2011中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(上).ppt

中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(上),2011版解讀,38.5%,yang et al, 2005,患者數(shù),中國乳腺癌新發(fā)病例,上海市乳腺癌發(fā)病率,per 100,000,中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范 “caca guideline for breast cancer”,目的：提高我國乳腺癌診治的整體水平 要求：權威性、共識性，既順應國際發(fā)展潮流（定期更新），又符合國情,編撰內(nèi)容（2007版，2009版） 浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南 乳腺癌術后輔助全身治療臨床指南 乳腺癌新輔助化療臨床指南 乳腺x線檢查與報告規(guī)范 乳腺癌術后病理診斷報告規(guī)范 乳腺癌篩查指南 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床診療指南 乳腺導管原位（內(nèi)）癌治療指南,產(chǎn)生方法： 提出草案 2006.06 專家評審 2006.09 共識會議 2006.11 意見反饋和三輪修訂 2006.12-2007.03 07版發(fā)布及巡講 2007.04-2007.12 對07版修訂更新 2008.10,2009年發(fā)布 對09版全新修訂增補 2011.04, 11.0611版發(fā)布,中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范 “caca guideline for breast cancer”,指南紙質(zhì)版本,網(wǎng)路平臺,指南推廣,指南全國繼續(xù)教育巡回演講（20多個?。ㄖ陛犑校?長 沙（湘）、寧 波（浙）、上 海（滬）、鄭 州（豫） 石家莊（冀）、福 州（閩）、深 圳（粵）、沈 陽（遼） 重 慶（渝）、廣 州（粵）、杭 州（浙）、溫 州（浙） 南 昌（贛）、南 京（蘇）、長 春（吉）、成 都（川） 濟 南（魯）、煙 臺（魯）、西 安（陜）、北 京（京） 合 肥（徽）、武 漢（鄂）,參加6000余人次,2011版目錄,一 篩查與診斷 乳腺篩查指南 乳腺x線檢查和報告規(guī)范 乳腺超聲檢查和報告規(guī)范 乳腺mri檢查和報告規(guī)范（增加） 影像定位下乳腺組織活檢指南（增加） 術后病理檢查和報告規(guī)范 二 局部治療 乳腺癌保留乳房治療臨床指南 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南（增加） 乳腺癌全乳切除術后輔助放射治療臨床指南（增加） 三 全身治療 術后輔助全身治療臨床指南 新輔助全身治療臨床指南,晚期乳腺癌解救性全身治療臨床指南（增加） 終末期乳腺癌姑息性治療臨床指南（增加） 四 康復治療（增加） 術后康復與隨訪指南 乳房重建與整形臨床指南 五 特殊類型乳腺癌的診治 乳腺導管原位（內(nèi)）癌治療指南 her2陽性乳腺癌的診治指南 六 乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移灶的治療 乳腺癌局部和區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)診治指南（增加） 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診治指南,重點解讀,浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南 乳腺癌術后輔助全身治療臨床指南 乳腺癌新輔助化療臨床指南 乳腺導管原位癌治療指南,重點解讀,浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南 乳腺癌術后輔助全身治療臨床指南 乳腺癌新輔助化療臨床指南 乳腺導管原位癌治療指南,乳腺癌外科發(fā)展歷程,“radical” meyer.1891 halsted.1894,“extended” margottini.1949 urban.1951,“modified” patey.1949 auchincloss.1951,“conservative” veronesi.1973 atkin&hayward.1977,“sentinel node biopsy” davidkrag.1992,保乳手術臨床試驗,lisa a. newman. j clin oncol, 2005,*單純腫塊切除，不加輔助放療,開展保乳治療的必要條件,外科、病理科、影像診斷科、放療科、內(nèi)科的密切協(xié)作 患者主觀意愿 客觀條件成熟 醫(yī)療單位應該具備相關的技術和設備條件,適宜人群,乳房有適當體積，術后能夠保持外觀效果 臨床i期、ii期 iii期患者？