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肝硬化 Hepatic Cirrhosis,概 述,肝硬化是一種由不同原因引起的慢性、進行性、彌漫性肝臟病變。 主要病理改變?yōu)樵诟渭毎麖V泛壞死基礎(chǔ)上纖維組織彌漫性增生，并形成肝細胞再生結(jié)節(jié)及假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)破壞。 病變漸進發(fā)展，晚期出現(xiàn)肝功能減退和門脈高壓，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。,病 因,1.病毒性肝炎 我國肝硬化最常見的原因，主要為乙型，丙型，乙型和丙型或丁型肝炎病毒重疊感染可加速發(fā)展成肝硬化 ，甲、戊型肝炎不演變成肝硬化。 2.慢性酒精中毒 歐美國家最常見的原因，長期酗酒(每日攝入酒精80g,10年以上)，可引起酒精性肝炎、繼而發(fā)展為肝硬化。 3.非酒精性脂肪性肝炎。,4.膽汁淤積 肝內(nèi)膽汁淤積性（原發(fā)性膽汁性肝硬化）和肝外膽管阻塞（結(jié)石或腫瘤）。 5.藥物或化學毒物 長期接觸磷、砷、氯仿、四氯化碳或服用甲基多巴、雙醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不?6.血液循環(huán)障礙 慢性充血性心衰，縮窄性心包炎、Budd-Chiari綜合征等。,病 因,7.遺傳代謝性疾病 由于某些物質(zhì)代謝障礙，沉積于肝，引起肝細胞壞死和結(jié)締組織增生，如肝豆狀核變性、血色病等。 8.血吸蟲性病性肝纖維化 蟲卵主要聚集在匯管區(qū)，蟲卵及其毒性產(chǎn)物導(dǎo)致肝纖維化和門脈高壓。 9.營養(yǎng)不良、感染。 10.原因不明 隱原性肝硬化。,病 因,發(fā)病機制,各種病因引起肝臟損傷，使肝星狀細胞激活，細胞外基質(zhì)合成增加、降解減少，膠原沉積導(dǎo)致肝竇血流受阻，營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運障礙，肝細胞廣泛壞死、再生、纖維組織增生，引起肝小葉正常結(jié)構(gòu)的破壞及假小葉形成。 肝纖維化是肝硬化發(fā)生、發(fā)展的一個重要階段。 早期的肝纖維化是可逆的，后期假小葉形成后是不可逆的。,病 理,一、小結(jié)節(jié)型肝硬化 結(jié)節(jié)大小相仿，直徑3，假小葉大小一致，過去稱為門脈性肝硬化。 二、大結(jié)節(jié)型肝硬化 亦稱壞死后性肝硬化，結(jié)節(jié)大小不等，最大的可達5cm或更大，假小葉大小不一。 三、大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化。,臨床表現(xiàn),一、代償期 癥狀輕，無特異性； 表現(xiàn)為乏力，食欲減退、腹脹、腹瀉等，不適或隱痛等，多呈間歇性，勞累后明顯； 肝輕度腫大，輕壓痛； 脾輕或中度腫大； 肝功能正?；蜉p度異常。,二、失代償期 主要有肝功能減退和門脈高壓兩類臨床表現(xiàn)。 .全身癥狀 消瘦，精神不振，肝病面容，皮膚干枯，低熱, 口角炎，面頰小血管擴張。 .消化道癥狀 腹脹、惡心、嘔吐等 ，進食蛋白質(zhì)或油膩飲食后易引起腹瀉，黃疸。 .出血及貧血 牙齦及鼻出血，皮膚紫癜，月經(jīng)過多，消化道出血等。,臨床表現(xiàn),4.內(nèi)分泌失調(diào) 肝臟對雌激素、醛固酮及抗利尿激素的滅活減少，增多的激素通過負反饋機制，使雄激素、腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，可出現(xiàn)： 男性性欲減退、乳房發(fā)育、毛發(fā)脫落 ； 女性月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)，不孕； 肝掌，蜘蛛痣。,臨床表現(xiàn),5.腹水 腹水是肝硬化進展至失代償期的重要標志之一。主要與下列因素有關(guān)： （1）門靜脈壓力升高； （2）血漿膠體滲透壓下降； （3）有效血容量不足； （4）其他因素：心房鈉尿肽活性下降、繼發(fā)性醛固酮增多、抗利尿激素增多等。,臨床表現(xiàn),6.脾大 因長期瘀血和脾單核巨噬細胞增生而腫大，常為中度增大； 并發(fā)消化道大出血時脾臟可縮??； 伴有脾功能亢進時，白細胞、紅細胞及血小板可減少，一般以血小板減少明顯。,臨床表現(xiàn),7.