緩慢心律失常與心臟起搏上.ppt

緩慢性心律失常與人工心臟起搏,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科 莫余波,當(dāng)心臟竇房結(jié)電發(fā)放及電傳導(dǎo)出現(xiàn)障礙,心臟的跳動(dòng)呈緩慢性特征性的表現(xiàn)稱為緩慢性心律失常.,一、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 正常自律性 竇房結(jié)60-100bpm 房室交界區(qū)40-60bpm 心室20-40bpm 病變心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 竇房結(jié)不產(chǎn)生沖動(dòng) 竇房結(jié)產(chǎn)生間歇的、不規(guī)則的沖動(dòng) 竇房結(jié)頻率低下 房室阻滯 束支阻滯 結(jié)局：心動(dòng)過緩,二、臨床表現(xiàn) 癥狀 心悸乏力(輕). 頭昏黑矇(中). 阿-斯綜合癥(Adams-stokes) :由于嚴(yán)重心律失?；蛐呐叛渴茏鑼?dǎo)致心輸出量驟然銳減,引起的急性腦缺血綜合癥，表現(xiàn)為昏厥和抽搐稱Adams-stokes綜合癥(重). 體征 HR60pp/min.,輔助檢查 心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖(Holter及植入式Holter ECG) 運(yùn)動(dòng)心電檢查 食道心電圖 心電生理檢查,三、心動(dòng)過緩的診斷,常見心動(dòng)過緩種類 竇房結(jié)功能障礙(病竇征) 房室阻滯 束支阻滯,竇房結(jié)功能障礙 (病態(tài)竇房結(jié)綜合征sick sinus syndrome,SSS征) 竇性心動(dòng)過緩 竇性靜止或停搏 竇房阻滯 慢快綜合征 竇房結(jié)變時(shí)功能不全,病竇征-竇性心動(dòng)過緩,HR60次/分,病竇征-竇仃搏 心電圖長P-P間期與竇P-P間期無倍數(shù)關(guān)系.,1.2second,3.2second,病竇征-竇房阻滯 型:P-P間期逐漸縮短,直至長P-P間期 (前方P-P間期的兩倍)。,1.2秒,1.12秒,1.08秒,1秒,2秒,無倍數(shù) 竇停搏:P-P無逐漸縮短. 長P-P 型:P-P逐漸縮短(長PP2P) 有倍數(shù):型竇房阻滯.,(竇房阻滯無法診斷,難與竇仃搏鑒別.) 病竇征-慢-快綜合征,竇房結(jié)變時(shí)功能不全,正常變化,不正常變化,變時(shí)性功能不全 定義： 患者在活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)情況下，不能作出正常的心率反應(yīng)，即心率不能隨著機(jī)體的代謝活動(dòng)的變化而變化。 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 運(yùn)動(dòng)時(shí)最高心率預(yù)測值(220-年齡)的80% 運(yùn)動(dòng)時(shí)最高心率120bpm(輕) 110bpm(中) 100bpm(重) 24小時(shí)Holter報(bào)告最高心率100bpm 變時(shí)功能不全的模式,正常,變時(shí)功能不全,房室交界區(qū)逸搏,房室傳導(dǎo)阻滯 A-VB：P-R間期0.20s.,A-VB 型A-VB(Wenckbach文氏):P-R逐漸,至脫落.,型A-VB:QRS間歇脫落(房室傳導(dǎo)呈2:1等),AVB:房(P)-室(QRS)分離;結(jié)性或室性逸搏心律.,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 右束支阻滯 V1呈rsR (M型).完右QRS0.12s;不完右0.12s.,M,左束支阻滯 V1呈QS或rS(S寬)。 完左QRS0.12s;不完左0.12s。,3左前分支阻滯(left anterior fascicular block) avL呈qR型,.avF呈rS型. 電軸左偏-45-90度,QRS0.12s.,4.