課件：冠心病護(hù)理查房記.pptVIP

冠心病護(hù)理 查房記錄,一般情況,姓名：陳某 性別：男 年齡：80 民族：漢族 病例陳述：患者 可靠性：可靠 病歷號(hào)：1152262 入院日期：2012-9-27,主訴,陣發(fā)性胸痛背痛1天,現(xiàn)病史,患者入院前一天，于家中休息時(shí)出現(xiàn)胸痛，悶痛，能耐受，心前區(qū)不適，伴背部發(fā)射痛，無大汗，心悸，自服硝酸甘油2片有所緩解持續(xù)時(shí)間二、三十分鐘，無頭暈。次日晨起仍稍感胸痛及背痛，為進(jìn)一步診治來我院就診，查心電圖等檢查考慮為心絞痛，為進(jìn)一步診斷及治療收住院。患者自發(fā)病以來飲食可，睡眠一般，大小便基本正常，體重?zé)o明顯改變。,現(xiàn)病史,T：36.5 P：70次/分 R:19次/分 BP：130/70mmHg 主訴： 近兩天未再訴胸痛，自理、相關(guān)疾病知識(shí)已了 解，能夠適應(yīng)病房環(huán)境且與病友相處融洽。 飲食：6-8兩/天 飲水： 1000-1500ml/天 睡眠：服用牛奶安神后睡眠好 排泄： 大便：正常 小便： 正常,既往史：高血壓40年，房顫29年，糖尿病15年，冠心病10余年； 過敏史：否認(rèn)食物、藥物； 個(gè)人史：否認(rèn)煙酒嗜好； 家族史：無。,既往史、過敏史、個(gè)人史、家族史,查體未見陽性體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞：15.91 X10 9/L 中性粒細(xì)胞比例：83.3%,輔助檢查,心電圖：示房顫，R-R長間歇1.76秒 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖: 1）心房顫動(dòng),ST-T改變 2）偶發(fā)室早，R-R最長間歇3.5秒。 心臟彩超主動(dòng)脈增寬，左室增大，二尖瓣中度關(guān)閉不全,確定診斷,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 心律失常 高血壓3級(jí)極高危組,治療方案,改善循環(huán): 凱時(shí)，克林澳 降壓： 絡(luò)活喜，蒙諾 擴(kuò)冠藥：依姆多，愛倍 抗凝防栓類：拜阿司匹林，波立維， 華法令,護(hù)理診斷,1.有發(fā)生心絞痛的危險(xiǎn)：與心肌供血不足有關(guān) 2.潛在并發(fā)癥：血栓（與房顫有關(guān)） 3.知識(shí)缺乏：缺乏冠心病的預(yù)防保健知識(shí) 4.部分自理能力缺陷,護(hù)理措施,1.有發(fā)生心絞痛的危險(xiǎn)： 評(píng)估患者可能發(fā)生心絞痛的危險(xiǎn)及誘因。 按醫(yī)囑給予氧氣吸入2L/min 按醫(yī)囑給予患者供血供氧的藥物 囑病人減少活動(dòng)，避免情緒激動(dòng) 給患者講述預(yù)防心絞痛發(fā)生的相關(guān)知識(shí) 定時(shí)巡視病房，聽取患者主訴，將呼叫器放置病人床頭，以方便病人。,對(duì)于陣發(fā)性房顫輕者無需特殊治療，對(duì)持續(xù)時(shí)間長，發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可給予洋地黃等藥物。慢性房顫病人還需給予抗凝藥物，如：華法令、阿司匹林等。,2.潛在并發(fā)癥：血栓（與房顫有關(guān)）,4.部分自理能力缺陷,1.評(píng)估病人部分自理能力缺乏的原因并幫助病人洗手打飯、如廁生活所需及各項(xiàng)基本護(hù)理。 2.保持病人肢體功能位。 3.經(jīng)常巡視病房，將生活用品及呼叫器放于病人易拿到的位置。,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 （coronary atherosclerotic heart disease）,【定義】,是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它與冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣），一并稱為冠心病。 冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease） 或缺血性心臟?。╥schemic heart disease）,【冠心病流行病學(xué)】,1. 年齡：40歲以后 2. 性別：男女 3. 職業(yè)：腦力勞動(dòng)者多 4. 發(fā)病率,【病因】,病因尚未完全確定，目前認(rèn)為是多種因素所致的疾病，這些因素稱為危險(xiǎn)因素或易感因素，主要的危險(xiǎn)因素：四高一抽 高齡：每增長10歲，增高13倍； 高血脂：血漿脂蛋白或脂質(zhì)組成成分異常； 高血壓：收縮壓120130mmHg，40% 收縮壓140149mmHg，1.3倍 高血糖 抽煙：患病2倍 ；死亡危險(xiǎn)21% 其他：遺傳因素；性別；體力活動(dòng)減少等。,【冠心病分型】,根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍、血管阻塞的程度和心肌供血不足的發(fā)展程度，可分為5型。 1隱匿型冠心病 2心絞痛型冠心病 3心肌梗死型冠心病 4缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常型） 5猝死型冠心病 因原發(fā)心臟驟停而猝然死亡。多因缺血心肌發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重心律失常所致。,2019/9/1,21,可編輯,心 絞 痛,心絞痛（angina pectoris）是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)性缺血缺氧而引起的臨床綜合征。,【病因和發(fā)病機(jī)制】,1.病因 冠狀動(dòng)脈病 (1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 (2)先天性冠狀動(dòng)脈畸形 (3)風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎 心瓣膜?。褐鲃?dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全 原發(fā)性肥厚性心肌病 其他：梅毒性主動(dòng)脈炎、高血壓等,2.發(fā)病機(jī)制：,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄或部分閉塞時(shí)，血流量減少；心肌負(fù)荷增加或冠脈血流量驟然下降，導(dǎo)致心肌血流供求矛盾。 510病人無冠狀A(yù)主要分支的病變。 誘因和加重因素：勞累過度、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過速等。,【臨床表現(xiàn)】,1癥狀 典型：發(fā)作性心前區(qū)疼痛 臨床特點(diǎn)為： （1）部位 主要在胸骨體上、中段后或心前區(qū)。 （2）性質(zhì) “四感”：壓迫(榨)感、發(fā)悶感、緊縮感、燒灼感。但具“三不”：不尖銳、不象針刺、不象刀扎(割)樣。發(fā)作時(shí)患者被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)。 （3）放射性 左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指、或至頸、咽、下頜部。,（4）誘因 常由體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、休克等誘發(fā)。典型的心絞痛是在勞累或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)發(fā)作，而且常在相似的條件下發(fā)生。 （5）持續(xù)時(shí)間 疼痛多在35min內(nèi)逐漸消失。發(fā)生頻率可數(shù)日至數(shù)周1次，亦可一日數(shù)次。 （6）緩解性 去除誘因、停止活動(dòng)(休息)、使用硝酸甘油制劑可緩解。,2體征,一般無特殊體征。多數(shù)伴有心率快、血壓高、表情緊張、皮膚多汗。,【輔助檢查】,1心電圖 缺血性ST-T改變（ST段下移或抬高；T波倒置或直立高大） 2運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖 心電圖的改變以ST段水平型或下斜型下移0.1mV（從J點(diǎn)起），持續(xù)2分鐘作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。,3動(dòng)態(tài)心電圖 此項(xiàng)檢查診斷冠脈疾病的敏感性和特異性低于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，但可顯示運(yùn)動(dòng)沒有誘發(fā)的心肌缺血。 4超聲心動(dòng)圖 5電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT） 冠狀動(dòng)脈鈣化和鈣化程度定量。 6負(fù)荷影像檢查 負(fù)荷試驗(yàn)+超聲或核素 201鉈心肌顯像 201鉈可隨冠狀動(dòng)脈血流被心肌細(xì)胞攝取。,7冠狀動(dòng)脈造影術(shù)_金標(biāo)準(zhǔn),適應(yīng)證為： 在藥物治療過程中，心絞痛嚴(yán)重頻繁發(fā)作，擬明確冠脈病變情況采取介入治療或冠脈旁路移植手術(shù)者； 胸痛不能除外心絞痛，無法進(jìn)行無創(chuàng)性檢查或必須確診者。 一般認(rèn)為，管腔縮小70%75%以上就會(huì)嚴(yán)重影響供血，縮小50%70%也有意義。,冠狀動(dòng)脈造影的方法,正常冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈病變?cè)煊?【診斷和鑒別診斷】,1. 診斷 典型發(fā)作特點(diǎn)+體征+輔助檢查 2. 分型診斷 （1）穩(wěn)定型心絞痛 定義：指心絞痛反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)持續(xù)在2個(gè)月以上，而且心絞痛發(fā)作性質(zhì)基本穩(wěn)定（疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間以及緩解方式大致不變） 機(jī)制：在冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄即氧供不足的基礎(chǔ)上，需氧有一過性增加所致,（2）不穩(wěn)定型心絞痛 定義：心絞痛發(fā)作性質(zhì)不穩(wěn)定，有加重趨勢(shì)，較易發(fā)展為急性心肌梗死和猝死。 包括初發(fā)的心絞痛（1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕負(fù)荷即可誘發(fā)）、逐漸加重的心絞痛（穩(wěn)定性心絞痛，1個(gè)月內(nèi)加重）、變異型心絞痛。 機(jī)制：由于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變?nèi)绨邏K內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂痕、表面上有血小板聚集或刺激冠狀動(dòng)脈痙攣所致。 變異型心絞痛：不穩(wěn)定型心絞痛的特殊類型，主要由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致，表現(xiàn)為短暫ST段抬高的特異的心電圖變化。,3. 穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí),I級(jí)：一般體力活動(dòng)(如步行和登樓)不受限，僅在強(qiáng)、快、長時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛； II級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，快走、飯后、寒冷或頂風(fēng)逆行、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓，步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山均引起心絞痛。 III級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限。步行1-2個(gè)街區(qū)，或登樓一層即引起心絞痛。 IV級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。,4. 鑒別診斷,(1)急性心肌梗塞 (2)其他疾病引起的心絞痛 (3)其他原因引起胸痛：呼吸、消化、神經(jīng)肌肉、椎體性疾病等引起胸痛 (4)心臟神經(jīng)癥,【治療】,1治療原則 去除易患因素 改善冠脈血供、減少心肌氧耗 治療動(dòng)脈粥樣硬化,去除易患因素,1、積極防治高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高膽固醇血癥、貧血、甲亢等疾病，從各年齡人群上來預(yù)防冠狀動(dòng)脈病的發(fā)生。 2、消除焦慮、緊張、恐懼和不安等負(fù)性心理因素。 3、有指導(dǎo)的安排飲食和生活習(xí)慣，戒煙、減肥、保溫防寒、不暴飲暴食等。,保健指導(dǎo),1、冠心病飲食：低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素；保持大便通暢；戒煙酒，肥胖者控制體重；勞逸適度 2、指導(dǎo)病人避免誘因及發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的方法 3、堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測(cè)副作用；