神經-肌肉接頭和肌肉疾病(終版).ppt

第十七章 神經肌肉接頭和肌肉疾病,溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經內科 金露,第四節(jié) 進行性肌營養(yǎng)不良癥,第五節(jié) 肌強直性肌病,第六節(jié) 線粒體肌病及線粒體腦肌病,第一節(jié) 重癥肌無力,第三節(jié) 多發(fā)性肌炎和皮肌炎,概 述,第二節(jié) 周期性癱瘓,內 容,神經-肌肉接頭疾病,病變部位：神經肌肉接頭處,主要疾病有：,重癥肌無力（ MG ） Lamber-Eaton肌無力綜合征,概 述,分 類,肌肉疾病,周期性癱瘓 多發(fā)性肌炎和皮肌炎 進行性肌營養(yǎng)不良癥 強直性肌營養(yǎng)不良癥 線粒體肌病或線粒體腦肌病,肌肉疾病,病變部位：骨骼肌,主要疾病,突觸前膜（突入肌纖維的神經末梢），有突觸囊泡且內含乙酰膽堿 （acetylcholine, Ach),突觸后膜（肌膜的終板）含有許多皺褶，乙酰膽堿受體（acetycholine receptors,AchR)分布于皺褶上,神經肌肉接頭結構,突觸間隙（較狹?。?，內有乙酰膽堿酯酶，能降解Ach,肌肉疾病發(fā)病機制：主要有以下原因： (1) 肌細胞膜電位異常 (2) 能量代謝障礙 (3) 肌細胞結構病變,第一節(jié) 重癥肌無力,Myasthenia gravis, MG,主要由于神經-肌肉接頭突觸后膜上AChR受損引起。 定位：神經肌肉接頭處傳遞功能障礙 定性：獲得性自身免疫性疾病 病因：突觸后膜上乙酰膽堿受體（acytylcholine receptor, AchR）受損引起 臨床特征：骨骼肌極易疲勞，癥狀呈波動性 肌無力特點：活動后癥狀加重，休息后減輕、晨輕暮重,免疫學說：有以下證據支持該學說。 動物實驗發(fā)現，將電鰻魚放電器官提純的AchR注入家兔，可制成MG實驗性自身免疫動物模型 患者的血清輸入小鼠可產生類MG的癥狀和電生理改變 80-90的MG患者血清中檢測到AchR抗體，其肌無力癥狀可以經血漿交換治療得到暫時改善,重癥肌無力患者胸腺有與其他自身免疫病相似的改變，80%患者有胸腺肥大，10%20%的患者有胸腺瘤。胸腺切除后70%患者的臨床癥狀可得到改善或痊愈 常合并其他自身免疫性疾?。杭谞钕俟δ芸哼M、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等,遺傳因素 遺傳素質 家族性MG：與HLA的密切關系,2.誘因可誘發(fā)重癥肌無力危象,發(fā)病年齡,誘因,可發(fā)于任何年齡，但有以下特點:,2040歲，女性較多 4060歲，男性較多，胸腺瘤多見,1.感染、手術、精神創(chuàng)傷、 過度疲勞、妊娠、分娩、全身性疾病,1.受累骨骼肌病態(tài)疲勞現象 活動后或勞累后無力癥狀加重、休息后減輕。早晨輕下午重即“晨輕暮重” 2.受累肌的分布和表現 累及全身骨骼肌，顱神經支配肌多見,臨床特征,1）眼外?。ㄊ装l(fā)癥狀） 上瞼下垂、斜視、復視 、眼球運動受限或固定,右眼瞼下垂,2）面部肌肉、口咽肌受累： 表情淡漠、苦笑面容、連續(xù)咀嚼無力， 飲水嗆咳、吞咽困難、帶鼻音、發(fā)音障礙 3）胸鎖乳突肌、斜方肌受累 頸軟、抬頭困難、轉頸、聳肩無力 4）四肢肌肉受累 近端無力，抬臂、梳頭、上樓梯困難,3. 