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編號 地 籍 調(diào) 查 表 區(qū)（縣） 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、片區(qū)） 街區(qū)（村委會） 街坊（村民小組） 號年 月 日土 地使用者名 稱通訊地址單 位 性 質(zhì)主管部門土 地 座 落法 人 代 表 或 戶 主代 理 人姓 名身份證號碼電話號碼姓 名身份證號碼電話號碼土 地 權 屬 性 質(zhì)所 在 圖 幅 號行 政 代 碼地 籍 號宗 地四 至東西南北批 準 用 途實 際 用 途使 用 期 限建筑物類型建筑物權屬建 筑 限 高 m土 地 等 級標 定 地 價申 報 地 價共有使用權情 況說 明界 址 標 示界址點號界 標 類 型界標間距(m)界 址 線 類 別界址線位置備注鋼釘混凝土石灰柱噴涂圍墻柵欄紅線界線籬笆鐵絲網(wǎng)內(nèi)中外界 址 標 示界址點號界 標 類 型界標間距(m)界 址 線 類 別界址線位置備注鋼釘混凝土石灰柱噴涂圍墻柵欄紅線界線籬笆鐵絲網(wǎng)內(nèi)中外界 址 標 示界址點號界 標 類 型界標間距(m)界 址 線 類 別界址線位置備注鋼釘混凝土石灰柱噴涂圍墻柵欄紅線界線籬笆鐵絲網(wǎng)內(nèi)中外界 址 標 示界址點號界 標 類 型界標間距(m)界 址 線 類 別界址線位置備注鋼釘混凝土石灰柱噴涂圍墻柵欄紅線界線籬笆鐵絲網(wǎng)內(nèi)中外界址線鄰 宗 地本 宗 地日期起點號終點號地 籍 號指界人姓名簽 章指界人姓名簽 章界址調(diào)查員姓名 宗 地 草 圖 用地面積共有面積建筑面積分攤面積丈量者丈量日期概略比例尺權屬調(diào)查記事及調(diào)查員意見:調(diào)查員: 年 月 日地籍勘丈記事:勘丈員: 年 月 日地籍調(diào)查結(jié)果審核意見: 審核員: 年 月 日填 表 說 明1、說明： 變更地籍調(diào)查時，將原使用人、土地坐落、地籍號及變更主要原因在此欄內(nèi)注明。行政代碼一欄填寫前六位（其中省2位，地州市2位，縣市區(qū)2位）2、宗地草地： 對較大的宗地表幅面不夠時，可加附頁繪制，附在宗地草圖欄內(nèi)。3、權屬調(diào)查記事及調(diào)查員意見： 記錄在權屬調(diào)查中遇到的政策和技術上的問題和解決辦法：如存在遺留問題，將問題記錄下來并盡可能提出解決意見等；記錄土地登記申請書中有關欄目的填寫與調(diào)查核實的情況是否一致，不一致的要根據(jù)調(diào)查情況作更正說明。4、地籍勘丈記事： 記錄地籍勘丈采用的技術方法和使用儀器；地籍勘丈中遇到的問題和解決辦法；遺留問題并提出解決意見等。5、地籍調(diào)查結(jié)果審核意見： 對地籍調(diào)

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