哮喘的診斷與治療指南.ppt

社區(qū)病例討論及學(xué)習(xí),深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院流塘社康,病例資料,患者女，25歲，主訴：氣促、咳嗽、失眠2月余。 現(xiàn)病史： 2月余前無明顯誘因開始反復(fù)咳嗽，為頻繁干咳，伴鼻塞、流清涕，夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，嚴(yán)重時(shí)伴有氣促不適，影響睡眠，入睡后可咳醒，白天癥狀明顯緩解，無發(fā)熱，無咽痛，無紫紺、呼吸困難，無胸悶、胸痛。目前自行口服氯雷他定片10mg qd，鼻塞、流涕稍緩解，余癥狀同前。今晚7點(diǎn)開始再次頻繁干咳、氣促，到社康中心就診。近期精神欠佳，睡眠差，食可，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。,病例資料,既往史、個(gè)人史及其他： 既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。否認(rèn)吸煙、飲酒嗜好。飲食清淡，營養(yǎng)均衡，缺乏體育鍛煉，依從性尚可。職業(yè)為工人，在電子廠找到新工作，經(jīng)濟(jì)收入一般。目前新婚，搬到婆家與丈夫一家共同居住。,問題：,1.請(qǐng)補(bǔ)充完善相關(guān)病史及體格檢查 2.應(yīng)做哪些輔助檢查 3.目前診斷及治療 4.健康教育應(yīng)注意哪些要點(diǎn),病例資料,體格檢查： T 36.8 R 24次/分 P 88次/分 BP 124/79mmHg H 162cm W 49kg BMI 22.9kg/ 神志清楚，自主體位，急性面容，口唇無發(fā)紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸清，可聞及散在呼氣性哮鳴音。心界不大，心率88次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音5次/分。雙下肢無水腫，病理征陰性。,病例資料,輔助檢查： 血常規(guī)：WBC 7.5 X 109/L、HGB 125g/L、PLT：256X109/L、淋巴細(xì)胞比值：12%、單核細(xì)胞比例：15%、中性粒細(xì)胞比例：75%。 CRP：0.5mg/L。,應(yīng)完善的其他檢查：痰液檢查、心電圖、胸部X線檢查、肺功能檢查、過敏原檢測(cè)。,病例資料,初步診斷：支氣管哮喘 其他問題 ？ 治療 ？,目錄：,1.哮喘的診斷、分期、分級(jí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 2.哮喘常用藥物 3.哮喘治療方案（指南的學(xué)習(xí)） 4.哮喘的社區(qū)管理,哮喘的診斷、分期、分級(jí) 及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,哮喘的診斷,1癥狀：反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2體征：發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3緩解方式：上述癥狀可經(jīng)平喘藥物治療緩解或自行緩解。 4排他性：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5肺功能檢查:臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，1秒用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值200 ml；呼氣流量峰值（PEF）晝夜變異率20%。 符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。,哮喘的鑒別診斷,哮喘的分期,分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。 哮喘急性發(fā)作期是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)； 慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）； 臨床緩解期是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月（1年）以上。