重癥肌無力危象（主要死因） 呼吸肌受累表現 咳嗽無力 呼吸困難 呼吸機輔助通氣 心肌受累 可出現突然死亡 誘發(fā)危象的因素 呼吸道感染， 手術（包括胸腺切除術） 精神緊張， 全身疾病 約10的重癥肌無力患者發(fā)生危象,4. 膽堿酯酶抑制劑治療有效 是MG的重要臨床特征 5. 起病隱襲、病程波動 緩解與復發(fā)交替 晚期休息也不能完全恢復 多數靠藥物維持 少數可自然緩解,成年型(Osserman 分型)：共分型： 眼肌型（15-20） 眼外肌受累：上瞼下垂、復視、眼球固定 全身型（A、B） （1）A 輕度全身型（30） 眼、面、四肢肌，無明顯咽喉肌受累 （2)B 中度全身型（25）四肢肌、眼外肌、咽喉肌受累： 含糊不清、吞咽困難、飲水嗆咳、咀嚼無力,呼吸肌不受累及。,臨床分型,成年型(Osserman分型) 急性重癥型（15） 急、重。累及延髓肌、呼吸肌，易發(fā)生肌無力危象、 需氣管切開，機械通氣 死亡率較高 遲發(fā)重癥型（10） 病程2年、由、型演變而來 常合并胸腺瘤、預后較差 肌萎縮型(少見) 肌無力伴肌萎縮,兒童型 以眼外肌受累為主、1/4可自然緩解 (1) 新生兒型：母親患MG時有10出現肌無力，表現為：哭聲低,吸吮無力,肌張力低,動作減少 (2) 先天性肌無力綜合征 出生后短期內出現持續(xù)的眼外肌麻痹,有陽性家族史 (3) 少年型 多在10歲后，以單純眼外肌麻痹為主，部分出現吞咽困難或四肢無力,血、尿、腦脊液檢查正常 常規(guī)肌電圖檢查基本正常 神經傳導速度正常 重復神經電刺激（RNES) 具有確診價值 方法：低頻（35Hz），高頻 (10Hz以上)。 應在停新斯的明17小時后，否則易出現假陽性。 重復刺激的神經有:尺神經、正中神經、副神經 陽性判斷如下：,結論：90的MG患者第5波比第1波： （1）低頻刺激時波幅衰減10%以上（如右圖） （2）高頻刺激時波幅衰減30%以上,重復神經電刺激,單纖維肌電圖（single fibre electromyography, SFEMG)。此病表現為間隔時間延長。 AchR抗體滴度 對MG的診斷有特征性意義 85全身型血中AchR抗體濃度明顯升高 眼肌型 抗體滴度增高不明顯 抗體滴度高低與病情嚴重程度不完全一致,胸腺CT、MRI、X線 表現為胸腺瘤、胸腺增生和肥大 其他檢查：少數患者下述檢查出現陽性 甲狀腺功能 類風濕因子 抗核抗體 甲狀腺抗體,臨床特點：肌無力呈波動性， “晨輕暮重” 膽堿酯酶抑制劑有效 重復神經電刺激：出現波幅衰減 免疫學 胸腺CT、MRI或胸部X線 藥物試驗,(1) 新斯的明(neostigmine)試驗 新斯的明 ：0.5-2mg 肌肉注射，肌注阿托品0.5mg以對抗副作用。 陽性判斷：2060分鐘內肌無力減輕或消失 (2)騰喜龍（tensilon)試驗 騰喜龍10mg分次靜推 1分鐘癥狀好轉為陽性、持續(xù)10分鐘又恢復到用藥前癥狀,1.疲勞試驗(Jolly 試驗),2.