血液透析病人心血管并發(fā)癥及對(duì)策.ppt

血液透析病人的心血管 并發(fā)癥及處理對(duì)策 腎內(nèi)科 劉東東 2019年6月25日,一、概述 二、血液透析患者主要心血管并發(fā)癥有哪些？ 三、血透患者心血管并發(fā)癥的高危因素有哪些？ 四、血透患者心血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制？ 五、血透患者心血管并發(fā)癥的處理對(duì)策？,概 述,隨著透析技術(shù)的發(fā)展, 血液透析在治療尿毒癥過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥已明顯減少, 但是心血管并癥發(fā)生率仍較高, 也是造成透析患者死亡的主要原因。,慢性腎功能衰竭病人的群體是心血管疾病(CVD)高風(fēng)險(xiǎn)性的病人群體。許多病人在開始維持性透析治療時(shí)已經(jīng)存在有癥狀的心臟疾病。透析病人若合并心血管病，其年死亡率要比普通人群高得多。,透析患者心血管并發(fā)癥的死亡率,1997-1999年血液透析、腹膜透析和腎移植病人的死亡原因 資料源于USRDS2001Annual Data Report（）,透析患者心血管并發(fā)癥的死亡率,EDTA2003數(shù)據(jù),透析患者心血管并發(fā)癥的死亡率,日本2003年新透析病人死亡原因分析?？倲?shù)：2602,高齡HD患者死亡原因,趙久陽(yáng)等。 腎臟病與透析腎移植雜志，1995；（4）4：325-328,早期死亡組與長(zhǎng)期存活組死亡原因,趙久陽(yáng)等。75歲以上尿毒癥患者血液透析 的臨床研究。腎臟病與透析腎移植雜志，1995；（4）4：325-328,一、概述 二、血液透析患者主要心血管并發(fā)癥有哪些？ 三、血透患者心血管并發(fā)癥的高危因素有哪些？ 四、血透患者心血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制？ 五、血透患者心血管并發(fā)癥的處理對(duì)策？,二、血液透析病人的主要心血管并發(fā)癥,1.血壓異常（低血壓、高血壓） 2.左室擴(kuò)張、心肌肥厚和收縮功能障礙 3.缺血性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞） 4.心律失常 5.心臟功能衰竭 6.猝死 7.心包炎及心內(nèi)膜炎,1997-1999年血液透析、腹膜透析和腎移植病人的死亡原因 資料源于USRDS2001Annual Data Report（）,1.缺血性心臟病,加拿大的研究報(bào)告指出：平均每年約有5.5%的患者在開始透析后 因患心?；蛐慕g痛住院。,1.缺血性心臟病,另一報(bào)告指出，1組HD患者開始時(shí)無缺血性心臟病，而透析了41個(gè)月后，有12%的人出現(xiàn)缺血性心臟病，年發(fā)病率為3.6%。,1.缺血性心臟病,在美國(guó)對(duì)3萬名多長(zhǎng)期透析病人作統(tǒng)計(jì)，患急性心肌梗塞的病人，第一年的死亡率為59%，第二年是73%，第五年為90%。,2.左室擴(kuò)張、心肌肥厚和收縮功能障礙,在開始透析的病人中，主要的心臟異常是左心室肥厚，在這些患者中左心室肥厚者約占75%。,Robert N,Patick S, Partfrey, et al.Impact of hypertension on cardionmy-opathy, morbidity and mortality in end stage renal disease. Kidney Int, 1996,49:1379-1385,包括高血壓、水負(fù)荷過多、貧血 缺血性心臟病、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 心肌鈣化、尿毒癥及系統(tǒng)性疾病,2.左室擴(kuò)張、心肌肥厚和收縮功能障礙,在透析患者中,左室肥厚是一項(xiàng)比冠狀動(dòng)脈疾病更重要的提示患者死亡的因素。,透析患者發(fā)生左室肥厚和左室功能不全的潛在性因素,3.