側(cè)支循環(huán)開放 食管下段和胃底靜脈曲張： 腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴張,臨床表現(xiàn),食管靜脈曲張（重度）,食管靜脈曲張（重度）,8.黃疸 肝細胞攝取、結(jié)合及排泄膽紅素的功能發(fā)生障礙； 提示肝功能損害嚴重，表示肝細胞進行性、廣泛性壞死； 預(yù)后較差。,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,一、食管胃底靜脈曲張破裂出血 大量出血可致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。 二、感染 肝硬化患者免疫力低下，?？砂l(fā)生呼吸系統(tǒng)、胃腸道、膽道感 染 ；易并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥、結(jié)核性腹膜炎 ；出現(xiàn)腹水時常并發(fā) 自發(fā)性細菌性腹膜炎。 三、肝性腦病 是本病最嚴重的并發(fā)癥和最常見的死因。,四、電解質(zhì)紊亂 低鈉血癥、低鉀低氯血癥及代謝性堿中毒。 五、原發(fā)性肝癌 多發(fā)生在大結(jié)節(jié)型或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上。,并發(fā)癥,六、肝腎綜合征 主要見于晚期肝硬化和急性肝功能衰竭患者。 臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥和血肌酐升高、稀釋性低鈉血癥。 發(fā)生機制： 門靜脈高壓，內(nèi)臟血管擴張，心輸出量不足致有效血容量減少，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)張力增高，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，腎皮質(zhì)血管收縮，腎臟血流量及腎小球濾過率下降； 腎血管活性物質(zhì)合成減少； 內(nèi)毒素血癥也引起腎血管收縮。 病程初期腎臟損害多為功能性，后期可出現(xiàn)急性腎小管壞死。,并發(fā)癥,七、肝肺綜合征 發(fā)生在嚴重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥； 臨床為嚴重肝病、肺內(nèi)血管擴張、低氧血癥三聯(lián)征； 發(fā)生機制：嚴重肝功能障礙時血管活性因子異常導(dǎo)致肺內(nèi)血管擴張，通氣/血流比例失調(diào)，氧彌散障礙及肺內(nèi)動靜脈分流，引起低氧血癥； 患者多出現(xiàn)呼吸困難，尤在站位時明顯。,并發(fā)癥,實驗室和其他檢查,一、血常規(guī) 不同程度的貧血，并發(fā)感染時白細胞升高，脾亢時常見白細胞和血小板減少。 二、尿常規(guī) 黃疸時尿膽紅素和尿膽原增加 乙型肝炎肝硬化合并乙肝相關(guān)性腎炎時可有蛋白尿、管型尿或血尿。,三、肝功能試驗 代償期大多正常，失代償期多種異常。 ALT升高，AST升高，AST/ALT1 白蛋白(A)下降，球蛋白(G)升高，A/G降低或倒置，球蛋白增多； 凝血酶原時間(PT) 延長，注射維生素K后不能糾正； 血清膽紅素（結(jié)合膽紅素和總膽紅素 ）升高,持續(xù)升高提示預(yù)后不良 ； 總膽固醇（特別是膽固醇酯）降低；血清膽堿酯酶（chE）下降；定量肝功能試驗吲哚氰綠（ICG）清除試驗異常；反映肝纖維化的指標單胺氧化酶（MAO）、 血清型前膠原肽（PP）、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白等增高。,實驗室和其他檢查,四、免疫學檢查 1.病毒性肝炎標志物檢測陽性，有助于病因診斷。 2.血清自身抗體測定 自身免疫性肝病可檢出抗平滑肌抗體、抗核抗體、抗線粒體抗體。 3.體液免疫檢查 血清IgG、IgA、IgM均可增高，以IgG增高明顯且與球蛋白升高相一致 。,實驗室和其他檢查,五、影像學檢查 1.B超 肝包膜不光滑，肝實質(zhì)回聲不均勻增強或呈現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，肝內(nèi)血管走行紊亂，肝靜脈狹窄、粗細不等；脾腫大、門靜脈擴張等門脈高壓癥的改變；腹腔積液時出現(xiàn)液性暗區(qū)。 2.X線檢查 食管靜脈曲張時鋇餐見食管蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張時鋇餐可見菊花樣充盈缺損。 