左后分支阻滯(left posterior fascicularblock) .avL呈rS型,.avF呈qR型,RR; 電軸右偏+90+120度,QRS0.12s.,多支阻滯 右束支+左前分支或支+左后分. 左、右束支阻滯交替出現(xiàn),四、心動(dòng)過緩治療 藥物治療 人工起搏治療,藥物治療 常用藥：阿托品，異丙腎上腺素。,起搏治療 心臟起搏治療的預(yù)后,生 存 率 %,壽命線種類:,起搏器適應(yīng)證分類(ACC/AHA/NASPE指南) 類:有充分證據(jù)和/或公認(rèn)需要置入起搏器. 類:對植入起搏器必要性及有效性有意見分歧. a類:證據(jù)/意見傾向于該治療有用/有效. b類:證據(jù)/意見傾向于該治療無用/無效. 第類-有充分證據(jù)和/或公認(rèn)不需要起搏器.,永久起搏器適應(yīng)證,1、病態(tài)竇房結(jié)綜合征的適應(yīng)證 第類適應(yīng)證 病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)為癥狀性心動(dòng)過緩；或必須使用某些類型和劑量的藥物進(jìn)行治療，而這些藥物又可引起或加重心動(dòng)過緩并產(chǎn)生癥狀者。 因竇房結(jié)變時(shí)性不良而引起癥狀者。 第類適應(yīng)證 a類： 自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能不良，心率40bpm，雖有心動(dòng)過緩的癥狀，但未證實(shí)與所發(fā)生的心動(dòng)過緩有關(guān). 不明原因暈厥，若合并竇房結(jié)功能不良或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功能不良. 第b類：清醒狀態(tài)下心率長期低于40bpm,但癥狀輕微.,第類適應(yīng)證 無癥狀性竇緩(心率40bpm),包括長期應(yīng)用藥物所致 雖有類似心動(dòng)過緩癥狀,已證實(shí)該癥狀并不來自竇緩 非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動(dòng)過緩 2、成人獲得性房室阻滯的適應(yīng)證 第類適應(yīng)證 任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者： 房室阻滯伴癥狀性心動(dòng)過緩(包括心力衰竭) 需要藥物治療其他心律失?；蚱渌膊?，所用藥物可導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過緩 雖無臨床癥狀，但業(yè)已證實(shí)心室停搏3s或清醒狀態(tài)時(shí)逸搏心率40bpm 。 射頻消融房室交界區(qū)導(dǎo)致的三度房室阻滯 心臟外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆性房室阻滯,2、成人獲得性房室阻滯的適應(yīng)證 第類適應(yīng)證 任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者： 房室阻滯伴癥狀性心動(dòng)過緩(包括心力衰竭) 需要藥物治療其他心律失?；蚱渌膊。盟幬锟蓪?dǎo)致癥狀性心動(dòng)過緩 雖無臨床癥狀，但業(yè)已證實(shí)心室停搏3s或清醒狀態(tài)時(shí)逸搏心率40bpm 。 射頻消融房室交界區(qū)導(dǎo)致的三度房室阻滯 心臟外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆性房室阻滯 神經(jīng)肌源性疾病伴發(fā)的房室阻滯無論是否有癥狀均列為類適應(yīng)證，因?yàn)榉渴易铚S時(shí)會(huì)加重 任何阻滯部位的二度房室阻滯產(chǎn)生的癥狀性心動(dòng)過緩. 類適應(yīng)證 a類：,任何部位無癥狀的A-VB，清醒時(shí)平均心室率40bpm，尤其是合并心肌病和左心室功能不良. 無癥狀的型A-VB，心電圖表現(xiàn)為窄QRS波；若為寬QRS波則應(yīng)列為類適應(yīng)證. 