神經(jīng)病學-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染.ppt

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 Infections of the Central Nervous System,神經(jīng)病學 Neurology,杭州師范大學附屬醫(yī)院 神經(jīng)病學教研室 潘大津,本 章 重 點,1. 單純皰疹病毒性腦炎的感染途徑臨床特點&確診依據(jù)治療方法 2. 結(jié)核性腦膜炎鑒別診斷&治療,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概念,各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實質(zhì)被膜& 血管等, 引起急性慢性炎癥(或非炎癥)性疾病,細菌 病毒 真菌 寄生蟲 螺旋體 立克次體朊蛋白,根據(jù)感染部位,腦炎脊髓炎腦脊髓炎,神經(jīng)干逆行感染,腦膜腦炎,CNS感染途徑,腦炎脊髓炎腦脊髓炎,直接感染,血行感染,急性 亞急性慢性,一、單純皰疹病毒性腦炎 (Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE),單純皰疹病毒(HSV),病因&發(fā)病機制,型皰疹病毒主要感染性器官 主要潛伏在骶神經(jīng)節(jié),型單純皰疹病毒感染成人 少數(shù)兒童&青年為原發(fā)性感染 主要潛伏在三叉神經(jīng)節(jié),HSV-嗜神經(jīng) DNA病毒,病因&發(fā)病機制,病因&發(fā)病機制,HSV在神經(jīng)節(jié)潛伏感染與激活,粘膜HSV原發(fā)感染機制,病因&發(fā)病機制,病理,非對稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部),淋巴細胞&漿細胞反應(yīng), 神經(jīng)元&膠質(zhì)細胞 可見核內(nèi)Cowdry A型包涵體,病理,1. 任何年齡季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見),多急性起病, 潛伏期221 d(平均6d) 前驅(qū)癥狀: 發(fā)熱全身不適頭痛肌痛嗜睡 腹痛&腹瀉等 口唇皰疹史(1/4患者) 病程數(shù)日至12個月,臨床表現(xiàn),2. 臨床常見癥狀: 輕度意識障礙人格改變&記憶喪失 1/3病人出現(xiàn)全身性部分性癲癇發(fā)作 精神癥狀突出(虛構(gòu)淡漠欣快煩躁不安& 幻覺),3. 病情在數(shù)日內(nèi)快速進展, 多有意識障礙(嗜睡 昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài), 早期也可出現(xiàn)昏迷 重癥者腦實質(zhì)廣泛壞死&腦水腫引起顱內(nèi)壓 增高, 腦疝形成而死亡,臨床表現(xiàn),腦脊液,壓力升高 細胞數(shù)增多, 重癥可見紅細胞,確診: HSV-IgG特異性抗體滴度呈4倍增加 (2次)；血液CSF40 早期快速診斷: HSV-DNA(+) CSF一般不能分離出病毒,輔助檢查,腦電圖,彌漫性異常, 以顳額區(qū)為主,輔助檢查,皰疹病毒性腦炎彌漫性慢波,皰疹病毒性腦炎恢復期,局灶性低密度區(qū) 散布點狀高密度 (顳葉常見),輔助檢查,影像學檢查-CT,輔助檢查,低密度病灶,額顳葉病灶為主, T1WI低信號、T2WI高信號病灶,T1,T2,影像學檢查-MRI,輔助檢查,口唇或生殖道皰疹史, 發(fā)熱精神癥狀&意識 障礙, 癲癇發(fā)作&局灶性神經(jīng)體征 CSF細胞數(shù)增多出現(xiàn)紅細胞, 糖&氯化物正 常 EEG: 額顳為主的彌漫性異常 CT或MRI: 額顳葉出血性腦軟化灶 病原學診斷依據(jù):病毒分離PCR檢測&急性 期與恢復期CSF抗體滴度 特異性抗單純皰疹病毒治療有效,診斷,腸道病毒性腦炎: 夏秋多見病初胃腸道癥狀PCR,帶狀皰疹病毒性腦炎: 胸腰部帶狀皰疹史 病情輕預(yù)后好&CSF檢出該病毒抗體,巨細胞病毒性腦炎: 少見, 亞急性或慢性體液見巨細胞PCR,急性播散性腦脊髓炎: 感染或接種疫苗史, 腦&脊髓受損,腦膿腫: 初期難鑒別, 可試驗治療活檢,鑒別診斷,無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 長療程 副作用: 點滴部紅斑胃腸功能紊亂頭痛皮疹 震顫癲癇發(fā)作譫妄或昏迷血尿&血清轉(zhuǎn)氨酶 暫時升高等 更昔洛韋: 510mg/(kg.d), 1421d,治療,1. 病因治療,早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵,干擾素轉(zhuǎn)移因子&腎上腺皮質(zhì)激素,治療,2. 免疫治療,3. 對癥支持治療,重癥&昏迷須維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡, 給予靜 脈高營養(yǎng), 必要時小量輸血 高熱: 物理降溫抗驚厥&鎮(zhèn)靜等 腦水腫: 早期脫水降顱壓, 可短程用皮質(zhì)類固醇 加強護理, 保持呼吸道通暢, 預(yù)防褥瘡&呼吸道 感染等并發(fā)癥 恢復期康復治療,目前用特異性抗HSV藥早期有效, 死亡率下降,預(yù)后,致殘率&死亡率較高, 重癥者預(yù)后差,二、結(jié)核性腦膜炎 (Tuberculous Meningitis),概述,近年結(jié)核病發(fā)病率有上升之勢，原因為: 愛滋病傳播促進了結(jié)核病在全球的回升 結(jié)核桿菌的多藥抗藥性 治療延誤或者不完全 卡介苗接種遺漏,結(jié)核性腦膜炎：結(jié)核桿菌侵犯腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥 。 絕大多數(shù)病例是由人型結(jié)核分枝桿菌感染所致；少數(shù)病例是由牛型結(jié)核分枝桿菌感染所致 。 結(jié)核炎性病變和微小結(jié)節(jié)不只侵犯腦膜，并向下侵犯腦實質(zhì)的淺層，所以結(jié)核性腦膜炎實際是以腦膜受累為主的“結(jié)核性腦膜腦炎” ，而不是單純的腦膜炎。,概念,結(jié)核分枝桿菌 結(jié)核病人痰抗酸染色，顯示與藍背景的膿細胞對比的粉紅色抗酸桿菌。