抗膽堿酯酶藥物試驗：,肌注 新斯的明 前 肌注 新斯的明 后,新斯的明試驗,雙眼瞼下垂,眼瞼下垂癥狀消失,1. Lambert-Eaton 肌無力綜合征 MG Lambert-Eaton綜合征 病變性質及部位 自身免疫病, 突觸后膜 自身免疫病, 累及膽堿能突觸前膜 AChR病變導致NMJ傳遞障礙 電壓依賴性鈣通道 患者性別 女性居多 男性居多 伴發(fā)疾病 其他自身免疫病 癌癥, 如肺癌 臨床特點 眼外肌、延髓肌受累, 全身性 四肢肌無力 腦神經支配肌不受累或輕 骨骼肌 波動無力, 活動后加重、 休息后減輕, 晨輕暮重 疲勞試驗 (+) 短暫用力后肌力增強、持續(xù)收縮又疲勞 Tensilon試驗 (+) 可呈(+), 但不明顯 低頻、高頻重復電刺激 波幅均降低, 低頻時更明顯 低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高 血清AChR-Ab水平 增高 不增高,2. 肉毒桿菌中毒 有肉毒桿菌中毒史，為突觸前膜病變。表現為對稱性腦神經損害和骨骼肌癱瘓 。新斯的明試驗或騰喜龍試驗陰性 3. 肌營養(yǎng)不良癥 癥狀無波動性，持續(xù)性肌無力，肌酶高。新斯的明試驗陰性，抗膽堿酯酶藥治療無效 4. 延髓麻痹 因延髓發(fā)出的后組腦神經受損出現咽喉肌無力 5. 多發(fā)性肌炎：肌痛，肌無力，肌酶高,主要有胸腺治療和藥物治療 1、胸腺治療 (1) 胸腺切除 70術后癥狀緩解或治愈 (2) 胸腺放射治療 深部60Co放射治療,2、藥物治療 (1) 膽堿酯酶抑制劑 1）溴吡斯的明：成人每次口服60120mg， 34次/日。 2）溴新斯的明：成人每次口服1530mg，34次/日。 毒蕈堿樣反應：用阿托品抵抗,(2) 腎上腺皮質激素（適于各型MG） 1) ：大劑量逐漸遞減法。適用于住院危重病例，已用氣管插管或呼吸機的病人。有兩種方法：,1.甲潑尼龍：1000mg靜脈滴注qd 連用3-5日 地塞米松10-20mg靜脈滴注qd 連用7-10日 潑尼松60-100mg隔日頓服,逐漸減量至5-15mg, 長期維持1年以上 2.潑尼松每天60-80mg，然后逐漸減量維持1年以上,沖擊療法,2）,小劑量遞增法,潑尼松20mg隔日頓服 每周遞增10mg 至隔日頓服6080mg 根據病情減量，維持數年,副作用：胃出血、血糖升高、庫欣征、 股骨頭壞死、骨質疏松等,(3) 免疫抑制劑 適用于對腎上腺糖皮質激素療效不佳者或不能耐受者。 藥物不良反應有：周圍血白細胞、血小板減少，脫發(fā)，胃腸道反應，出血性膀胱炎，肝、腎功能受損等 常用的主要藥物有 1）環(huán)磷酰胺 2) 硫唑嘌呤 3) 環(huán)孢素A (4) 氨基糖甙類抗生素、多粘菌素、奎寧、奎尼丁、 嗎啡、安定、苯巴比妥、苯妥英鈉、普萘洛爾,禁用和慎用藥物,血漿置換 每次交換量為2000ml左右，每周13次，連用38次。起效快， 適用于重癥MG 大劑量靜脈注射免疫球蛋白 適應重癥患者MG的輔助治療 用法：0.4g/ （kgd）。 5日一療程,危象的分類、處理（見下頁） 定義：危象是指MG患者在某種因素作用下突然發(fā)生嚴重呼吸困難，甚至危及生命，須緊急搶救。