經(jīng)術前化療降期后慎重考慮,保乳治療的適宜人群 臨床i期、ii期的早期乳腺癌。尤其適合腫瘤最大直徑不超過3cm ，且乳房有適當體積，術后能夠保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。 iii期患者（炎性乳腺癌除外）經(jīng)術前化療降期后也可以慎重考慮。,乳腺癌保留乳房治療,原版,新版,乳腺癌保留乳房治療,新版,保乳治療的相對禁忌證 1 活動性結(jié)締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者, 對放療耐受性差。 2 腫瘤直徑大于5cm者。 3 腫瘤位于乳房中央?yún)^(qū)，乳頭pagets病。,但我們未將“年輕”作為保乳禁忌,禁忌證 (部分),不能保證病理切緣陰性 手術切緣與患者預后的關系（8年）,a在手術標本表面1mm內(nèi)出現(xiàn)原位癌或浸潤癌 b在手術標本表面3個低倍視野出現(xiàn)原位癌或浸潤癌,park c. int j radiat oncol biol phys, 1998, 42: 125.,手術標本的規(guī)范處理,原發(fā)灶標本進行上下、內(nèi)外、前后標記 鈣化灶活檢時行鉬靶攝片,保乳標本的病理取材規(guī)范,病理報告中對保乳標本的評價應包括以下內(nèi)容：大體檢查中腫瘤距六個手術切面（前、后、上、下、內(nèi)、外側(cè)）的距離、顯微鏡檢查中各切緣距腫瘤的距離、以及距切緣最近處腫瘤的類型（原位癌或浸潤性癌）。 切緣取材主要有兩種方法： 垂直切緣放射狀取材 和 切緣離斷取材,腋窩處理,腋窩淋巴結(jié)清掃 或根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果決定是否進行腋窩淋巴結(jié)清掃術,t1-2n0m0,alnd,隨訪,sln-,腫塊切除,+slnb,sln+,即便歐美保乳比例近年來理性回歸；但cbcs依然認為中國保乳率仍可提高,一些中心近5年明顯下降,合理的比例范圍?,美國單中心保乳治療數(shù)據(jù),全乳放療,保乳術后放療近70的5年復發(fā)風險 17的15年死亡風險,復發(fā)事件/人年,ebctcg. lancet, 2005.,全乳放療適應證,原則上所有保乳手術后的患者都應術后放療 70歲以上，i期的激素受體陽性的患者鑒于絕對復發(fā)率低，全乳放療后乳房水腫，疼痛等不良反應消退緩慢，可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療 部分乳腺短程照射？尚不推薦在臨床試驗以外將其作為常規(guī)治療 data，技術，國情,n engl j med 2004;351:971-7.,與綜合治療的時間配合,需要輔助化療 化療后2-4周內(nèi)開始術后放療 內(nèi)分泌治療與放療的時序配合目前沒有一致意見，可以同期或放療后開展 曲妥珠單抗治療患者只要開始放療前心功能正?？梢耘c放療同時使用 不需要輔助化療 在術后8周內(nèi)開始放療,保乳治療后患側(cè)乳房復發(fā),* 真正 (confined to the original quadrant) * 其他 (involving outside the original quadrant),freedman gm. int j radiat oncol biol phys,2005.,復發(fā)的監(jiān)測和處理,臨床體檢 術后1-2年內(nèi)，每3-4月一次 3-5年內(nèi)至少每半年一次 5年以上至少每年一次 每年一次雙側(cè)乳房x線檢查及超聲檢查 全乳切除是保乳術后局部復發(fā)的標準補救方式,重點解讀,浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南 乳腺癌術后輔助全身治療臨床指南 乳腺癌新輔助化療臨床指南 乳腺導管原位癌治療指南,乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南,乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（slnb）是一項腋窩準確分期的微創(chuàng)活檢技術： 準確確定腋淋巴結(jié)狀況 替代腋淋巴結(jié)清掃術（alnd）并發(fā)癥顯著降低 sln陰性患者替代alnd腋窩復發(fā)率低,1 開展slnb的必要條件,1.1 多學科協(xié)作 slnb需要外科、影像科、核醫(yī)學科、病理科的多學科的團隊協(xié)作 1.2 學習曲線 開展slnb替代alnd的醫(yī)療單位必須通過資料收集和結(jié)果分析以確保整個團隊熟練掌握slnb技術。