血液凈化的進展.ppt

血液凈化進展,血液凈化發(fā)展史 血液凈化進展 血液透析 連續(xù)性血液凈化 治療性血漿分離技術 血液凈化展望,血液凈化發(fā)展史,透析概念的提出： 19世紀蘇格蘭化學家Graham首次提出透析這一概念：dialysis ，并預言透析將成為現(xiàn)實 1912年美國Johns Hopkins醫(yī)院John Abel首次對活體動物進行彌散試驗 1913年他們用火膠棉制成管狀透析器,首次命名為人工腎臟（artificial kidney）并以生理鹽水作為透析液，水蛭素作為抗凝劑，進行兔的透析實驗研究,血液凈化發(fā)展史,1926年德國Haas利用火膠棉制成透析器，水蛭抗凝，給年輕的慢性腎衰的患者首次實踐 1946年由加拿大的Murray、Delmore 、Jhomas研制成功的第一臺蟠管型人工腎應用于臨床 1955年Kolff又研制出雙蟠管型透析器，并有明顯的超濾作用成功用于臨床，并由美國Travenol公司批量生產(chǎn) 1960年挪威Kiil發(fā)明了平板型透析器，促進了人工腎的發(fā)展與普及。 1967年Lipps發(fā)明了空心纖維透析器，現(xiàn)有200多種類型，并大有一統(tǒng)天下之勢,血液凈化發(fā)展史,血液凈化技術發(fā)展 常規(guī)血液透析基礎上，逐步發(fā)展出： 血液濾過 血液灌流 連續(xù)性腎替代治療 血漿置換 治療性血漿分離技術 ,血液凈化發(fā)展史 血液凈化進展 血液透析 連續(xù)性血液凈化 治療性血漿分離技術 血液凈化展望,血液透析技術日趨完善,KDOQIDOPPS； 中心透析 家庭血液透析 清除小分子毒素清除中、大分子毒素 PD，HD 維持性血液透析患者生存期延長,數(shù)量快速增加,ESRD患者明顯增加,8.5%/y,22%/y,EDTA 2005年的報告,KDOQIDOPPS,慢性腎臟疾病進展的監(jiān)測與防治指南（K/DOQI）的目標是通過搜集大量循證醫(yī)學的證據(jù)來制定指導醫(yī)療實踐的指南,并確定治療的靶目標 透析預后與實踐模式研究（DOPPS）則是應用這些靶目標,提供基于這些靶目標的生存資料,并研究大量的實踐模式,以尋找改進治療方法的證據(jù),繼而通過這種手段改善病人的預后,中心透析 家庭血液透析,可攜帶式人工腎已經(jīng)問世 更適合糖尿病腎病等容量超負荷者的緩慢超濾,Gura,Ronco,et al.KI,2008,73,497,28th Annual Conference on Peritoneal Dialysis,14th International Symposium on Hemodialysis, and19th Annual Symposium on Pediatric Dialysis, Florida, March 24, 2008,家庭血透(Home hemodialysis, HHD)比中心透析 (In-center, IC)越來越多,提高透析質量強調中大分子溶質清除,PD HD,在美國的長期腹膜透析：盡管結局改善，但使用率下降 1997年的11% 2003年的7% 原因？ 可能與血透設備快速發(fā)展和透析充分性不斷提高有關,JASN 18：2781-2788，2007,差距,透析充分率很低,仍停留在小分子水平-DOPPS； SHPT/高血磷 很常見-非鈣非鋁的磷結合劑,度骨化醇等； High flux/On-line HDF使用率低; 低功能血管通路較普遍; 醫(yī)療保險率低/患者自費比例過大 維持性血液透析患者生存率有待提高！