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文檔簡介
肝硬化 Hepatic Cirrhosis,概 述,肝硬化是一種由不同原因引起的慢性、進行性、彌漫性肝臟病變。 主要病理改變?yōu)樵诟渭毎麖V泛壞死基礎上纖維組織彌漫性增生,并形成肝細胞再生結節(jié)及假小葉,導致肝小葉正常結構破壞。 病變漸進發(fā)展,晚期出現肝功能減退和門脈高壓,常出現多種并發(fā)癥。,病 因,1.病毒性肝炎 我國肝硬化最常見的原因,主要為乙型,丙型,乙型和丙型或丁型肝炎病毒重疊感染可加速發(fā)展成肝硬化 ,甲、戊型肝炎不演變成肝硬化。 2.慢性酒精中毒 歐美國家最常見的原因,長期酗酒(每日攝入酒精80g,10年以上),可引起酒精性肝炎、繼而發(fā)展為肝硬化。 3.非酒精性脂肪性肝炎。,4.膽汁淤積 肝內膽汁淤積性(原發(fā)性膽汁性肝硬化)和肝外膽管阻塞(結石或腫瘤)。 5.藥物或化學毒物 長期接觸磷、砷、氯仿、四氯化碳或服用甲基多巴、雙醋酚汀等,可引起中毒性肝炎,最終演變?yōu)楦斡不?6.血液循環(huán)障礙 慢性充血性心衰,縮窄性心包炎、Budd-Chiari綜合征等。,病 因,7.遺傳代謝性疾病 由于某些物質代謝障礙,沉積于肝,引起肝細胞壞死和結締組織增生,如肝豆狀核變性、血色病等。 8.血吸蟲性病性肝纖維化 蟲卵主要聚集在匯管區(qū),蟲卵及其毒性產物導致肝纖維化和門脈高壓。 9.營養(yǎng)不良、感染。 10.原因不明 隱原性肝硬化。,病 因,發(fā)病機制,各種病因引起肝臟損傷,使肝星狀細胞激活,細胞外基質合成增加、降解減少,膠原沉積導致肝竇血流受阻,營養(yǎng)物質轉運障礙,肝細胞廣泛壞死、再生、纖維組織增生,引起肝小葉正常結構的破壞及假小葉形成。 肝纖維化是肝硬化發(fā)生、發(fā)展的一個重要階段。 早期的肝纖維化是可逆的,后期假小葉形成后是不可逆的。,病 理,一、小結節(jié)型肝硬化 結節(jié)大小相仿,直徑3,假小葉大小一致,過去稱為門脈性肝硬化。 二、大結節(jié)型肝硬化 亦稱壞死后性肝硬化,結節(jié)大小不等,最大的可達5cm或更大,假小葉大小不一。 三、大小結節(jié)混合型肝硬化。,臨床表現,一、代償期 癥狀輕,無特異性; 表現為乏力,食欲減退、腹脹、腹瀉等,不適或隱痛等,多呈間歇性,勞累后明顯; 肝輕度腫大,輕壓痛; 脾輕或中度腫大; 肝功能正?;蜉p度異常。,二、失代償期 主要有肝功能減退和門脈高壓兩類臨床表現。 .全身癥狀 消瘦,精神不振,肝病面容,皮膚干枯,低熱, 口角炎,面頰小血管擴張。 .消化道癥狀 腹脹、惡心、嘔吐等 ,進食蛋白質或油膩飲食后易引起腹瀉,黃疸。 .出血及貧血 牙齦及鼻出血,皮膚紫癜,月經過多,消化道出血等。,臨床表現,4.內分泌失調 肝臟對雌激素、醛固酮及抗利尿激素的滅活減少,增多的激素通過負反饋機制,使雄激素、腎上腺糖皮質激素減少,可出現: 男性性欲減退、乳房發(fā)育、毛發(fā)脫落 ; 女性月經不調,閉經,不孕; 肝掌,蜘蛛痣。,臨床表現,5.腹水 腹水是肝硬化進展至失代償期的重要標志之一。主要與下列因素有關: (1)門靜脈壓力升高; (2)血漿膠體滲透壓下降; (3)有效血容量不足; (4)其他因素:心房鈉尿肽活性下降、繼發(fā)性醛固酮增多、抗利尿激素增多等。,臨床表現,6.脾大 因長期瘀血和脾單核巨噬細胞增生而腫大,常為中度增大; 并發(fā)消化道大出血時脾臟可縮??; 伴有脾功能亢進時,白細胞、紅細胞及血小板可減少,一般以血小板減少明顯。,臨床表現,7.側支循環(huán)開放 食管下段和胃底靜脈曲張: 腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴張,臨床表現,食管靜脈曲張(重度),食管靜脈曲張(重度),8.黃疸 肝細胞攝取、結合及排泄膽紅素的功能發(fā)生障礙; 提示肝功能損害嚴重,表示肝細胞進行性、廣泛性壞死; 預后較差。