫線，使縫合所致的創(chuàng)傷減至最低限度 縫線的型號(hào)以數(shù)字表示：“0“號(hào)以上，數(shù)碼越大，縫線越粗，如3號(hào)粗于1號(hào) 從 “0“開(kāi)始，“0“號(hào)越多，直徑越小，抗張強(qiáng)度亦越低,還應(yīng)了解,外科醫(yī)生還應(yīng)了解，縫線強(qiáng)度漸減和傷口抗張強(qiáng)度漸增間的相互關(guān)系，以及植入材料所致的異物反應(yīng)是否影響組織的愈合過(guò)程 一般公認(rèn)，縫線的抗張強(qiáng)度不需超過(guò)組織的抗張強(qiáng)度，但至少應(yīng)與其所縫的正常組織等強(qiáng),單、多纖維縫線,單纖維縫線由單一纖維制成，在穿過(guò)組織時(shí)所遇阻力較小，且可避免細(xì)菌在上附著 特別適用于血管外科 單纖維縫線易于打結(jié) 操作和結(jié)扎時(shí)必須謹(jǐn)慎從事，因折疊或卷曲都可能給縫線造成缺口或薄弱點(diǎn)，以致斷裂,吸收與不吸收性縫線,可吸收性縫線是由健康哺乳動(dòng)物的膠原或人工合成的多聚體制備而成 天然的可吸收性縫線是通過(guò)人體內(nèi)酶的消化來(lái)降解縫線纖維 合成的可吸收性縫線則先是通過(guò)水解作用，使水分逐漸滲透到縫線纖維內(nèi)而引起多聚體鏈的分解,不可吸收性縫線,不可吸收性縫線體內(nèi)不受酶的消化，也不被水解 皮膚縫合，傷口愈合后即應(yīng)拆除 體腔內(nèi)的縫合，將長(zhǎng)留于組織內(nèi) 適用于對(duì)可吸收性縫線有過(guò)敏、疤痕體質(zhì)或有組織肥大的患者 用于固定除顫器、起搏器、藥物釋放器等暫時(shí)性裝置,天然可吸收性縫線,外科羊腸線可分為普通腸線和鉻化腸線 兩者均由高度純化的膠原加工而成 外科腸線的吸收速率取決于線的類型、組織類型、組織狀況以及患者的全身狀態(tài)等 外科腸線可用于感染傷口的縫合，但此時(shí)其吸收速率明顯加快,普通外科腸線,普通外科腸線吸收迅速 術(shù)后抗張強(qiáng)度僅能維持72小時(shí)，并在5-10天內(nèi)被完全吸收 腸線經(jīng)鉻鹽溶液處理后稱為鉻化腸線,合成可吸收性縫錢,由于天然腸線有抗原性、組織反應(yīng)較強(qiáng)以及收速率難測(cè)等缺點(diǎn)，人們乃致力于研制人工合成的可吸收性縫線 人工合成的可吸收性縫線的應(yīng)用范圍廣泛，從胸腹部傷口縫合以至眼科手術(shù)中的應(yīng)用等,涂層Vicryl(Polyglactin 910)縫線,涂層Vicryl(Polyglactin 910)縫線的優(yōu)點(diǎn)為： 穿過(guò)組織流暢 打結(jié)平穩(wěn)，定位準(zhǔn)確 減少箝閉組織的傾向 可用于感染傷口的縫合,縫線吸收,縫合后第14天時(shí)，涂層Vicryl縫線的抗張強(qiáng)度約保留65% 縫合后第21天時(shí)，6一0或更粗型號(hào)縫線的抗張強(qiáng)度約保留40% 7一0或更細(xì)縫線則僅保留30%左右 40天以內(nèi)，縫線幾乎不被吸收，56一70天時(shí)則被吸收殆盡 涂料吸收估計(jì)在56一70天之間,縫線涂層,涂層是丙交脂和乙交脂(Polyglactin 370)共聚物的混合劑，加上硬脂酸鈣所制成 這種涂料具有顯著的可吸收性、粘附性及不致剝脫的潤(rùn)滑性,Polydioxanone(PDS)縫線,這種單纖維縫線代表縫合材料的重大進(jìn)展 集松軟、柔韌和單纖維結(jié)構(gòu)等特征于一體，吸收性良好，能維持傷口抗張強(qiáng)度6周以上(為其他合成的可吸收性縫線的兩倍)，組織反應(yīng)輕微、對(duì)細(xì)菌的親和性低 適用于多種軟組織的縫合，可用于小兒心血管、產(chǎn)科、眼科、整形外科、消化道和結(jié)腸手術(shù)等,MonocryI 縫線,這種單纖維縫線柔韌性強(qiáng)、操作方便、易于打結(jié)、不起化學(xué)作用、可如期吸收 適用于除神經(jīng)、血管、眼科及顯微外科手術(shù)以外的皮下縫合、軟組織對(duì)合及結(jié)扎等 第7天時(shí)可保留原強(qiáng)度的50%60%，第14天時(shí)降低到20%30%，第21天時(shí)強(qiáng)度消失。