心律失常,左室肥厚或缺血性心臟病、透析過程中一些離子濃度波動(dòng)、低氧血癥、鈣化性心肌病、高磷血癥,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),自限性室性心動(dòng)過速、 房顫和頻發(fā)室早,在血液透析或血液濾過過程中，早搏發(fā)生率約為25%，特別易發(fā)生于治療的最后2小時(shí)。79%的血透病人在HD第3-5個(gè)小時(shí)或透析后出現(xiàn)室性心律失常。,4.心臟功能衰竭,對(duì)終末期腎病患者研究發(fā)現(xiàn)： 1.心功能衰竭是多見和致命的。 2.心肌病和缺血性疾病是其主要發(fā)病原因。 3. 在加拿大每年有10%的患者因肺水腫而需住院治療行單純超濾。 4.HD后出現(xiàn)心衰者，存活期平均為18個(gè)月。,4.心臟功能衰竭,加拿大資料原無心衰而透析41個(gè)月后出現(xiàn)心衰者有26%，年發(fā)病率為7.6%,5.猝死,根據(jù)美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）大約42%的透析患者死于原發(fā)的心血管疾病，22.4%與心跳驟停和心律失常有關(guān)。,HD患者死亡原因,HD患者心血管死亡原因組成,5.猝死,USRDS的數(shù)據(jù)：在283015例HD死亡病人中，128861例死于心臟病，45940例為猝死,5.猝死,1.冠狀動(dòng)脈疾病和心肌病是猝死的常見危險(xiǎn)因素。 2.對(duì)星期一、三、五和在星期二、四、五透析的患者，分別最易在星期一、二死亡。 3.因此可推測(cè)死亡率的升高與在周末（時(shí)間較長(zhǎng)）血容量和血鉀的蓄積有關(guān)。,6.心包炎,1.尿毒癥心包炎 指尿毒癥患者尚未進(jìn)行維持性透析時(shí)發(fā)生的心包炎，是尿毒癥患者緊急透析的絕對(duì)指征。隨著透析的開展，尿毒癥性心包炎已不常見。 2.透析相關(guān)性心包炎 指維持性透析患者發(fā)生的心包炎。常見的發(fā)病因素有手術(shù)應(yīng)激、反復(fù)感染、高分解代謝、容量負(fù)荷過多、甲狀腺功能亢進(jìn)、高尿酸血癥和營(yíng)養(yǎng)不良等，這些因素中大部分是反映透析不充分的指標(biāo)，而透析不充分是透析相關(guān)性心包炎主要原因之一。,7.心內(nèi)膜炎,1.心內(nèi)膜炎感染主要來源于血管通路。 2.目前無確切資料反映其發(fā)病率。,8.高血壓 長(zhǎng)期接受血液透析治療的患者，其高血壓發(fā)病機(jī)制是多因素的，其中高血容量仍被認(rèn)為是主要因素,高血壓,高血容量,縮血管因子過多 舒血管因子缺乏 血管舒張反應(yīng)異常 內(nèi)毒素蓄積抑制NO,9.低血壓,低血壓是血液透析時(shí)的常見并發(fā)癥，主要由以下原因產(chǎn)生： 血容量大量快速減少 透析液鈉濃度過低 使用常溫或高溫透析液 透析過程中的進(jìn)餐 營(yíng)養(yǎng)不良貧血 藥物的使用,9013例次HD過程中合并心血管并發(fā)癥的情況,青、中及老年三組血管并發(fā)癥比較,一、概述 二、血液透析患者主要心血管并發(fā)癥有哪些？ 三、血透患者心血管并發(fā)癥的高危因素有哪些？ 四、血透患者心血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制？ 五、血透患者心血管并發(fā)癥的處理對(duì)策？,三、維持性血透患者的心血管 系統(tǒng)的高危因素,2.特殊疾病 高血壓 糖尿病 淀粉樣變性 硬皮病 小血管炎 腎病綜合征 間質(zhì)性腎炎,3.尿毒癥相關(guān) 高血壓 甲旁亢 貧血 胰島素拮抗 細(xì)胞外液量過多 高脂血癥 電解質(zhì)紊亂 尿毒癥毒素 酸中毒 血小板功能受損,4.血液透析相關(guān) 低血壓 動(dòng)靜脈瘺 低氧血癥 透析液成分 心律失常 透析膜,心肌功能下降 心肌病 高排性心力衰竭 心瓣膜鈣化 傳導(dǎo)束的變化,心肌缺血 冠心病 冠脈鈣化 氧輸送障礙 血管擴(kuò)張儲(chǔ)備力減退,1.個(gè)體差異 年齡 抽煙 種族 原有的心臟 性別 病變,心包炎,透析病人患心臟病的主要危險(xiǎn)因素,1. 高血壓 2.貧血 3.脂質(zhì)代謝紊亂 4.氧化和抗氧化失衡 5.糖尿病 6.慢性炎癥 7.其他因素,1.