課件：卒中的治療新進展幻燈片演示課件.ppt

一、腦卒中的定義,腦卒中是多種原因導致腦血管受損的一組疾病, 腦組織損害是產生臨床癥狀的病理基礎。腦損害有一個發(fā)生、進展的動態(tài)過程, 在臨床上可劃分為不同的病期, 有相應的主要病理改變, 在治療上必然各有其側重點。在急性期的治療是至關重要的, 更應采取積極合理的治療措施, 才能取得較好的效果, 其中最關鍵的是依據臨床表現(xiàn)、病因及病理進行分型治療。,二、腦卒中的治療原則,腦卒中的治療目標是減輕腦損害, 恢復正常功能, 因此腦卒中的治療必須選擇針對性強的個體化方案, 才能取得良好效果, 而分型分期是個體化治療的核心。,三、 缺血性腦卒中,目前的治療主要有改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降低顱內壓、支持療法及對癥處理等。 腦缺血再灌注的利與弊,缺血性腦卒中,弊（1）生物化學方面：神經介質紊亂、代謝產物過多、血栓素增多、血栓環(huán)素減少、各種活性神經肽紊亂、細胞內鈣離子升高、興奮氨基酸增加、抑制性氨基酸減少、細胞因子及炎癥因子的增多。 2）分子生物學方面：缺血區(qū)及其周圍出現(xiàn)大量的凋亡細胞，凋亡因子明顯升高，與凋亡相關的各種基因上調。 （3）形態(tài)學方面：缺血區(qū)腦組織壞死加重、水腫加重、梗死面積擴大。 （ 4）癥狀學方面：肢體癱瘓加重、記憶力下降、昏迷。,缺血性腦卒中,利（1）使缺血區(qū)域得到血液再供應，以增加氧和其他營養(yǎng)物質，同時也能帶走各種代謝產物，如自由基、酸性產物、炎癥因子和細胞因子等。 （2）可將藥物帶到病灶區(qū)域內，以達到治療的目的。 綜合：多種實驗資料說明導致病情加重的再灌注主要是因為大量繼發(fā)性出血之故。在對腦梗塞進行積極的溶栓、降纖、擴張血管劑治療的同時，要盡量避免梗塞后再出血的發(fā)生。,OCSP分型的具體內容,（1）全前循環(huán)梗塞（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)： 大腦較高級神經活動障礙； 同向偏盲； 偏身運動和/或感覺障礙。 2）部分前循環(huán)梗塞（PACI）：有以上三聯(lián)征的兩個，或只有高級神經活動障礙，或感覺運動缺損較TACI為輕。 （3）后循環(huán)梗塞（POCI）：表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征。 （4）腔隙性梗塞（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征。,按CT分型,：按解剖部位分型：大腦梗塞、小腦梗塞、腦干梗塞。 而其中大腦梗塞又可分為 大梗塞：超過一個腦葉，5cm以上；中梗塞：小于一個腦葉，35cm；小梗塞：1.53cm； 腔隙性梗塞：1.5cm以下； 多發(fā)性梗塞：多個中、小及腔隙性梗塞。,按CT分型的治療原則,大梗塞（TACI、部分POCI）：抗腦水腫降低顱內壓，在時間窗（36h）內符合條件者可緊急溶栓。 中梗塞（PACI、較重的POCI）：基本同上。 小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和改善腦血循環(huán)。 腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)。 多發(fā)性梗塞：按病情輕重分別采取小或中梗塞的治療方案。,典型腦梗塞的治療：,1. 急性期（1個月） （1）第一階段（發(fā)病2448h內） 在36h內符合條件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。 不適于溶栓治療者，可酌情降纖（克栓酶、降纖酶）抗凝（低分子肝素）抗血小板制劑等。 還可酌情選用影響血壓及血容量少、作用緩和的改善血循環(huán)的治療（如丹參、川弓嗪、三七、銀杏葉制劑等）、鈣離子拮抗劑、低分子右旋糖酐。