91一 119天時(shí)被完全吸收,不可吸收性縫線,美國(guó)藥典把不吸收性外科縫線分成以下幾類 捻搓、編織或單纖維結(jié)構(gòu)的絲線或合成纖維 棉花或亞麻纖維，有涂層的天然或合成纖維，所用涂料使縫線變粗而不增加強(qiáng)度者 單股或多股結(jié)構(gòu)的金屬線,外科絲線,由于外科絲線優(yōu)越的可操作性特點(diǎn)，它已成為外科醫(yī)生據(jù)以評(píng)價(jià)新合成材料性能的標(biāo)準(zhǔn) 天然的單纖維蠶絲可用捻搓或編織兩種工藝加工成絲線，其中以編織型外科絲線操作性能最佳,合金縫線,外科不銹鋼縫線基本特性包括無(wú)毒、易彎、 纖細(xì)等 單纖維和捻搓型多纖維兩類縫線都具有抗張強(qiáng)度大、組織反應(yīng)低、打結(jié)便利等優(yōu)點(diǎn) 不銹鋼縫線可用于腹壁、胸骨縫合、皮膚縫合、減張縫合，以及各種矯形外科和神經(jīng)外科手術(shù),合成不吸收縫線,尼龍縫線是一種化學(xué)合成的聚酰胺聚合物 由于其彈性較佳，特別適用于作減張縫合和皮膚縫合 在體內(nèi)，尼龍縫線每年以15%20%的速度水解 單股尼龍縫線有恢復(fù)其原來(lái)的直線狀態(tài)的傾向(“記憶”特性)，結(jié)扎時(shí)應(yīng)多打幾次結(jié)，以確保安全可靠,外科手術(shù)常用器械,海綿鉗,也叫持物鉗 分為有齒紋、無(wú)齒紋兩種 有齒紋的主要用以?shī)A持、傳遞已消毒的器械、縫線、縫針、敷料、引流管等 也用于鉗夾蘸有消毒液的紗布，以消毒手術(shù)野的皮膚，或用于手術(shù)野深處拭血 無(wú)齒紋的用于夾持臟器，協(xié)助暴露,使用注意,不可將其頭端(即浸入消毒液內(nèi)的一端)朝上，這樣將消毒液流到柄端的有菌區(qū)域，放回時(shí)將污染頭端。正常持法頭端應(yīng)始終朝下 專供夾取無(wú)菌物品，不能用于換藥 取出或放回時(shí)應(yīng)將頭端閉合，勿碰容器口，也不能接觸器械臺(tái) 放持物鉗的容器口應(yīng)用塑料套遮蓋,海綿鉗(卵圓鉗),組織鉗,又叫鼠齒鉗（Allis） 對(duì)組織的壓榨較血管鉗輕 一般用以?shī)A持軟組織，不易滑脫 如夾持牽引被切除的病變部位，以利于手術(shù)進(jìn)行，鉗夾紗布?jí)|與切口邊緣的皮下組織，避免切口內(nèi)組織被污染,組織鉗,布巾鉗,用于固定鋪蓋手術(shù)切口周圍的手術(shù)巾,布巾鉗,直角鉗,用于游離和繞過(guò)主要血管、膽道等組織的后壁，如胃左動(dòng)脈、膽囊管等,腸鉗（腸吻合鉗）,腸鉗也稱腸吻合鉗 用于夾持腸管，齒槽薄，彈性好，對(duì)組織損傷小 使用時(shí)可外套乳膠管，以減少對(duì)腸壁的損傷,腸 鉗,胃鉗（小胃鉗）,胃鉗也稱小胃鉗 用于鉗夾胃以利于胃腸吻合，軸為多關(guān)節(jié)，力量大，壓榨力強(qiáng)，齒槽為直紋且較深，組織不易滑脫,胃 鉗,持針鉗,持針鉗也叫持針器 主要用于夾持縫針縫合各種組織。有時(shí)也用于器械打結(jié) 用持針器的尖夾住縫針的中、后13交界處為宜 縫線應(yīng)重疊1/3，且將繞線重疊部分也放于針嘴內(nèi)，以利于操作 若將針夾在持針器中間，則容易將針折斷,掌握法,也叫一把抓或滿把握，即用手掌握拿持針鉗 利用拇指及大魚(yú)肌和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)推展，張開(kāi)持針鉗柄環(huán)上的齒扣，松開(kāi)齒扣及控制持針鉗的張口大小來(lái)持針 合攏時(shí)，拇指及大魚(yú)際肌與其余掌指部分對(duì)握即將扣鎖住 此法縫合穩(wěn)健