,慢性持續(xù)期的病情嚴(yán)重程度分級(jí)（多用于臨床學(xué)術(shù)研究）,哮喘慢性持續(xù)期控制水平分級(jí)（實(shí)用性更強(qiáng)）,評(píng)估危險(xiǎn)因素：提示未來急性發(fā)作,哮喘評(píng)估未控制 接觸變應(yīng)原 有合并癥 用藥不規(guī)范 依從性差 煙草暴露,合并癥包括： 過敏性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、抑郁和焦慮、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,哮喘治療的常用藥物,哮喘治療的藥物分類,治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。 控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物，主要通過抗炎作用維持哮喘臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）、全身用激素、抗白三烯類藥物、長效2受體激動(dòng)藥（L ABA）、茶堿類等，代表性藥物為激素，是控制氣道炎癥的最有效藥物，吸入糖皮質(zhì)激素是長期治療哮喘的首選藥物。 緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入2受體激動(dòng)藥、全身用激素、吸入性抗膽堿藥、短效茶堿類及短效口服2受體激動(dòng)藥等。,哮喘控制藥物,常用藥物,（1）激素：臨床上常用的吸入激素有倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替松等。 （2）2受體激動(dòng)藥： 短效2受體激動(dòng)藥（簡稱SABA）：常用的藥物如沙丁胺醇和特布他林、丙卡特羅等。這類藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、低鉀血癥、心律失常等不良反應(yīng)。 長效2受體激動(dòng)藥：該類藥物舒張支氣管平滑肌的作用可維持12小時(shí)以上。在我國臨床應(yīng)用的有沙美特羅和福莫特羅。目前推薦吸入激素和長效2受體激動(dòng)藥聯(lián)合應(yīng)用治療哮喘。如較常用的布地奈德福莫特羅粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑。,（3）抗白三烯類藥物：扎魯司特20mg，每天2次；孟魯司特10mg，每天1次；異丁司特10mg，每天2次。 （4）茶堿類：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。 作用：舒張支氣管，氣道抗炎，增強(qiáng)呼吸肌興奮性，增強(qiáng)纖毛清除功能 口服：6-10mg/kg 靜脈：常見規(guī)格：250mg，溶于5%-10%葡萄糖溶液中靜滴，不宜靜推 首劑負(fù)荷量4-6mg/kg，注射速度0.25mg/kg/min，嚴(yán)格控速 不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降、尿多、驚厥 絕對(duì)禁忌：活動(dòng)性消化潰瘍、驚厥，對(duì)茶堿過敏 相對(duì)禁忌：發(fā)熱、妊娠、小兒、老年、甲亢、心肝腎功能不全者 慎用 （5）吸入性抗膽堿藥：吸入性抗膽堿藥如異丙托溴銨、溴化泰烏托品等。,哮喘的治療方案,哮喘非藥物治療原則,(1)去除誘因，脫離變應(yīng)原。 (2)處理危險(xiǎn)因素，治療合并癥 (3)了解所有成年起病的哮喘患者的職業(yè)情況并盡可能識(shí)別和去除職業(yè)相關(guān)哮喘。 (4)處方非甾體抗炎藥(NSAIDs)前需詢問患者有無哮喘，并告知哮喘患者若哮喘癥狀加重時(shí)需停用NSAIDs。 (5)建議患者多吃水果、進(jìn)行規(guī)律的體育活動(dòng)。,哮喘藥物治療基本臨床策略,（1）長期抗炎治療是基礎(chǔ)的治療，首選吸入激素。 （2）應(yīng)急緩解癥狀的首選藥物是吸入2激動(dòng)劑。 （3）規(guī)律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入長效2激動(dòng)劑，或緩釋茶堿，或白三烯調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥）；亦可考慮增加吸入激素量。 （4）重癥哮喘患者，經(jīng)過上述治療仍長期反復(fù)發(fā)作時(shí)，可考慮做強(qiáng)化治療。即按照嚴(yán)重哮喘發(fā)作處理（給予大劑量激素等治療），待癥狀完全控制、肺功能恢復(fù)最佳水平和PEF波動(dòng)率正常后2至4天后，漸減少激素用量。部分病人經(jīng)過強(qiáng)化治療階段后病情控制理想。