高血壓,舒張壓持續(xù)升高1020mmHg,冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)提高1.62.5倍,充血性心衰的發(fā)病 風(fēng)險(xiǎn)提高1.8到3.0倍,1.高血壓,平均動(dòng)脈壓,左心室肥厚,左室質(zhì)量指數(shù) LVMI=左心室重量/BSA,室腔容積擴(kuò)張,透析后新發(fā)缺血性心臟病,透析后新發(fā)心衰,2.貧 血,貧血,左心室擴(kuò)張 代償性左心室肥厚,心力衰竭,死亡,3.脂質(zhì)代謝紊亂,無論P(yáng)D還是HD都可以出現(xiàn)高脂血癥?？v向研究表明，高脂血癥是誘發(fā)心臟病的危險(xiǎn)因素之一。HD患者血漿膽固醇水平一般正常。目前尚無對(duì)大量尿毒癥患者透析后血脂及心血管發(fā)病的追蹤調(diào)查，以闡明不同類型脂質(zhì)異常誘發(fā)心臟病的危險(xiǎn)程度的研究。,4.氧化和抗氧化失衡,氧化應(yīng)激,HD患者血漿和血液細(xì) 胞膜的脂質(zhì)前氧化,前氧化和抗氧化劑失衡,尿毒癥患者通過血液透析抗氧化劑的丟失、透析的生物不相容性和輔助治療措施,心血管病,5.糖尿病,1.糖尿病透析患者缺血性心臟病的發(fā)病率、總死亡率及心血管病死亡率比非糖尿病透析的病人高。 2.糖尿病人比非糖尿病人發(fā)生的冠狀動(dòng)脈病變更嚴(yán)重、更廣泛。 3.高血壓合并糖尿病的患者，其左室質(zhì)量指數(shù)要比原發(fā)高血壓病人高。 4.從尸檢材料來看，高血壓合并糖尿病左室肥厚、纖維化的程度均高于高血壓非糖尿病或糖尿病非高血壓患者。,糖尿病與非糖尿病患者在缺血性 心臟病發(fā)病率和總死亡率的比較,Rosario Maiorca,Giovanni C.Text book of peritoneal dialysis.1st Editior,Kluwer Academic publishers:1994,699-734,6.慢性炎癥,炎癥組織,C-反應(yīng)蛋白（CRP）,補(bǔ)體系統(tǒng)的激活 CRP與補(bǔ)體Clq及FcTR的相互作用,細(xì)胞因子,動(dòng)脈粥樣硬化的血管,缺血性心肌,CRP水平是心血 管疾病 的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,7.其他因素,尿毒癥心肌?。ㄐ募》屎窈托募±w維化） 原有心肌病、水鈉潴留、低蛋白血癥 瘺管流速過快、透析不充分 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、 代謝性酸中毒 凝血機(jī)能障礙、 血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）,尿毒癥病人心臟病的 潛在危險(xiǎn)因素還包括,一、概述 二、血液透析患者主要心血管并發(fā)癥有哪些？ 三、血透患者心血管并發(fā)癥的高危因素有哪些？ 四、血透患者心血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制？ 五、血透患者心血管并發(fā)癥的處理對(duì)策？,四、透析病人的心臟病發(fā)病機(jī)制,1.HD病人心肌收縮功能一般正常，但在老年人、伴隨缺血心臟病的病人中可能有異常。 2.在高流量動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的透析病人中，心肌收縮功能為高動(dòng)力的。 3.左心室肥厚及尿毒癥心肌病導(dǎo)致HD病人心臟舒張功能的變化。在舒張功能障礙早期，尿毒癥患者發(fā)生左心室進(jìn)行性硬化。 4.左室末期收縮壓及舒張壓均升高。心室充盈越來越多的依賴于心房收縮，從而繼發(fā)心房肥厚、增大。,四、透析病人的心臟病發(fā)病機(jī)制,5.在透析間期液體潴留易致心律失常，肺及外周血管充血。 6.左室壓力增加及左室纖維化可導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血，使用動(dòng)作電位傳導(dǎo)發(fā)生變化導(dǎo)致折返性心律失常。 7.諸多導(dǎo)致LVH因素中，最重要的為血壓持續(xù)升高超過24小時(shí)； 8.