高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)醫(yī)學(xué).ppt

第二屆中國高血壓世紀(jì)行,高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù),華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 附屬協(xié)和醫(yī)院心血管病研究所 戴閨柱,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,心力衰竭心臟病最后的大戰(zhàn)場 E Braunwald ACC 2003 心力衰竭正在成為 21 世紀(jì)最重要的心血管病癥,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,流行病學(xué)調(diào)查,我國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查： 3574歲，15518人，心衰患病率為0.9% 女性高于男性；北方高于南方。 隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升，是老年人死亡的主要原因之一,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,流行病學(xué)調(diào)查,部分地區(qū)心衰住院病例共10714例回顧性調(diào)查： 病因： 冠心病 高血壓病 風(fēng)濕性心瓣膜病 1980 36.8% 8.0% 34.4% 2000 45.6%， 12.9% 18.6% 我國心衰患病率北方高于南方的地區(qū)分布，正是與冠心病和高血壓的地區(qū)分布相一致,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,流行病學(xué)調(diào)查,在美國,高血壓是心力衰竭的主要病因 Framingham Heart Study 5 124例心力衰竭 91%在發(fā)生心力衰竭 之前有高血壓 357例高血壓合并心力衰竭 平均生存時(shí)間：男性：1.37年 女性：2.50年； 5 年生存率： 男性：24% 女性：31% 積極控制高血壓可使： 高血壓心力衰竭的發(fā)生率降低55% 死亡率亦降低,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,定義,心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血液動(dòng)力負(fù)荷過重、炎癥），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下。,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,對(duì)心衰發(fā)生發(fā)展機(jī)制的認(rèn)識(shí),心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,心衰發(fā)生發(fā)展的機(jī)制,50年代80年代： 初始的心肌損傷以后所引起的血液動(dòng)力學(xué)應(yīng)力促發(fā)了對(duì)循環(huán)的不良作用 血液動(dòng)力學(xué)異常與癥狀相關(guān)； 與心衰進(jìn)展、長期預(yù)后、死亡率無關(guān) 90年代至今 初始的心肌損傷以后，神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，引起心室結(jié)構(gòu)、功能的變化 導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,心肌重塑的特征 病理性心肌細(xì)胞肥大伴胚胎基因再表達(dá) 心肌細(xì)胞的凋亡與壞死 ECM的過度沉積或降解增加 臨床表現(xiàn)為： 心肌肌重、心室容量的增加 心室形狀的改變（橫徑增加呈球狀）,心肌重塑,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,心肌細(xì)胞肥大 壓力超負(fù)荷： 肌原纖維平行增加，心肌細(xì)胞變厚 向心性心室肥厚 容量超負(fù)荷： 肌原纖維成長列增加，心肌細(xì)胞變長 心室擴(kuò)張,心肌重塑,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,血壓升高起一定作用，但與血壓相關(guān)性差 各種促生長因子對(duì)LVH起重要作用 有高血壓家族史的子女，在血壓正常時(shí)就可早期出現(xiàn) LVH和左室舒張功能障礙 有的藥物雖有明顯的降壓作用，由于激活神經(jīng)激素， 反可促進(jìn)LVH ，如minoxidil；肼屈嗪 遺傳因素、神經(jīng)激素、血壓等等，均參與作用 高血壓的病理性心肌細(xì)胞肥大伴心肌收縮功能受損,最終將導(dǎo)致心室擴(kuò)張、引起收縮性心力衰竭。,高血壓左室肥厚（LVH）,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,在高血壓的檢出率約26%38% LVH是最強(qiáng)的預(yù)測心血管疾病危險(xiǎn)性的指標(biāo) 高血壓伴LVH 者心血管患病率四倍于無LVH 者 LVH (超聲心動(dòng)圖測定) 男性: 心血管事件發(fā)生率增高2倍 心血管死亡率增高5倍 女性 心血管疾病發(fā)生率增高2倍 Framingham 資料: LVH 是老年人心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,高血壓左室肥厚（LVH）,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,高血壓ECM的變化有二種類型： 反應(yīng)性纖維化 修復(fù)性纖維化 心肌間質(zhì)纖維化的后果： 心肌僵硬度增加 舒張期充盈受損；誘發(fā)舒張性心力衰竭 心肌纖維化使心電傳導(dǎo)的各向異性增加 導(dǎo)致惡性室律失常、猝死,高血壓ECM,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,50年代80年代糾正血液動(dòng)力學(xué)異?！皬?qiáng)心、 利尿、擴(kuò)血管” 一直被認(rèn)為是經(jīng)典的“心衰常規(guī)治療” 5060年代 洋地黃；增強(qiáng)心肌收縮力；減慢房顫室率 利尿劑：大大改善水腫 6070年代 血管擴(kuò)張劑：降低后負(fù)荷阻斷心衰的正反饋機(jī)制CO 降低前負(fù)荷減輕肺淤血 7080年代 cAMP依賴性正性肌力藥（inodilator） 受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑,心衰治療決策的演變,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,大量有對(duì)照的、隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)的結(jié)果卻表明: 正性肌力藥和單純的血管擴(kuò)張劑雖有短期的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，長期治療卻增加死亡率和病殘率；猝死亦增加 (From hope to hype How we gone astray) (Heart Failure: A prophecy in 2001) 提示：血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和降低病死率效應(yīng)的不一致性 對(duì)以血液動(dòng)力學(xué)為治療終點(diǎn)提出了質(zhì)疑,心衰治療決策的演變,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和-受體阻滯劑等 治療早期： 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改變不明顯，甚至惡化； 長期應(yīng)用： 卻能逆轉(zhuǎn)心肌重塑；改善心肌的生物學(xué)功能； 左室射血分?jǐn)?shù)增加；臨床情況改善； 提高生活質(zhì)量； 成功地降低心衰的死亡率和病殘率 地高辛具有獨(dú)立于正性肌力作用以外的神經(jīng)內(nèi)分泌作用， 亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力藥（DIG試驗(yàn)）,心衰治療決策的演變,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,90年代2001 -修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì) 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和 心肌重塑之間的惡性循環(huán)治療的關(guān)鍵 心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變： 從短期的、血液動(dòng)力學(xué)/ 藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)?長期的、修復(fù)性策略、目的是有利地 改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì),心衰治療決策的演變,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,應(yīng)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量 更重要的是針對(duì)心肌重塑的機(jī)制 延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑的發(fā)展 從而降低心衰的死亡率和病殘率,心衰的治療目標(biāo),第二屆中國高血壓世紀(jì)行,1. 利尿劑 2. ACE抑制劑 3. 受體阻滯劑 地高辛 1 3聯(lián)合應(yīng)用，或1 4聯(lián)合應(yīng)用,已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,利尿劑：有液體滁留的全部心衰患者 ACE抑制劑：全部心衰患者，除非有禁忌征 受體阻滯劑：無液體滁留、病情穩(wěn)定的全部 心衰患者， 除非有禁忌征 地高辛：為緩解癥狀時(shí)加用,已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,ACE Inhibitors - A Cornerstone of the Treatment of Heart Failure Braunwald E N Eng J Med 1991,ACE抑制劑：,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,ACE inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy,Braunwald &Bristow Circulation 2000,ACE抑制劑：,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,所有心衰患者(包括NYHA I 級(jí)無癥狀患者)均應(yīng) 給予ACE-I 治療，除非有禁忌癥或不能耐受。 ACE抑制劑必需無限期的持續(xù)應(yīng)用。 根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，建議應(yīng)用較大劑量。,ACE抑制劑：,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥 無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力 藥的 NYHA IV 級(jí)心衰患者 近期心肌梗死的患者 EF值下降的 NYHA I 級(jí)心衰患者,受體阻滯劑：,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,ACE抑制劑治療心衰 每治療74例可防止1例死亡 ACE抑制劑合并 阻滯劑治療心衰 每治療21例可防止1例死亡,ACE抑制劑/ 受體阻滯劑,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,所有有癥狀的心衰患者，目前和/或以前有液體潴留者，都必需應(yīng)用利尿劑。 利尿劑應(yīng)與ACE抑制劑、 阻滯劑合用。 利尿劑是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分 目的是控制心衰患者的液體潴留， 以保證血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、-受體 阻滯劑的療效和減少它們的不良反應(yīng)。 NYHA心功能級(jí)患者并無液體潴留，一般不需應(yīng)用利尿劑。 利尿劑以最小有效量維持。,利尿劑,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,單純的血管擴(kuò)張劑由于激活神經(jīng)內(nèi) 分泌而使： 心衰惡化 增加病死率 已被排除在慢性心衰、長期的、常規(guī) 治療之外,血管擴(kuò)張劑,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,其他藥物(選用于某些病人),醛固酮受體拮抗劑 AII受體拮抗劑,戴閨柱,其他藥物,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,臨床試驗(yàn)表明：(RALES、EPHESUS試驗(yàn)) 可降低重度心衰患者的死亡率 對(duì)進(jìn)行性心衰患者可考慮應(yīng)用,戴閨柱,醛固酮受體拮抗劑,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,ARB 在心衰的應(yīng)用,ARB治療心衰有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或是勝于ACEI 未應(yīng)用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的病人不宜用ARB取代 可用于不能耐受ACE抑制劑的病人 ARB和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓、高血鉀及惡化腎功能 心衰病人對(duì)b-阻滯劑有禁忌癥時(shí)，可以ARB (Val-Heft 試驗(yàn))和ACE抑制劑合用,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,未證實(shí)有效、不推薦應(yīng)用的藥物,間歇靜脈滴注cAMP依賴性 