,血液凈化發(fā)展史 血液凈化進展 血液透析 連續(xù)性血液凈化 治療性血漿分離技術 血液凈化展望,連續(xù)性血液凈化,作用 清除：毒素、細胞因子、氧自由基等； 平衡：水電解質、免疫、凝血與纖溶、內分泌等； 保護：修復內皮細胞，保護心、腎、肝、肺、神經(jīng)、胃腸、血液、腦等； 使用范圍 急、慢性腎衰竭 廣泛用于腎外疾病，如MODS，膿毒血癥，重癥胰腺炎，爆發(fā)性呼吸衰竭，頑固性心力衰竭等,連續(xù)性血液凈化,連續(xù)性血液凈化作為一種“體外循環(huán)治療技術”，已經(jīng)在重危病癥救治中顯示出獨特的療效，作用機制已遠遠超出人們所熟悉的超濾，脫水，清除，補充置換液等范疇 持續(xù)穩(wěn)定調整內環(huán)境，使CBP能調整免疫細胞，內皮細胞，上皮細胞功能，擺脫病理狀態(tài)某些內環(huán)境的干擾，為機體的恢復創(chuàng)造條件,血液凈化發(fā)展史 血液凈化進展 血液透析 連續(xù)性血液凈化 治療性血漿分離技術 血液凈化展望,治療性血漿分離技術分類,治療性(血液成分)分離技術（Therapeutic apheresis, TA） 治療性血漿置換（Therapeutic plasma exchange, TPE） 選擇性血漿分離（Selective plasmapheresis techniques） 雙重濾過血漿分離（Double filtration plasmapheresis, DFPP） 血漿吸附或血液吸附（Plasma absorption, PA） （Hemoabsorption, HA） 免疫吸附（Immunoadsorption, IA） 治療性細胞分離技術（ Therapeutic cytapheresis） 包括白細胞去除法（leukocytapheresis，LCAP）,以吸附技術發(fā)展為主,血漿成分吸附 免疫吸附(IA) 免疫疾患 脂質吸附 高脂血癥 膽紅素吸附 黃疸疾病 內毒素吸附 敗血癥 微球蛋白吸附 透析淀粉樣變 血型抗體吸附 血型不適合腎移植 血細胞成分吸附 白細胞 (粒細胞) 吸附 潰瘍性結腸炎等 淋巴細胞吸附 皮膚疾患, 免疫疾患 T細胞吸附 多發(fā)性硬化癥, 炎癥性脫髄性神經(jīng)炎,血漿分離技術的治療范圍,腎臟病：新月體腎炎；腎移植急性排異反應；FSGS；腎移植術前PRA過高等 免疫疾病：SLE、類風濕關節(jié)炎、韋格內肉芽腫等 血液?。喝苎阅蚨景Y綜合癥、血栓性血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等 神經(jīng)系統(tǒng)：格林巴利綜合癥、重癥肌無力 內分泌代謝疾?。杭卓何Ｏ?家族性高膽固醇血癥 其它疾?。耗[瘤、高膽紅素血癥、急性肝衰竭、天皰瘡、與蛋白結合的藥物或毒物中毒、重度血型不合妊娠、擴張性心肌病等。,血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒癥綜合征（TTP/HUS）,適應證：Plt5千/mm3后，每天查； LDH 降低到正常值2倍；再次血漿置換指征：Plt又下降并10萬/mm3 ）,多發(fā)性骨髓瘤合并急性腎衰,適應證：Scr升高并水化治療無效；血漿或尿中發(fā)現(xiàn)輕鏈 治療方案： DFPP / PE ；每天1個血漿置換量，連續(xù)3-5天；置換液用白蛋白 療效判斷: Scr 或Ccr; 注意：高鈣血癥的處理：水化治療或透析；化療+血漿置換可能增加感染和出血機會,血脂凈化,適應癥 家族性高膽固醇血癥（純合子）-絕對指證 高脂血癥(雜合子)：藥物不能控制的高血脂：LDL、TC、TG、LP（a）高于正常值5-10倍以上；合并嚴重冠脈病變或急性缺血性腦卒中 重癥閉塞性動脈硬化癥：心臟、頸、下肢動脈 方法 PE/DFPP(非特異性)：LDL和HDL都清除 活性炭全血灌流/血漿灌流吸附(非特異性) 免疫吸附：山羊抗LDL抗體免疫吸附柱(特異性吸附LDL) 