無癥狀性型A-VB，因其它情況行電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下水平. 或A-VB伴有類似起搏器綜合征的臨床表現(xiàn). 第b類： 有左室功能不良或心衰癥狀的A-VB(PR300ms),縮短AV間期可能降低左房充盈壓而改善心衰癥狀者. 第類適應(yīng)證 -無癥狀的一度房室阻滯. -發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏束內(nèi)或以下的二度型房室阻滯. -預(yù)期可以恢復(fù)且不再復(fù)發(fā)的房室阻滯.,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,3、慢性雙分支和三分支阻滯適應(yīng)證 第類適應(yīng)證 -雙分支或三分支阻滯伴間歇性三度房室阻滯 -雙分支和三分支阻滯伴二度型房室傳導(dǎo)阻滯 -交替性雙束支阻滯 第類適應(yīng)證 第a類： 雖未證實(shí)暈厥由房室傳導(dǎo)阻滯引起，但可排除其它原因(特別是室速)引起的暈厥 H-V間期延長(100 毫秒) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯 第b類：無 第類適應(yīng)證 無癥狀的分支阻滯，但沒有房室阻滯 無癥狀的分支阻滯，伴有 I房室阻滯,4、頸動(dòng)脈竇過敏綜合征和迷走血管性暈厥適應(yīng)證 第類適應(yīng)證 由頸動(dòng)脈竇刺激引起的反復(fù)發(fā)作性昏厥；輕度的頸動(dòng)脈竇壓迫引起心室停搏3秒(CSS). 第類適應(yīng)證 第a類 -無明顯刺激,伴心臟抑制反應(yīng)的復(fù)發(fā)性昏厥。 -昏厥原因不明，而且在電生理檢查中發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)竇房結(jié)功能或房室傳導(dǎo)明顯異常。 -有證據(jù)的自發(fā)或傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的與心動(dòng)過緩有關(guān)的有癥狀的和反復(fù)發(fā)作的迷走血管性暈厥. 第b類 神經(jīng)因素引起的昏厥，由直立傾斜試驗(yàn)(VVS)引起顯著的心動(dòng)過緩,五、起搏系統(tǒng) 脈沖發(fā)生器、電極與人體組織形成一個(gè)完整電路系統(tǒng).,電池:發(fā)送電刺激脈沖提供能源. 脈沖發(fā)生器 電路:控制起搏器工作.,電路,電池,探測(感知)心腔內(nèi)電信號 起搏電極導(dǎo)線 將電刺激傳到心肌,單腔心臟起搏系統(tǒng),雙腔心臟起搏系統(tǒng),絕大多數(shù)起搏器具有四個(gè)功能 刺激心臟使其除極 感知心臟自身電活動(dòng) 對需求作出反應(yīng)，提供頻率適應(yīng)性起搏 提供由起搏器存儲(chǔ)起來的心電診斷信息,起搏器置入術(shù) 手術(shù)室設(shè)備:X光機(jī)，起搏分析儀，心電監(jiān)護(hù)，除顫儀，臨時(shí)心臟起搏器、急救藥品、供氧設(shè)備。,起搏器置入過程: 局部麻醉。 放置起搏電極 測試電極參數(shù) 制作囊袋、置入起搏器并縫合。,隨 訪 每年隨訪一次;最后1年每3個(gè)月隨訪一次. 檢查程控參數(shù)(感知、起搏) 心電監(jiān)測評估心律,裝入起搏器后的生活 旅行：旅行乘飛機(jī)、火車均可。隨身攜帶起搏器擔(dān)?？?。 工作：術(shù)后可工作。但應(yīng)避免在強(qiáng)電磁場的環(huán)境下工作。 運(yùn)動(dòng):可一般性運(yùn)動(dòng).但避免劇烈運(yùn)動(dòng)損傷電極或起搏器. 電器用品：手機(jī)：離開起搏器15厘米以上可安全使用 不要將磁鐵靠近起搏器 避免以下醫(yī)療檢查及治療 電烙術(shù) 經(jīng)胸除顫 體外沖擊波碎石 放射性治療 射頻治療 經(jīng)皮電針刺激神經(jīng)儀 核磁共振 MRI,六、起搏代碼起搏方式的選擇,VVI(R):心室起搏,心室感知后抑制(頻率適應(yīng))