正性肌力藥 營養(yǎng)藥、激素治療,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,cAMP正性肌力藥的靜脈應(yīng)用,由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的 毒性，不主張慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注 此類正性肌力藥 （OPTIME-CHF） 對(duì)心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后 心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力 衰竭可考慮短期支持應(yīng)用35天 推薦劑量： 多巴酚丁胺：25mg kg-1 min-1； 米力農(nóng)：50mg/kg負(fù)荷量， 繼以0.3750.75mg kg-1 min-1,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,應(yīng)盡量避免應(yīng)用的藥物,大多數(shù)鈣拮抗劑 大多數(shù)抗心律失常藥 非類固醇抗炎藥,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,鈣拮抗劑在心衰治療中的作用,由于缺乏鈣拮抗劑治療心衰療效的證據(jù)，該類藥物不宜用于心衰治療 考慮用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心衰病人應(yīng)避免使用鈣拮抗劑。 氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示長期用藥的安全性，對(duì)心衰生存率無不利影響,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,對(duì)慢性心衰患者，并無應(yīng)用指征 有報(bào)告在重度心衰患者，氧療反使血液動(dòng)力學(xué)惡化,氧氣療法,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,長期臥床的去適應(yīng)狀態(tài)對(duì)心衰患者不利 應(yīng)鼓勵(lì)患者作動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng) 穩(wěn)定性心衰患者，運(yùn)動(dòng)鍛煉可提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量 前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、小樣本試驗(yàn)結(jié)果（n=99) 能降低死亡率和住院率（Circ 1999） 有認(rèn)為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可作為一種新的治療方法,運(yùn) 動(dòng),第二屆中國高血壓世紀(jì)行,確定慢性收縮性心力衰竭的診斷 (左室心腔增大，LVEF40%),有液體潴留的癥狀和體征,無液體潴留的癥狀和體征,利尿劑,ACE抑制劑 (NYHA I、II、III、IV級(jí)),-阻滯劑,(主要為NYHA II、III級(jí)),(滴定至病情控制后長期維持) (即肺部羅音消失、水腫消退、 體重恒定),戴閨柱,去除或緩解基本病因和誘因 (瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定) (冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定),判斷液體潴留情況,心力衰竭病人治療流程圖,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,地高辛 + 利尿劑 12 % ACE I 89 % ACEI + 受體阻滯劑 67 %,心衰年死亡率,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的 新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代： ACE抑制劑、受體阻滯劑、利尿劑、 有時(shí)加用地高辛,傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療,-強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,ACE抑制劑加或不加利尿劑 病情穩(wěn)定的 NYHA 、 級(jí) 患者，加用阻滯劑； 癥狀不能控制者加用地高辛,新的標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,慢性高血壓心力衰竭除表現(xiàn)為收縮性心力衰竭外 也可表現(xiàn)為單純的舒張性心力衰竭 舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時(shí)出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在 高血壓左室肥厚是單純性舒張性心衰最常見病因 年齡對(duì)舒張功能的影響大于對(duì)收縮功能者 舒張性心力衰竭主要是老年婦女的疾病其中，大多數(shù)都有高血壓。 單純性舒張性心力衰竭預(yù)后優(yōu)于收縮性心力衰竭,舒張性心力衰竭,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,舒張性心力衰竭是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌僵硬度增加（心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化）致左心室在舒張期的充盈受損而使心搏量（即每搏量）減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生心力衰竭 舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時(shí)出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在,舒張性心力衰竭,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,舒張性心力衰竭的診斷依據(jù)： 有典型心衰的癥狀和體癥 但左室射血分?jǐn)?shù)正常 超聲心動(dòng)圖檢查無瓣膜異常,舒張性心力衰竭,第二屆中國高血壓世紀(jì)行,單純性舒張性心力衰竭的治療： 緩解肺淤血：應(yīng)用靜脈擴(kuò)血管劑和利尿劑。但不宜過度，以免減少心排出量而發(fā)生低血壓，治療宜從小劑量開始。 控制心率和心律：心動(dòng)過速時(shí)，舒張期充盈時(shí)間縮短，心搏量降低?？蓱?yīng)用-受體阻滯劑減慢心率。竇性心律對(duì)維持房室同步，增加心室充盈十分重要。心房顫動(dòng)常致心功能明顯惡化，宜迅速轉(zhuǎn)復(fù)，并維持竇性心律。 逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能：ACE抑制劑最佳，鈣拮抗劑、-受體阻滯劑均可應(yīng)用。 去除引起心力衰竭的因素：如積極控制血壓、改善心肌缺血等。-受體阻滯劑適用于冠心病伴活動(dòng)性心肌缺血者，并可改善舒張功能。 不用正性肌力藥