建議slnb替代alnd前，應完成40例以上slnb后直接行alnd，使slnb的成功率達到90%、假陰性率低于10%。 1.3 知情同意,同意54.29% 2反對28.57% 3棄權17.14%,2 slnb指征,dcis行bct手術范圍可能影響隨后slnb時 同意67.86% 反對14.29% 棄權17.86% dcis行乳房切除手術時 同意60.71% 反對21.43% 棄權17.86%,3 slnb操作規(guī)范,3.1 示蹤劑 乳腺癌slnb的示蹤劑包括藍染料和核素標記物，推薦首選聯(lián)合使用藍染料和核素示蹤劑，可以使slnb的提高成功率、降低假陰性率 。經(jīng)過嚴格的學習曲線和熟練操作后，可以單用藍染料或核素示蹤劑。,示蹤技術 a 藍染料 + 核素 + 觸診法（35人投票） 同意 88.57%； 反對 5.71%；棄權 5.71% b 藍染料 + 觸診法（35人投票） 同意 68.57%； 反對 28.57%；棄權 2.86% c 核素 + 觸診法（35人投票） 同意 60.0%； 反對 31.43%；棄權 8.57% 首選何種示蹤技術（35人投票） a 69.44%； b 25%；c 5.56%,3 slnb操作規(guī)范,3.2 sln術中確認與檢出 無論是乳房切除手術還是保乳手術，slnb均應先于乳房手術 術中sln的確定依示蹤劑不同而異 染料法要求檢出所有藍染淋巴管進入的第一個藍染淋巴結(jié) 核素法sln的閾值是超過淋巴結(jié)最高計數(shù)10%以上的所有淋巴結(jié) 應用藍染料和/或核素法檢出sln后應對腋窩區(qū)進行觸診，觸診發(fā)現(xiàn)的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)也應作為sln單獨送檢,4 sln的病理組織學、細胞學和分子生物學診斷,4 .1 sln的術中診斷 推薦使用冰凍快速病理組織學和印片細胞學作為sln術中診斷的檢測方法。任一陽性, 均進行alnd。 有條件的單位可采用經(jīng)sfda批準的術中分子診斷技術 4.2 sln的術后診斷 金標準是逐層切片病理檢測（沿長軸切分成2mm厚塊） 聯(lián)合或不聯(lián)合免疫組化染色 不具備開展連續(xù)切片的醫(yī)療單位：至少將sln沿長軸分為兩個組織塊，每塊切一個層面he染色病理檢測,slnb的術中診斷 術中分子診斷（38人投票） 同意23.68% 反對55.21% 棄權21.05%,5 sln轉(zhuǎn)移灶類型判定標準、預后意義及臨床處理,5.1 sln轉(zhuǎn)移灶類型判定標準（ajcc 7th乳腺癌tnm分期） 轉(zhuǎn)移灶的位置不影響微轉(zhuǎn)移、孤立腫瘤細胞（isolated tumor cells, itc）或宏轉(zhuǎn)移的診斷 宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在一個以上 2mm腫瘤病灶、其他陽性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)至少微轉(zhuǎn)移；僅有itc的淋巴結(jié)不作為pn分期陽性淋巴結(jié)，但應另外記錄為itc。 微轉(zhuǎn)移：腫瘤病灶最大徑0.2mm但2.0mm，或單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細胞簇200個細胞。 itc：單個細胞或最大徑0.2mm的小細胞簇；單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細胞簇200個細胞，淋巴結(jié)不同縱/橫切片或不同組織塊不能累計計數(shù),5 sln轉(zhuǎn)移灶類型判定標準、預后意義及臨床處理,5.2 sln不同轉(zhuǎn)移類型的預后意義及腋窩處理 sln陰性：不需進行腋窩處理 宏轉(zhuǎn)移：alnd是標準治療 微轉(zhuǎn)移：單個sln微轉(zhuǎn)移患者接受保乳治療時，可以不施行alnd；其他情況下的腋窩處理同宏轉(zhuǎn)移患者。 itc：目前認為itc對患者預后有不良影響，與微轉(zhuǎn)移患者一樣可以自輔助全身