其他因素為貧血，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，腎素-血管緊張素（局部），內(nèi)皮素，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)等。左心室及容量負(fù)荷過大導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死。,慢性尿毒癥的左室壓力超負(fù)荷和左室容量超負(fù)荷及心肌細(xì)胞死亡,高血壓 動(dòng)脈硬化 主動(dòng)脈狹窄,動(dòng)靜脈瘺 水鈉潴留 貧血,左室壓力超負(fù)荷,動(dòng)脈重塑,左室容量超負(fù)荷,適應(yīng)性左室肥厚,壁應(yīng)激穩(wěn)定,適應(yīng)不良性左室肥厚,毛細(xì)血管密度,心肌纖維化,左室傳導(dǎo)障礙,冠心病,小血管病,甲狀腺功能亢進(jìn),營(yíng)養(yǎng)不良,尿毒癥,心肌細(xì)胞死亡,舒張障礙,血液透析對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,1.透析過程中超濾脫水使血容量減少，對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的影響 2.透析過程中心血管系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)變化及血壓與血管活性物質(zhì)的變化 3.透析清除毒素、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂對(duì)心肌功能的影響 4.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可使心搏出量增加，靜脈回流量增加 5.血液透析與心包疾病,透析過程中超濾脫水使血容量減 少對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的影響,透析超濾 大量脫水,血容量減少,透析間期體重增加 血容量增多,射血分?jǐn)?shù)下降,每搏輸出量降低,低血壓,左室順應(yīng)性降低,左室充盈異常,冠脈血灌注量減少,心絞痛 心肌梗塞 心律失常,透析過程中心血管系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué) 變化及血壓與血管活性物質(zhì)的變化,血液透析患者的血壓升高除與容量負(fù)荷有關(guān)外，尚與血管活性物質(zhì)的濃度變化有關(guān)。透析前后血壓的變化與血管活性物質(zhì)在透析前后的變化關(guān)系密切。血管活性物質(zhì)主要包括去甲腎上腺素、腎上腺素、腎素活性、血管緊張素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、醛固酮、心鈉素、前列環(huán)素及血栓素等。,單純超濾及透析超濾對(duì)血管活 性物質(zhì)及血液動(dòng)力學(xué)的影響,透析清除毒素、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂對(duì)心肌功能的影響,尿毒癥患者,高血壓 貧血 酸中毒 電解質(zhì)紊亂毒素積蓄 脂質(zhì)代謝異常 動(dòng)脈粥樣硬化 感染及營(yíng)養(yǎng)不良,心肌病變及心肌功能減退,充分透析,清除了毒素 糾正了酸中毒 電解質(zhì)紊亂,改善心肌收縮功能 射血分?jǐn)?shù)增高 左室擴(kuò)大減輕 左室舒張期充盈改善,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可使心搏出量增加，靜脈回流量增加,一般動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口徑應(yīng)是6-8mm，血流量最多為200-300ml/min。如動(dòng)靜脈的瘺口過大、血流流量過高，以及血液透析對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響，在原有尿毒癥各種高危因素及原有心功能不全的基礎(chǔ)上，可導(dǎo)致心力衰竭。,血液透析與心包疾病,1.約30%-35%尿毒癥患者有心包疾患，在開始透析后，經(jīng)強(qiáng)化透析超濾脫水24周后，隨著毒素的清除，約90%患者心包積液消失。 