,哮喘急性發(fā)作期的治療,輕中度發(fā)作 中重度發(fā)作 危重發(fā)作,輕中度急性發(fā)作治療,在家自我處理 按需使用SABA： 2-4噴/次，直至緩解 增加控制類藥物劑量： ICS劑量至少翻倍，最多相當(dāng)于布地奈德1600ug/d ICS/LABA增加1-2吸/天，最多8吸/天 仍不能控制： 口服激素，相當(dāng)于潑尼松龍0.5-1mg/kg，5-7d 到醫(yī)院進(jìn)一步就診 使用支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量布地奈德霧化 或反復(fù)使用吸入性SABA，第1小時(shí)可每20分鐘吸入410噴;隨后根據(jù)效果，輕度急性發(fā)作:可調(diào)整為每34小時(shí)吸入24噴，中度急性發(fā)作:每12小時(shí)吸入610噴。 如仍不能控制，可加用口服激素，相當(dāng)于潑尼松龍0.5-1mg/kg，5-7d,附：激素用量換算表,哮喘中重度急性發(fā)作期治療流程,哮喘慢性持續(xù)期分級(jí)治療,治療原則：以最小量、最簡單的聯(lián)合、不良反應(yīng)最少、達(dá)到最佳哮喘控制為原則,哮喘慢性持續(xù)期分級(jí)治療,慢性持續(xù)期初始治療級(jí)別選擇,根據(jù)患者情況選擇合適的初始治療級(jí)別，若處于兩相鄰級(jí)別之間則建議選擇更高的級(jí)別，以保證初始治療的成功率。,降級(jí)治療原則： 當(dāng)哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)，若患者存在急性發(fā)作危險(xiǎn)因素或固定性氣流受限，需在嚴(yán)密監(jiān)控下進(jìn)行降級(jí)治療； 選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行降級(jí)治療：避開呼吸道感染、妊娠、旅游等情況； 每一次降級(jí)治療都應(yīng)視為一次試驗(yàn)，使患者參與到治療中，記錄哮喘狀態(tài)(癥狀控制、肺功能、危險(xiǎn)因素)，書寫哮喘行動(dòng)計(jì)劃，密切觀察癥狀控制情況、PEF變化、定期隨訪，確?；颊哂凶銐虻乃幬锘謴?fù)到原來的治療方案； 通常每3個(gè)月減少ICS劑量2550是安全可行的。,升級(jí)治療：多數(shù)患者治療后數(shù)天內(nèi)癥狀緩解，但完全控制需要34個(gè)月，甚至更長時(shí)間。控制不佳則升級(jí)治療,哮喘慢性持續(xù)期治療調(diào)整,停藥原則： 若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用哮喘藥物治療,哮喘的社區(qū)管理,患者,醫(yī)生,社會(huì),完全控制,哮喘研究者,哮喘的社區(qū)管理,哮喘的社區(qū)管理,1. 協(xié)助哮喘患者自我管理 2. 提醒哮喘患者定期隨訪 3. 加強(qiáng)社區(qū)哮喘科普教育,哮喘的社區(qū)管理,哮喘患者自我管理 1. 醫(yī)患建立伙伴關(guān)系，共同制定方案 2. 了解哮喘的激發(fā)因素，及避免方法 3. 學(xué)會(huì)在家監(jiān)測(cè)病情變化：使用峰流速儀、哮喘日記、病情評(píng)估 4. 掌握正確吸入技術(shù) 5. 熟悉發(fā)作先兆表現(xiàn)及相應(yīng)處理方法 6. 掌握就診指證，及簡單緊急自我處理方法,哮喘的社區(qū)管理,藥物因素 吸入裝置的使用困難 治療方案復(fù)雜 不良反應(yīng) 費(fèi)用 離醫(yī)院、藥店較遠(yuǎn),非藥物因素 誤解或缺少指導(dǎo) 擔(dān)心不良反應(yīng) 對(duì)醫(yī)護(hù)人員不滿 未討論所擔(dān)心的問題 不正確的預(yù)后分析 監(jiān)督、培訓(xùn)或隨訪差 對(duì)疾病治療信心不足 低估嚴(yán)重程度 文化差異、宗教信仰 忽視或自滿 對(duì)健康狀況的認(rèn)知不佳,哮喘自我管理-影響患者依從性的因素,哮喘的社區(qū)管理,哮喘常見激發(fā)因素： 運(yùn)動(dòng) 冷空氣 大笑 情緒激動(dòng) 吸入性刺激物（吸煙、粉塵等） 特異性激發(fā)因素： 篩查過敏原,哮喘的社區(qū)管理,正確使用峰流速儀,哮喘的社區(qū)管理,監(jiān)測(cè)PEF值（最高呼氣流量）、PEF變異率,哮喘的社區(qū)管理,正確掌握吸入技術(shù),準(zhǔn)納器的用法,打開：用一只手握住外殼，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推動(dòng)拇指直至完全打開。,推開；向外推動(dòng)滑動(dòng)桿發(fā)出咔嗒聲，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的藥物已備好以供吸入。盡量呼氣，但切記不要將氣呼入準(zhǔn)納器中。,吸入:將吸嘴放入口中，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。將準(zhǔn)納器從口中拿出