,危象是重癥肌無力患者最危急的狀態(tài)和主要死因,危象分三種類型： 肌無力危象 膽堿能危象 反拗危象,危象的分類、原因、處理,一般預后良好 發(fā)生危象時死亡率較高,Periodic paralysis,第二節(jié) 周期性癱瘓,一組以反復發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的肌病，與鉀代謝異常有關 肌無力可持續(xù)數小時或數周，間歇期完全正常 以低鉀型者多見，部分病例合并甲狀腺功能亢進、腎功能衰竭和代謝性疾病，為繼發(fā)性周期性癱瘓 按血鉀的濃度，分為低鉀型、高鉀型和正常鉀型,高鉀型周期性癱瘓,正常鉀型周期性癱瘓,低鉀型周期性癱瘓 常染色體顯性遺傳或散發(fā) 我國以散發(fā)多見 臨床特點：發(fā)作性肌無力、伴血清鉀降低、補鉀后癥狀能迅速緩解 為周期性癱瘓中最常見的類型,低鉀型周期性癱瘓,1.致病基因主要位于1號染色體長臂(1q31-32) 2.該基因編碼肌細胞二氫吡啶敏感的L型鈣離子通道蛋白，通過調控肌質網鈣離子的釋放而影響肌肉的興奮收縮偶聯(lián) 3.肌無力在飽餐后或激烈活動后休息中最易發(fā)作 4.誘發(fā)因素：注射胰島素、腎上腺素或大量葡萄糖,5.發(fā)病機制，可能與骨骼肌細胞膜內、外鉀離子濃度的波動有關 6.正常情況下，鉀離子濃度在肌膜內高，肌膜外低，能為Ach的去極化產生正常的反應 7.患病時肌細胞膜常處于輕度去極化狀態(tài)，且很不穩(wěn)定，電位稍有變化即產生鈉離子在膜上的通路受阻，導致電活動的傳導障礙 8.發(fā)作期間，受累肌肉對電刺激均不起反應，處于癱瘓狀態(tài),發(fā)作期為肌漿網空泡化，空泡內含透明的液體及少數糖原顆粒 肌小管聚集 電鏡下可見空泡由肌漿網終末池和橫管系統(tǒng)擴張 發(fā)作間歇期部分可恢復，部分見小空泡,1見任何年齡，以2040歲男性多見 誘因：疲勞、寒冷、飽餐、酗酒、精神刺激 2. 發(fā)作前的表現：肢痛、感覺異常、口渴、少尿、潮紅嗜睡、惡心等 3發(fā)作時間：飽餐后夜間睡眠或清晨起床時 4癱瘓?zhí)攸c：對稱性馳緩性無力，下肢重于上肢。但顱神經支配肌和膀胱直腸括約肌很少受累,5嚴重病例：呼吸肌麻痹、心律失常、血壓下降危及生命 6.發(fā)作持續(xù)時間：數小時至數日 發(fā)作頻率：數周或數月一次，發(fā)作間期一切正常 7.伴發(fā)甲狀腺功能亢進時：發(fā)作頻率較高，持續(xù)時間短；但甲亢控制后，發(fā)作頻率減少,發(fā)作期血清鉀3.5mmol/L，間歇期正常 心電圖呈典型的低鉀性改變 肌電圖示運動電位時限短，波幅低，完全癱瘓時 運動單位電位消失，電刺激無反應,常染色體顯性遺傳或散發(fā) 突發(fā)四肢弛緩性癱瘓，近端為主，無顱神經支配肌肉損害，無意識障礙和感覺障礙，數小時至數日內達高峰 血鉀降低，心電圖低鉀性改變 補鉀治療肌無力迅速緩解,1高鉀型周期性癱瘓 多在10歲前發(fā)病，白天運動后發(fā)作 肌無力癥狀持續(xù)時間短 發(fā)作時血鉀 5.5mmol/L，心電圖高血鉀改變 2正常血鉀型周期性癱瘓 10歲前發(fā)病，常在夜間發(fā)作，肌無力持續(xù)時間更 長,臨床少見，補鉀后癥狀加重，服鈉后癥狀減輕,3. 重癥肌無力 癥狀呈波動性，晨輕暮重，病態(tài)疲勞 疲勞試驗及新斯的明試驗陽性；重復神經電刺激波幅遞減 血清鉀正常，抗乙酰膽堿受體抗體陽性,4. 格林巴利綜合征 呈四肢弛緩性癱瘓