（醫(yī)學(xué)課件）透析病人消化道出血

透析患者消化道出血,概 述,維持性血液透析患者由于腎功能損害嚴(yán)重，貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，凝血功能障礙，低鈣，高胃泌素血癥，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，透析不充分，Hp 感染等多因素共同作用，使上消化道出血的概率增加。 上消化道出血是尿毒癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅發(fā)病率高，嚴(yán)重者甚至可危及生命，約占尿毒癥死亡總數(shù)的5%左右。,概 述,原因是多方面的，維持性血液透析患者發(fā)生上消化道出血的原因，除與原發(fā)或繼發(fā)某些疾病有關(guān)外，還與尿毒癥本身代謝異常和透析相關(guān)因素有關(guān)。,常見(jiàn)原因,1、出血素質(zhì)：尿毒癥患者血小板功能明顯障礙，血小板第因子受抑制及凝血因子減少，均可造成出血。 2、透析因素：對(duì)維持性血液透析患者，如肝素抗凝劑應(yīng)用不當(dāng)，會(huì)造成出血。 3、消化道腫瘤：胃腸道腫瘤是造成出血的另一個(gè)原因，依賴(lài)透析長(zhǎng)期存活的患者，腫瘤的發(fā)病率較一般人群高。 4、上消化道炎癥：維持性血液透析患者常引起胃腸道炎癥，也是造成上消化道出血的原因。,一定義,上消化道出血：來(lái)自屈氏韌帶以上的食管,胃和十二指腸以及膽道，胰腺疾病引起的出血，表現(xiàn)為嘔血和黑糞。 下消化道出血：來(lái)自屈氏韌帶以下的空腸，回腸、結(jié)腸和直腸的疾病，以便血為突出癥狀，可表現(xiàn)為柏油樣，暗紅，或鮮紅色血便。,二臨床癥狀,嘔血與便血 周?chē)h(huán)衰竭 原發(fā)病的表現(xiàn) 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥 貧血,三.輔助檢查,1.內(nèi)鏡檢查是首選的診斷方法 2.血管造影檢查的應(yīng)用 3.胃腸X線檢查的應(yīng)用 4.放射性核素檢查的應(yīng)用 5.鼻胃管抽吸的應(yīng)用 6.血（便）常規(guī)、生化等,(1)內(nèi)鏡檢查是首選的診斷方法,對(duì)嘔血,黑糞病人在糾正休克,穩(wěn)定生命體征原則下,應(yīng)在出血的24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診胃鏡檢查 在排除上消化道疾病之后,或者是單純便血病人,應(yīng)在做好腸道清潔準(zhǔn)備的前提下,盡早進(jìn)行大腸鏡檢查,以了解結(jié),直腸有否出血病變 在排除大腸疾病之后,考慮小腸是出血之所在,應(yīng)進(jìn)一步作小腸鏡,小腸灌鋇造 影,血管造影和核素掃描等 注: 絕大部分(90%以上)出血來(lái)自上消化道和大腸疾病,(2)血管造影檢查的應(yīng)用,估計(jì)出血病變位于空腸或回腸,可選擇腸系膜上動(dòng)脈造影,對(duì)小腸腫瘤和血管畸形有診斷價(jià)值,(3) 胃腸X線檢查的應(yīng)用 包括鋇餐造影,小腸造影和結(jié)腸灌鋇造影 (4)放射性核素檢查的應(yīng)用 (5) 鼻胃管抽吸的應(yīng)用,四.診斷,（一）嘔血，黑便與便血的分析 （二）大量出血的早期識(shí)別 （三）出血程度的估計(jì) （四）病史是診斷的基礎(chǔ),（一）嘔血，黑便與便血的分析,1嘔血與黑便 病變?cè)谟拈T(mén)以上，特別是當(dāng)出血量較多者，常有嘔血，病變?cè)谟拈T(mén)以下，如短期內(nèi)大量出血反流入胃，可引起嘔血，如出血量少而緩慢，則單純出現(xiàn)黑糞。 2便血 排出的糞便混有血液，或便前，便后帶血，均稱(chēng)為便血，一般是下消化道出血的表現(xiàn)。,（二）大量出血的早期識(shí)別,1、反復(fù)嘔血或持續(xù)黑糞，或糞便呈暗紅色伴腸鳴音亢進(jìn) 2、出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭癥狀 3、快速輸血補(bǔ)液后血壓不易上升，脈搏仍 細(xì)數(shù)，中心靜脈壓波動(dòng)不穩(wěn) 4、紅細(xì)胞，血紅蛋白與紅細(xì)胞比容持續(xù)下降 5、原無(wú)腎病者，尿素氮持續(xù)上升,（三）出血程度的估計(jì),1.出血量達(dá)5ml時(shí)，潛血可陽(yáng)性 2.出血量達(dá)5075ml時(shí)，可出現(xiàn)黑糞 3.位于上消化道短期內(nèi)超過(guò)250300ml時(shí)，可嘔血 4.超過(guò)500ml時(shí)，可有頭昏，乏力，心悸和心動(dòng)過(guò)速 ， 血壓偏低 5.大量出血可致急性周?chē)h(huán)衰竭，失血性貧血和氮質(zhì)血癥等,（四）病史是診斷的基礎(chǔ),1 出血方式 2 伴隨癥狀 3 鑒別診斷,1.出血方式,先有嘔血或嘔血與黑糞兼有者，出血部位多在胃或食管，單純黑糞則常位于十二指腸，便血者出血位于結(jié)腸和直腸。,2.伴隨癥狀,(1)有慢性,節(jié)律性上腹部痛史,常提示消化性潰瘍,尤其是出血前痛加劇,而出血后減輕或緩解者 (2)繼發(fā)于飲酒,過(guò)度緊張,勞累,嚴(yán)重創(chuàng)傷,大手術(shù)后,嚴(yán)重感染,和服消炎止痛劑之后的出血,最可能是急性胃粘膜病變 (3). 患有慢性肝炎,血吸蟲(chóng)病,慢性酒精中毒,肝硬化或肝癌,并且有肝,脾腫大者,最可能是食管胃底靜脈曲張破裂 (4). 慢性隱匿性消化道出血,伴有慢性失血性貧血者,胃腸道出血伴有食欲減退和體重減輕者,應(yīng)考慮胃腸道腫瘤 (5). 反復(fù)便血,膿血便或粘液血便,伴有腹痛,腹瀉者,應(yīng)考慮炎癥性腸病,3鑒別診斷,(1)嘔血與咯血的鑒別 (2) 上消化道出血與下消化道出血的鑒別 (3)單純上消化道病變所致出血與全身性疾病所致的上消化道出血之間的鑒別 (4)上消化道出血病因的診斷與鑒別,消化道大出血的治療,一、一般急救措施 病人平臥，加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情 二、積極補(bǔ)充血容量 輸血，生理鹽水,消化道出血的治療,三、止血措施 1. 藥物治療 去甲腎上腺素8mg+冰水100ml，分次口服或從胃管內(nèi)注入 H2受體拮抗劑 雷尼替丁或西咪替丁 H+泵抑制劑 洛賽克 2. 胃鏡下止血 噴灑止血?jiǎng)?、電凝、激光、微?3. 選擇性動(dòng)脈造影，經(jīng)插管滴注垂體加壓素0.10.2單位/ml/min 4.三腔二囊管壓迫止