,典型腦梗塞的治療：,改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或腦保護劑，如能量制劑、維生素制劑、胞二磷膽堿、激素、甘露醇。 抗腦水腫降低顱內壓，重癥者宜用甘露醇、速尿、甘油果糖、激素、伴有腦疝危象者須手術減壓。 加強護理，防治合并癥。 在最初的1224h內不宜用葡萄糖水，可用鹽水或林格氏液。,典型腦梗塞的治療：,（2）第二階段（314天） 基本上是第一階段的降纖、抗凝、改善血循環(huán)、改善腦營養(yǎng)的藥物或腦保護劑、抗腦水腫、降顱內壓等措施的延續(xù)。生命體征穩(wěn)定者，盡早行康復治療。 （3）第三階段（1530天） 以改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝為主，若無顱內高壓可停用脫水劑?？勺们榧佑弥兴?、針灸治療。,2019/9/1,12,可編輯,典型腦梗塞的治療：,2. 恢復期（26個月） 繼續(xù)或調整改善腦血循環(huán)和腦保護劑的措施，進行規(guī)范化的康復治療，包括認知、語言、肢體等功能的康復。,腦梗塞高血壓的處理,（1）當收縮壓220mmHg和/或舒張壓120mmHg時，可密切觀察，不降壓治療除非有高血壓腦病、主動脈夾層、急性腎衰、急性肺水腫、急性心肌梗死等需要緊急處理時。 2）當收縮壓220mmHg和/或舒張壓120mmHg時，建議謹慎使用降壓藥。拉貝洛爾1020mg/iv，12min尼莫通3060mg/次，靜滴下降1015%為目標。,腦梗塞高血壓的處理,（3）當舒張壓140mmHg時，建議立即靜脈使用速效降壓藥（硝酸甘油1020mg，硝普鈉50mg/次，靜滴。 ）。血壓下降的目標： （1）有HBP病史者：BP控制在180/100mmHg左右。 （2）無HBP病史者：BP控制在160180/90100mmHg左右,腦梗塞的溶栓治療,（1）發(fā)病3h以內，經CT/MR排除顱內出血且無使用rtPA溶栓禁忌的卒中患者使用rtPA靜脈溶栓治療。 （2）發(fā)病在36h之內的缺血性腦卒中，對經嚴格篩選、無溶栓禁忌的患者可行rtPA靜脈溶栓治療，但不推薦為常規(guī)治療措施。 （3）尿激酶100萬-150萬單位+0.9%生理鹽水100ml-200ml，靜脈點滴半小時,腦梗塞的抗凝治療,腦梗塞的抗凝治療 （1）不提倡對急性缺血性腦卒中患者常規(guī)應用任何類型的抗凝劑（肝素、低分子肝素、類肝素藥物）。 （2）可給予長期臥床、無禁忌癥的缺血性腦卒中患者使用抗凝劑以預防深靜脈血栓及肺栓塞。 （3）對于血壓穩(wěn)定、CT除外出血和大面積腦梗死的急性缺血性腦卒中患者，如果其發(fā)生靜脈血栓或卒中復發(fā)的風險遠遠大于抗凝治療增加出血的風險，可以考慮抗凝治療。,腦梗死的抗血小板治療,非腦出血而且不進行溶栓和抗凝治療的急性缺血性腦卒中，應在發(fā)病48小時內盡早使用阿斯匹林。推薦劑量為：100325mg/d,腦梗塞的降纖血稀神經保護劑治療,腦梗塞的降纖治療 對于發(fā)病3h內的缺血性腦卒中患者，使用安克洛酶（Ancord）降纖可改善患者的預后。 腦梗塞的血液稀釋療法 目前認為無效，不推薦臨床使用。 腦梗塞的神經保護劑治療 目前不推薦臨床使用,腦梗塞的中醫(yī)中藥治療,醒腦靈肢丸:補氣活血，祛瘀生新，滌痰開竅，醒腦靈肢。 早期康復治療,神經系統(tǒng)并發(fā)癥的處理,（1）癲癇：推薦使用抗癲癇藥治療急性腦卒中的癲癇發(fā)作，但不應給予無癲癇發(fā)作的患者預防性抗癲癇治療。 （2）腦水腫與顱內高壓：不宜用糖皮質激素治療急性缺血性腦卒中所致的腦水腫與顱內高壓，可用甘露醇或甘油治療進行性加重的顱內高壓，對腦積水所致的顱內高壓可行腦脊液引流術，對大面積腦梗死及伴腦干壓迫癥的小腦梗死可行手術減壓治療。,具體的處理措施：,（1）限制液體，量出而入。 （2）2030度