肝素沉淀法：肝素誘導體外LDL沉淀(HELP)(特異性吸附LDL ),擴張性心肌病（DCM）,PE/DFPP/IA: 清除自身免疫抗體，如抗1腎上腺素能受體抗體、抗心肌抗體 目的：調節(jié)體液免疫系統(tǒng)，改善心臟血液動力學指標（觀察到EF、SCI、SVI、SVR、PCWP等心功能指標好轉 ）,白細胞凈化,重癥類風濕性關節(jié)炎 SLE 多發(fā)性硬化 重癥肌無力 進行性全身性硬化癥 多發(fā)性肌炎 白塞氏病 突眼性甲狀腺腫,潰瘍性結腸炎 克隆氏病 RPGN IgA腎病 PBC 重癥肝炎 自體免疫性肝炎 天皰瘡、類天皰瘡 防止腎移植排異反應,CELLSORBA 構造圖,全長200mm,端頭直徑62mm 容器直徑45mm,前濾器纖維直徑:10 - 40 m,濾器：纖維直徑0.8 - 2.2m,被吸附器捕捉的炎癥白細胞,X2500,透析相關淀粉樣變治療策略,外科手術：腕管綜合癥； 藥物：非甾體消炎藥，低劑量激素等； 透析：高通透析器，on-line HDF，純凈透析液，2-MG吸附技術； 腎移植；,2-MG吸附柱,2-MG吸附柱療效評估,2-MG 清除率,2-MG 減少率,(ml/min),HD (PS) group,Column group,HD (PS) group,Column group,100,75,50,25,0,(mg/session),300,200,100,0,247,70,186,+,67,82,+,9,46,+,13,DFPP治療丙型病毒性肝炎,二重血漿分離器分子篩原理 用于分離丙型肝炎病毒的分離器膜孔直徑為10-35納米(nm),丙型肝炎病毒的直徑大小為約55-65納米。 利用膜式血漿分離器將血漿內的病毒100%的清除出去。,DFPP治療丙型病毒性肝炎,DFPP治療丙型病毒性肝炎療效1,1、降低血液中病毒濃度，有利于對藥物的響應 1）可將HCV病毒從血漿100%分離出來 2）一次DFPP治療后，血液中的病毒數(shù)可減少52.4% 3）血液中病毒數(shù)在3.5106以下時藥物響應明顯改善 2 、改變HCV的比重/比例，有利于藥物對病毒的抑制 1）高比重HCV表面結合抗體占10% 2）中比重HCV表面結合LDL占89% 3）低比重HCV表面結合抗體和LDL約占1% 藥物對低比重HCV作用較好，DFPP后低比重HCV比例增加,DFPP治療丙型病毒性肝炎療效2,3、使病人體內補體活性化，增加免疫系統(tǒng)抵抗力C3a及C5a補體系統(tǒng)都出現(xiàn)數(shù)倍至十數(shù)倍的增強 4、其他： 女性效果比男性好 肝臟已纖維化的病例效果不好 預防丙型肝炎重癥化,降低丙型肝炎向亞急性重癥發(fā)展的發(fā)病率。 丙型肝炎病毒吸附器- 新型Cellsorba即將問世。,血液凈化發(fā)展史 血液凈化進展 血液透析 連續(xù)性血液凈化 治療性血漿分離技術 血液凈化展望,人工生物合成腎小管輔助裝置 (Bioartificial Renal Tubule Assist Device,RAD),ARF的平均死亡率為50%，可能與IHD和CRRT僅代替了腎臟的濾過功能，而不能代替其神經(jīng)免疫、代謝和內分泌功能 腎臟不僅僅是重要的排泄器官，同時還有重吸收、代謝、內分泌和內環(huán)境穩(wěn)定的功能 細胞治療與器官功能替代 將多種生物底物(biomatrix)種植在多聚體制成的可溶、可通透的中空纖維內面，再將同源腎小管上皮細胞在膜上進行培養(yǎng)，可以得到人工生物合成的腎小管，并具有代謝和內分泌功能，目前，細胞培養(yǎng)的技術問題已經(jīng)解決,人工生物合成腎小管輔助裝置 (Bioartificial Renal Tubule Assist Device,RAD),RAD是