安順市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)院感染管理.ppt

重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)院感染管理,安順市人民醫(yī)院 汪 平 2010年3月12日,醫(yī)院感染 一個(gè)仍被嚴(yán)重忽視的臨床難題,嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件仍有發(fā)生,傳染?。篠ARS 1998年深圳婦兒醫(yī)院166例手術(shù)切口龜形分枝桿菌感染暴發(fā) 2005年12月安徽宿州10例白內(nèi)障手術(shù)全部眼球感染，9只眼球被摘除 2008年9月西安交大一附院9名新生兒感染，8例死亡 2009年3月天津薊縣婦保院6例重癥感染患兒5例死亡 2009年山西兩醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在47例透析病人中出現(xiàn)20例丙肝感染 2009年12月廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生部剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染事件的通報(bào),醫(yī)院感染 是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染 從廣義上來說醫(yī)院工作人員及病人和家屬、陪護(hù)人員在醫(yī)院發(fā)生的感染，從狹義來說，指住院病人在院內(nèi)發(fā)生的感染。,一、診斷原則 （一）屬于醫(yī)院感染的情況 1、無明確潛伏期的感染，規(guī)定在入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。 2、本次感染直接與上次住院有關(guān)。 3、在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。 4、新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。 5、由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。 6、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。,（二）不屬于醫(yī)院感染的情況 1、皮膚黏膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。 2、由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。 3、新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)?。┑母腥荆鐔渭儼捳?、弓形體病、水痘等。 4、病人原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。 醫(yī)院感染按臨床診斷報(bào)告，力求做出病原學(xué)診斷。,重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是每所綜合性醫(yī)院里醫(yī)院感染的高危部門。 ICU內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染占所有醫(yī)院感染的25%，并且在ICU獲得醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)比一般科室高510倍。,IUC院內(nèi)細(xì)菌感染以下呼吸道最常見，泌尿、腹腔、神經(jīng)系統(tǒng)及手術(shù)傷口感染（SICU）也較為常見。,安順市人民醫(yī)院ICU平面圖,ICU病房：檢查標(biāo)準(zhǔn),1、是否布局合理，分治療區(qū)和監(jiān)護(hù)區(qū)。治療區(qū)內(nèi)設(shè)非手觸式洗手設(shè)施，監(jiān)護(hù)區(qū)每床面積不少于9.5M2,每天進(jìn)行空氣消毒,每月進(jìn)行空氣監(jiān)測，并保存結(jié)果備查。 2、工作人員進(jìn)入ICU是否著裝整齊，穿專用工作服、戴帽子、口罩、換鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手及手消毒，特殊操作時(shí)戴手套，每月對(duì)洗手效果進(jìn)行監(jiān)測，并保存結(jié)果備查。,ICU病房：檢查標(biāo)準(zhǔn),3、注意病人各種留置管的觀察、局部護(hù)理與消毒，每日評(píng)價(jià)是否有留置導(dǎo)管的必要,如不需要盡快拔管,有留置導(dǎo)管的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。感染病人與非感染病人分開，特別是MRSA或高度耐藥菌等特殊感染的病人安置有相應(yīng)措施（現(xiàn)場提問）。 4、對(duì)各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物有消毒管理措施，定期進(jìn)行監(jiān)測并有監(jiān)測結(jié)果。 5、有嚴(yán)格的探視制度，并對(duì)探視人員有一定的行為規(guī)范?？剖裔t(yī)務(wù)人員參加預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，并有培訓(xùn)記錄,安順市人民醫(yī)院 （重癥醫(yī)學(xué)科）醫(yī)院感染管理要求,一、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對(duì)特殊感染患者的隔離。