,臨床表現,并發(fā)癥,一、食管胃底靜脈曲張破裂出血 大量出血可致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。 二、感染 肝硬化患者免疫力低下,常可發(fā)生呼吸系統(tǒng)、胃腸道、膽道感 染 ;易并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥、結核性腹膜炎 ;出現腹水時常并發(fā) 自發(fā)性細菌性腹膜炎。 三、肝性腦病 是本病最嚴重的并發(fā)癥和最常見的死因。,四、電解質紊亂 低鈉血癥、低鉀低氯血癥及代謝性堿中毒。 五、原發(fā)性肝癌 多發(fā)生在大結節(jié)型或大小結節(jié)混合型肝硬化基礎上。,并發(fā)癥,六、肝腎綜合征 主要見于晚期肝硬化和急性肝功能衰竭患者。 臨床表現為自發(fā)性少尿或無尿、氮質血癥和血肌酐升高、稀釋性低鈉血癥。 發(fā)生機制: 門靜脈高壓,內臟血管擴張,心輸出量不足致有效血容量減少,引起交感神經系統(tǒng)張力增高,激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),腎皮質血管收縮,腎臟血流量及腎小球濾過率下降; 腎血管活性物質合成減少; 內毒素血癥也引起腎血管收縮。 病程初期腎臟損害多為功能性,后期可出現急性腎小管壞死。,并發(fā)癥,七、肝肺綜合征 發(fā)生在嚴重肝病基礎上的低氧血癥; 臨床為嚴重肝病、肺內血管擴張、低氧血癥三聯征; 發(fā)生機制:嚴重肝功能障礙時血管活性因子異常導致肺內血管擴張,通氣/血流比例失調,氧彌散障礙及肺內動靜脈分流,引起低氧血癥; 患者多出現呼吸困難,尤在站位時明顯。,并發(fā)癥,實驗室和其他檢查,一、血常規(guī) 不同程度的貧血,并發(fā)感染時白細胞升高,脾亢時常見白細胞和血小板減少。 二、尿常規(guī) 黃疸時尿膽紅素和尿膽原增加 乙型肝炎肝硬化合并乙肝相關性腎炎時可有蛋白尿、管型尿或血尿。,三、肝功能試驗 代償期大多正常,失代償期多種異常。 ALT升高,AST升高,AST/ALT1 白蛋白(A)下降,球蛋白(G)升高,A/G降低或倒置,球蛋白增多; 凝血酶原時間(PT) 延長,注射維生素K后不能糾正; 血清膽紅素(結合膽紅素和總膽紅素 )升高,持續(xù)升高提示預后不良 ; 總膽固醇(特別是膽固醇酯)降低;血清膽堿酯酶(chE)下降;定量肝功能試驗吲哚氰綠(ICG)清除試驗異常;反映肝纖維化的指標單胺氧化酶(MAO)、 血清型前膠原肽(PP)、透明質酸、層粘連蛋白等增高。,實驗室和其他檢查,四、免疫學檢查 1.病毒性肝炎標志物檢測陽性,有助于病因診斷。 2.血清自身抗體測定 自身免疫性肝病可檢出抗平滑肌抗體、抗核抗體、抗線粒體抗體。 3.體液免疫檢查 血清IgG、IgA、IgM均可增高,以IgG增高明顯且與球蛋白升高相一致 。,實驗室和其他檢查,五、影像學檢查 1.B超 肝包膜不光滑,肝實質回聲不均勻增強或呈現網狀結構,肝內血管走行紊亂,肝靜脈狹窄、粗細不等;脾腫大、門靜脈擴張等門脈高壓癥的改變;腹腔積液時出現液性暗區(qū)。 2.X線檢查 食管靜脈曲張時鋇餐見食管蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損,胃底靜脈曲張時鋇餐可見菊花樣充盈缺損。 3.CT 肝葉比例失調、肝縮小、肝裂增寬、肝門擴大、肝臟密度不均,脾腫大、腹水等。,實驗室和其他檢查,六、胃鏡 直接觀察食道胃底靜脈曲張的程度、范圍;判斷出血部位;鏡下止血。 七、肝穿刺活檢 對診斷有確診價值 八、腹腔鏡檢查 直接觀察肝;病變處可取活檢。,實驗室和其他檢查,九、 腹水檢查 一般為漏出液; 并發(fā)自發(fā)性腹膜炎WBC常大于500 10 6/L,以中性粒細胞為主; 腹水呈血性時,除考慮結核性腹膜炎外,應警惕癌變,細胞學檢查有助于診斷。