（抗酸染色，放大1000倍）。,結(jié)核分枝桿菌,概念,結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌全身血行播散的結(jié)果。 直接蔓延 蛛網(wǎng)膜下腔 腦膜 原發(fā)病灶 血 腦實質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶 破潰,外傷 疾病 （麻疹、百日咳 ）,病因&發(fā)病機制,腦膜：彌漫性充血、 水腫、炎性滲出、形 成結(jié)核結(jié)節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔：大量滲 出物在顱底聚集，在神 經(jīng)交叉、橋腦、延髓、 大腦外側(cè)裂。最容易造 成顱神經(jīng)損害如VII、III 、IV,病理,結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出,腦實質(zhì) 室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎，脊髓膜、 脊髓、脊神經(jīng)根受累出現(xiàn)截癱等 腦血管 早期急性動脈炎 晚期動脈內(nèi)膜炎 管腔閉塞 腦室質(zhì)軟化,病理,脈絡(luò)膜充血 腦脊液生成增加（早期） 腦膜炎癥粘連 腦脊液回吸收減少 大腦導水管及第 交通性腦積水 四腦室以上阻塞 阻塞性腦積水,Figure. Axial Section of a Brain from a Patient with Tuberculous Meningitis. Ventricular dilatation is present (asterisks), as well as inflammatory exudate in the ambient cistern (black arrows)and multiple foci of vasculitis-associated subacute, ischemic necrosis (white arrows).,病理,炎性滲出: 腳間池炎性滲出,腦膜混濁，腦血管擴張。,炎性滲出,腦血管擴張,病理,結(jié)核結(jié)節(jié)(圖),結(jié)核結(jié)節(jié),病理,腦積水,腦積水,Normal,病理,右前葉見包膜完整團塊，呈干酪樣壞死。,病理,急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征, 是快速診斷腦膜炎的重要臨床體征 疑診腦膜炎時應(yīng)立即進行腰穿檢查, 而不是影像學檢查,臨床表現(xiàn),要點提示,1. 急性亞急性慢性病程, 常缺乏結(jié)核接觸史 發(fā)熱頭痛嘔吐&體重減輕 腦實質(zhì)損害 淡漠譫妄昏睡意識模糊 癲癇發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài) 肢體癱瘓,臨床表現(xiàn),2. 合并癥 腦積水顱內(nèi)壓增高 眼肌麻痹 去腦強直發(fā)作去皮質(zhì)狀態(tài),臨床表現(xiàn),3. 老年人癥狀不典型 頭痛嘔吐較輕, 顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯 約半數(shù)患者CSF改變不典型 易合并結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎&腦梗死,活動性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù): 皮膚結(jié)核菌素 胸部X線平片 CSF: 壓力 外觀微黃, 靜置后可有薄膜形成 細胞數(shù)顯著增多常為50500106/L 蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)PCR CT: 基底池&皮層腦膜對比增強腦積水,輔助檢查,CT增強,結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤,輔助檢查,結(jié)核病史結(jié)觸史 出現(xiàn)頭痛嘔吐&腦膜刺激征 CSF淋巴細胞, 糖含量 CSF抗酸涂片結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)PCR,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,1. 亞急性意識模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細胞 隱球菌腦膜炎 病毒性腦膜炎 細菌性腦膜炎 梅毒&腫瘤等 2. 合并腦結(jié)核瘤者伴假腦瘤樣顱內(nèi)壓 與腦腫瘤鑒別,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,患者臨床癥狀體征&實驗室檢查高度提示 本病 CSF抗酸涂片()亦應(yīng)立即抗癆治療,治療,原則: 早期給藥 合理選藥 聯(lián)合用藥 系統(tǒng)治療,1. 抗癆治療,異煙肼(isoniazidum, INH) 利福平(rifampicinum, RFP) 吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA) 乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 視神經(jīng)毒性-兒童盡量不用 鏈霉素(streptomycin, SM) 聽神經(jīng)毒性-兒童孕婦盡量不用,治療,1. 抗癆治療,表9-1 主要的一線抗結(jié)核藥物,表9-1 主要的一線抗結(jié)核藥物,治療,1. 抗癆治療,WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療 常用異煙肼利福平&吡嗪酰胺 可加用第4種藥: 鏈霉素乙胺丁醇,藥物副作用: 肝功能障礙 多發(fā)性神經(jīng)病 視神經(jīng)炎 癲癇發(fā)作 耳毒性,治療,1. 抗癆治療,適應(yīng)證: 重癥病人 腦水腫引起ICP 伴局灶性神經(jīng)體征 脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞 潑尼松, 成人60mg/d; 兒童13mg/(kg.d), p.o, 34w后逐漸減量, 23