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染的各項(xiàng)措施，加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對(duì)感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。 二、整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對(duì)的獨(dú)立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染。 三、具備良好的通風(fēng)、采光條件。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（241.5）左右。具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。,安順市人民醫(yī)院 （重癥醫(yī)學(xué)科）醫(yī)院感染管理要求,四、對(duì)感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。 五、要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，有條件的醫(yī)院可以設(shè)置不同的進(jìn)出通道。 六、重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪；確需探訪的，應(yīng)穿隔離衣，并遵循有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制的規(guī)定。 七、其建筑應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道。裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的原則。,主 要 內(nèi) 容,ICU醫(yī)院感染的流行病學(xué) ICU醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施 ICU醫(yī)院感染的監(jiān)測 ICU侵入性診療相關(guān)感染的預(yù)防,ICU醫(yī)院感染的流行病學(xué),ICU感染的發(fā)生具備三個(gè)環(huán)節(jié)：,易感者,感染源,傳播途徑,ICU病人的易感性,病情危重，免疫功能下降 侵入性診療技術(shù)的應(yīng)用 接受免疫制劑治療 長期大量應(yīng)用抗生素 饑餓、低蛋白飲食和靜脈高營養(yǎng),感 染 源,內(nèi)源性：微生物來自病人體內(nèi)或體表的正常菌群或條件致病菌，包括外來的定植菌 外源性：病原微生物來自病人體外 已感染的病人及帶菌者 環(huán)境儲(chǔ)源：ICU的環(huán)境或液體可成為某些病原微生物存活并繁殖的場所,傳播途徑,空氣傳播,接觸傳播,血液/體液傳播,染感院醫(yī),傳播途徑 -空氣傳播,定義：病原微生物經(jīng)由懸浮在空氣中的微粒-氣溶膠來傳播。 飛沫型 飛沫核型 菌塵型 醫(yī)源型,傳播途徑-接觸傳播,直接接觸傳播：病人或醫(yī)務(wù)人員直接（不經(jīng)媒介）與感染源接觸而獲得感染。 間接接觸傳播：病原體通過媒介物（如污染的手及器械等）傳給易感者。 侵入性操作：是醫(yī)院中特有的傳播方式，較常見。,物品,直接感染,間接感染,接 觸 感 染,某醫(yī)院傳染科職工進(jìn)行不同工作后手指帶菌數(shù),工作類型 檢查次數(shù) 總菌數(shù)(菌落數(shù)) 平均菌數(shù)(菌落數(shù)) 物理檢查 45 14290 317.5 護(hù)理治療 51 39741 779.2 接觸儀器 14 15200 1085.7 接觸污衣物 13 21572 1059.3 腸鏡檢查 4 160 40.0,傳播途徑-血液/體液傳播,血液、血液制品、輸液制品在采用、制作、包裝、運(yùn)輸、保存、輸注等操作過程中遭污染而造成感染。,ICU醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施,消毒 滅菌 無菌技術(shù) 隔離 合理使用抗生素 監(jiān)測 評(píng)價(jià),建筑布局與設(shè)置合理,ICU應(yīng)設(shè)在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，內(nèi)部分三個(gè)區(qū) ICU的床位設(shè)置 三個(gè)區(qū)域應(yīng)設(shè)洗手設(shè)備和物品 室內(nèi)有良好通風(fēng)設(shè)備，有條件安裝層流空氣凈化裝置。 配置靜脈高營養(yǎng)配制室、消毒室及隔離室,ICU工作人員的要求,接受醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，定期體檢，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)。 遵守ICU的管理要求，認(rèn)真洗手。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)、消毒隔離、疫情報(bào)告等制度。 正確使用化學(xué)消毒劑。 盡量減少人員流動(dòng)，嚴(yán)格控制入室人員,環(huán)境和物品消毒管理,按II類環(huán)境要求進(jìn)行消毒管理 1.保持室內(nèi)環(huán)境清潔和空氣凈化 2.ICU的用品固定專用，用后處理 3.