2.心包炎如果發(fā)生在透析治療兩周或兩三個(gè)月后，當(dāng)血尿素氮、肌酐等血濃度均已下降時(shí)，稱透后心包炎。多由于透析不充分、反復(fù)的病毒或細(xì)菌感染、營(yíng)養(yǎng)不良、出血傾向及應(yīng)用肝素較大所致。此時(shí)透析過程中常反復(fù)發(fā)生低血壓。大量心包積液可導(dǎo)致心包填塞而致死，亦可由于慢性心包炎而發(fā)生粘連，發(fā)展為縮窄性心包炎。,一、概述 二、血液透析患者主要心血管并發(fā)癥有哪些？ 三、血透患者心血管并發(fā)癥的高危因素有哪些？ 四、血透患者心血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制？ 五、血透患者心血管并發(fā)癥的處理對(duì)策？,五、心血管并發(fā)癥的對(duì)策,低血壓的對(duì)策,1. 防止過快、過量的脫水 2. 增加透析液鈉濃度 3. 使用低溫透析 4. 根據(jù)患者情況,對(duì)低血壓傾向者避免在透析中進(jìn)餐 5. 營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血者 改善營(yíng)養(yǎng),糾正 貧血 6. 在透析時(shí)合理應(yīng)用降血壓藥、鎮(zhèn)靜藥、- 受體 阻滯劑 7. 高齡患者透析時(shí)應(yīng)選用低效率、透析面積小的透析器, 血路容量少 8. 透析器應(yīng)選用生物相容性好的透析膜,高血壓的對(duì)策,1. 糾正水負(fù)荷過多,維持理想的干體重。 2. 控制鈉鹽攝入，每天攝入應(yīng)少于100 mEq。 3.充分超濾后血壓仍不能控制者,宜加用降壓藥。 常用降壓藥包括CCB、ACEI/ARB、 抗交感神經(jīng)系統(tǒng)藥、/和2腎上腺素阻滯劑及血管舒張劑等6 大類。,HD患者動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防,積極控制血壓; 糾正貧血; 飲食治療和服用磷結(jié)合劑,嚴(yán)格控制血磷;當(dāng)甲狀旁腺功能亢進(jìn)使用鈣三醇治療不能控制其進(jìn)展時(shí),應(yīng)盡早考慮行甲狀旁腺切除術(shù); (4) 養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,忌酒和鍛煉; (5) 口服VitE 以降低透析患者氧化LDL ,亦可減少與鐵劑治療有關(guān)的氧化損害。,HD患者心絞痛的對(duì)策,常規(guī)吸氧; (2) 若心絞痛與低血壓有關(guān),須提高血壓,當(dāng)血壓恢復(fù)后予硝酸甘油舌下含服,同時(shí)減慢血流量、暫停超濾直到心絞痛緩解; (3) 若心絞痛發(fā)生時(shí)無血壓下降,可立即予硝酸甘油舌下含服,取平臥位,防止發(fā)生低血壓。透析前使用2 %硝酸甘油軟 膏,有利于預(yù)防透析時(shí)心絞痛發(fā)生。若患者透前服用 2阻滯劑、硝酸酯類藥或鈣通道阻滯劑,須注意可增加 透析時(shí)低血壓發(fā)生。合并冠心病患者應(yīng)積極糾正貧 血,使用促紅素治療。,血透患者冠狀動(dòng)脈重建術(shù),對(duì)藥物不能控制心絞痛的透析患者可考慮行冠狀動(dòng)脈重建術(shù),包括冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)(CABS) 或血管成形術(shù)。雖然目前沒有證據(jù)顯示尿毒癥患者冠狀動(dòng)脈重建術(shù)可提高生存率,但可以控制心絞痛,改善預(yù)后。由于嚴(yán)重心臟疾病(NYHA IV 級(jí)) 的透析患者圍手術(shù)期死亡率可達(dá)20 % ,故對(duì)左室功能嚴(yán)重?fù)p害者不宜手術(shù)。,左室肥厚和左室功能不全的預(yù)防,積極控制血壓,維持液體平衡。對(duì)無尿的血透患者定期評(píng)估干體重。研究表明,血透間期患者體重增加過多者與心血管死亡率增加明顯相關(guān)。如果患者透析間期不能限制鈉、水?dāng)z入,必要時(shí)考慮改腹透治療; 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺:若內(nèi)瘺吻合