3.CT 肝葉比例失調(diào)、肝縮小、肝裂增寬、肝門擴大、肝臟密度不均，脾腫大、腹水等。,實驗室和其他檢查,六、胃鏡 直接觀察食道胃底靜脈曲張的程度、范圍；判斷出血部位；鏡下止血。 七、肝穿刺活檢 對診斷有確診價值 八、腹腔鏡檢查 直接觀察肝；病變處可取活檢。,實驗室和其他檢查,九、 腹水檢查 一般為漏出液; 并發(fā)自發(fā)性腹膜炎WBC常大于500 10 6/L，以中性粒細胞為主; 腹水呈血性時，除考慮結(jié)核性腹膜炎外，應(yīng)警惕癌變，細胞學檢查有助于診斷。,實驗室和其他檢查,診 斷,一、失代償期肝硬化診斷不困難，主要依據(jù)為： 病毒性肝炎、長期大量飲酒等可導(dǎo)致肝硬化的病史； 有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn)； 肝功能檢查有血清蛋白降低、血清酶學異常、膽紅素增高及凝血酶原時間延長等改變； B超或CT檢查提示肝硬化； 鋇餐或胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張； 肝活組織檢查有假小葉形成。,二、代償期肝硬化診斷比較困難 對慢性乙型或丙型病毒性肝炎、長期大量飲酒者應(yīng)密切隨訪； 注意B超改變及監(jiān)測其肝功能試驗； 必要時肝穿刺活檢或腹腔鏡檢查。,診 斷,鑒別診斷,（一）肝脾腫大的鑒別 主要與血液病、代謝性疾病、寄生蟲病等引起的肝脾腫大鑒別 。 （二）腹水的鑒別 結(jié)核性腹膜炎，縮窄性心包炎，慢性腎小球腎炎等。,（三）肝硬化并發(fā)癥的鑒別 上消化道出血：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌。 肝腎綜合征：慢性腎炎，腎盂腎炎等。,鑒別診斷,治 療,一、一般治療 休息。 飲食：高熱量，高蛋白，高維生素，易消化食物。肝性腦病者限制蛋白飲食。腹水者低鹽或無鹽飲食。食管胃底靜脈曲張者禁食粗糙食物。禁酒、慎用損害肝的藥物。,二、對癥及支持治療 病情重的患者可通過靜脈補充營養(yǎng)，糾正水-電解質(zhì)及酸堿平衡； 腹水長期不消退、水腫、低蛋白血癥者可輸注血漿或白蛋白； 視肝功能損害情況選用保護肝細胞和促進肝細胞再生的藥物。,治 療,三、抗肝纖維化治療 丹參、蟲草菌絲、小柴胡湯、復(fù)方鱉甲軟肝片等具有抗肝纖維化作用。 對早期肝硬化患者可能有一定療效。,治 療,四、腹水的治療 （一）控制水和鈉鹽的攝入 每日氯化鈉攝入量1.52.0g；水不超過1000ml；稀釋性低鈉血癥水限制在500ml內(nèi)。,治 療,（二）利尿劑 經(jīng)限納飲食和休息腹水仍不能消退者或腹水大量者需使用利尿劑； 常用的利尿劑為螺內(nèi)酯（潴鉀）和呋塞米（排鉀），主張兩者合用，既可增強療效，又可減少不良反應(yīng)； 過度的利尿會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征； 利尿劑的應(yīng)用原則要：聯(lián)合、間歇、交替。,治 療,（三）提高血漿膠體滲透壓 輸注血漿或白蛋白。 （四）難治性腹水的治療 （1）排放腹水、輸注白蛋白； （2）自身腹水濃縮回輸； （3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）。,治 療,（五）肝移植 （六）門脈高壓癥的手術(shù)治療 目的是減少曲張靜脈的血流，降低門靜脈壓力及減輕脾功能亢進； 多采取斷流、分流術(shù)和脾切除術(shù)等； 肝功能損害嚴重伴黃疸或腹水者，手術(shù)死亡率較高。,治 療,（七）并發(fā)癥的治療 1.食管胃底靜脈曲張破裂出血 一般分三個不同階段的治療。 (1)急性出血的治療：加強監(jiān)護、禁食、補充血容量、積極的止血措施，預(yù)防感染和肝性腦病等； (2)預(yù)防再次出血:可行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、注射硬化劑治療、組織膠注射治療； (3)預(yù)防首次出血:普萘洛爾是首選藥物；若普萘洛爾治療無效，可采用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)或硬化劑治療。,治 療,2.自發(fā)性腹膜炎 治療原則是早期診斷、早期治療、聯(lián)合用藥； 選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素。 3.肝性腦病,治 療,4.肝腎綜合征 在積極改善肝功能的基礎(chǔ)上，采取以下措施： 避免或消除各種誘因，如預(yù)防和控制食管胃底靜脈曲張破