呼吸治療儀器設(shè)備的消毒 4.ICU污物的消毒處理,保持室內(nèi)環(huán)境清潔和空氣凈化,ICU的空氣消毒法 循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器的應(yīng)用 靜電吸附式空氣消毒器的應(yīng)用 ICU各類物體表面的消毒 ICU內(nèi)禁止養(yǎng)花 加強(qiáng)ICU及床單位的終末消毒,ICU物品管理、用后處理,ICU的一切物品，包括儀器、治療、護(hù)理用具和痰杯等必須固定專用。 應(yīng)用一次性醫(yī)療用品，用后進(jìn)行消毒毀形無害化處理。,呼吸治療儀器設(shè)備的消毒,人工呼吸機(jī)管道及濕化器的消毒 簡易人工呼吸氣囊、霧化吸入器的消毒,呼吸機(jī)管道清洗消毒,ICU污物的消毒處理,生活垃圾的處理 醫(yī)用垃圾的處理 傳染病人污物的處理,合理使用抗生素,醫(yī)生應(yīng)掌握正確使用抗生素的各種知識(shí)，根據(jù)藥物的適應(yīng)癥，藥敏試驗(yàn)等合理選用。 護(hù)士應(yīng)了解抗生素的藥理作用和配制要求，準(zhǔn)確掌握給藥劑量、時(shí)間和方法，并觀察用藥后的反應(yīng)。,ICU醫(yī)院感染的監(jiān)測,為什么要進(jìn)行 醫(yī)院感染監(jiān)測？,隨著科技的進(jìn)步，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全性不斷提高，但是在醫(yī)療護(hù)理中由于新技術(shù)的引進(jìn)、新病原體的出現(xiàn)以及病人抵抗力降低、易感性增加、老年病人增多等，需要我們通過有效的監(jiān)測來監(jiān)控不斷變化的感染危險(xiǎn)因素，并發(fā)現(xiàn)那些需要更改的控制措施。 監(jiān)測本身就是降低醫(yī)院感染率的有效方法。,醫(yī)院感染監(jiān)測的定義,醫(yī)院感染監(jiān)測是指系統(tǒng)地觀察一定人群中的醫(yī)院感染發(fā)生和分布以及影響感染的各種因素，對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行定期整理分析，并向有關(guān)人員和單位發(fā)送，以便采取控制行動(dòng)。,醫(yī)院感染監(jiān)測的內(nèi)容,醫(yī)院感染病例監(jiān)測 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 消毒滅菌效果監(jiān)測,醫(yī)院感染病例監(jiān)測 維紡醫(yī)院心外ICU監(jiān)測 （120例）,ICU醫(yī)院感染的常用監(jiān)測,對(duì)ICU病人感染的監(jiān)測 監(jiān)測對(duì)象 監(jiān)測項(xiàng)目 酌情檢測標(biāo)本 氣管內(nèi)吸出的痰培養(yǎng) 呼吸機(jī)管道或濕化瓶液體培養(yǎng) 動(dòng)靜脈插管拔管后管內(nèi)液體或頭端培養(yǎng) 各種引流物培養(yǎng) 血、尿液培養(yǎng) 對(duì)ICU環(huán)境的監(jiān)測,呼吸機(jī)管道培養(yǎng),濕化液培養(yǎng),導(dǎo)管頭端培養(yǎng),咽部細(xì)菌培養(yǎng),空氣培養(yǎng),潔凈臺(tái)培養(yǎng),門把手細(xì)菌培養(yǎng),手的細(xì)菌培養(yǎng),ICU監(jiān)測細(xì)菌菌落數(shù)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn),環(huán)境類別（II類） 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 空氣（cfu/cm3） 200 未檢出致病菌 物體表面（cfu/cm2） 5 未檢出致病菌，新生兒監(jiān) 護(hù)室不得檢出沙門氏菌 醫(yī)務(wù)人員手（cfu/cm2） 5 未檢出致病菌，新生兒監(jiān) 護(hù)室不得檢出沙門氏菌 皮膚粘膜（cfu/cm2） 5 未檢出致病菌 使用中（cfu/ml） 100 未檢出致病菌 消毒液,消毒液濃度測試,ICU侵入性診療相關(guān)感染 的預(yù)防,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防,仰臥位與半臥位 VAP發(fā)病率 仰臥 23 半臥 5,（一） 嚴(yán)格洗手與無菌操作 這是兩項(xiàng)最有效的措施，也是最容易被人們忽視的方面。每檢查完一個(gè)病人應(yīng)使用殺菌洗滌劑洗手，防止患者之間的交叉感染。在各項(xiàng)介入治療和氣道管理的操作中，嚴(yán)格無菌措施，避免醫(yī)源性感染。,（二） 保持正確的體位 長期臥床、機(jī)械通氣、實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)等病人，一定要保持在平臥位時(shí)，上身抬高300450，主要作用是防止返流和誤吸。每天還應(yīng)該在此角度上定時(shí)側(cè)向翻身（400600），促進(jìn)呼吸道分泌物的排除和引流痰液。,氣管切開及機(jī)械通氣相關(guān) 感染和防護(hù),相關(guān)感染：氣管切開創(chuàng)口感染，下呼吸道感染 感染因素 傳染源 傳播途徑 易感因素,發(fā)病機(jī)理 氣管切開和留置導(dǎo)管，使第一道防線的鼻道和口咽失去調(diào)溫、濕化、過濾的作用；管道的刺激和壓迫影響了咳嗽反射和氣管纖毛運(yùn)動(dòng)；氣管套囊對(duì)氣管壁的壓迫使氣管粘膜層血流量發(fā)生改變。,氣管切開后不同時(shí)期氣管粘膜變化,觀察時(shí) 觀察 正常 炎癥反 炎性反應(yīng) 間(天) 例數(shù) 例數(shù) 應(yīng)例數(shù) 率(%) 2-7 42 18 34 81 10-28 23 8 15 65 30-48 10 3 7 70 60-70 3 2 1 3