,實驗室和其他檢查,診 斷,一、失代償期肝硬化診斷不困難,主要依據為: 病毒性肝炎、長期大量飲酒等可導致肝硬化的病史; 有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現; 肝功能檢查有血清蛋白降低、血清酶學異常、膽紅素增高及凝血酶原時間延長等改變; B超或CT檢查提示肝硬化; 鋇餐或胃鏡檢查發(fā)現食管胃底靜脈曲張; 肝活組織檢查有假小葉形成。,二、代償期肝硬化診斷比較困難 對慢性乙型或丙型病毒性肝炎、長期大量飲酒者應密切隨訪; 注意B超改變及監(jiān)測其肝功能試驗; 必要時肝穿刺活檢或腹腔鏡檢查。,診 斷,鑒別診斷,(一)肝脾腫大的鑒別 主要與血液病、代謝性疾病、寄生蟲病等引起的肝脾腫大鑒別 。 (二)腹水的鑒別 結核性腹膜炎,縮窄性心包炎,慢性腎小球腎炎等。,(三)肝硬化并發(fā)癥的鑒別 上消化道出血:消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌。 肝腎綜合征:慢性腎炎,腎盂腎炎等。,鑒別診斷,治 療,一、一般治療 休息。 飲食:高熱量,高蛋白,高維生素,易消化食物。肝性腦病者限制蛋白飲食。腹水者低鹽或無鹽飲食。食管胃底靜脈曲張者禁食粗糙食物。禁酒、慎用損害肝的藥物。,二、對癥及支持治療 病情重的患者可通過靜脈補充營養(yǎng),糾正水-電解質及酸堿平衡; 腹水長期不消退、水腫、低蛋白血癥者可輸注血漿或白蛋白; 視肝功能損害情況選用保護肝細胞和促進肝細胞再生的藥物。,治 療,三、抗肝纖維化治療 丹參、蟲草菌絲、小柴胡湯、復方鱉甲軟肝片等具有抗肝纖維化作用。 對早期肝硬化患者可能有一定療效。,治 療,四、腹水的治療 (一)控制水和鈉鹽的攝入 每日氯化鈉攝入量1.52.0g;水不超過1000ml;稀釋性低鈉血癥水限制在500ml內。,治 療,(二)利尿劑 經限納飲食和休息腹水仍不能消退者或腹水大量者需使用利尿劑; 常用的利尿劑為螺內酯(潴鉀)和呋塞米(排鉀),主張兩者合用,既可增強療效,又可減少不良反應; 過度的利尿會導致電解質紊亂、誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征; 利尿劑的應用原則要:聯合、間歇、交替。,治 療,(三)提高血漿膠體滲透壓 輸注血漿或白蛋白。 (四)難治性腹水的治療 (1)排放腹水、輸注白蛋白; (2)自身腹水濃縮回輸; (3)經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)。,治 療,(五)肝移植 (六)門脈高壓癥的手術治療 目的是減少曲張靜脈的血流,降低門靜脈壓力及減輕脾功能亢進; 多采取斷流、分流術和脾切除術等; 肝功能損害嚴重伴黃疸或腹水者,手術死亡率較高。,治 療,(七)并發(fā)癥的治療 1.食管胃底靜脈曲張破裂出血 一般分三個不同階段的治療。 (1)急性出血的治療:加強監(jiān)護、禁食、補充血容量、積極的止血措施,預防感染和肝性腦病等; (2)預防再次出血:可行內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g、注射硬化劑治療、組織膠注射治療; (3)預防首次出血:普萘洛爾是首選藥物;若普萘洛爾治療無效,可采用內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g或硬化劑治療。,治 療,2.自發(fā)性腹膜炎 治療原則是早期診斷、早期治療、聯合用藥; 選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素。 3.肝性腦病,治 療,4.肝腎綜合征 在積極改善肝功能的基礎上,采取以下措施: 避免或消除各種誘因,如預防和控制食管胃底靜脈曲張破
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