唐氏綜合癥的產(chǎn)前篩查.ppt

CONFIDENTIAL,唐氏綜合癥的產(chǎn)前篩查 Prenatal Screening for Downs Syndrome,美國貝克曼庫爾特有限公司,CONFIDENTIAL,唐氏癥的發(fā)現(xiàn),1866年 英國Langdone Down首先描述了該病的臨床表現(xiàn) 1959年 法國Lejune證實此病是由于多了一個小的“G組染色體” 1966年 Steele & Breg證實多出來的21號常染色體,Trisomy 21,CONFIDENTIAL,什么是唐氏綜合癥？,唐氏綜合癥是一種因常染色體21多了一條(完全型三體、易位型三體或嵌合型三體)而引起的一種先天性疾病,CONFIDENTIAL,臨床表現(xiàn),明顯智力障礙是本癥最嚴(yán)重和突出的表現(xiàn) 特殊面容：小頭，小眼、寬眼距，低鼻梁，小耳。張口、流涎、伸舌 發(fā)育遲緩：囪門大而遲閉，四肢短，聽覺差 重要臟器畸形：50%有先天性心臟病，性發(fā)育障礙，白血病發(fā)病率增加50% 皮膚紋理特殊變化：50%為通貫手。拇趾和第二趾間距寬大,CONFIDENTIAL,唐氏兒的壽命,智力、生長、發(fā)育；內(nèi)臟、外貌多方面的異常 50%的患兒在5歲前死亡 8%活過40歲 僅2.6%活過50歲 患者平均壽命僅為16.2歲,CONFIDENTIAL,為什么要篩查唐氏癥？,唐氏癥患兒不僅體貌異常、智力低下，而且疾病繁多、壽命短暫。除患者自身痛苦外，給家庭和社會帶來極大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前還無法預(yù)防，更無法治療，唯一有效的方法是進(jìn)行產(chǎn)前篩查，明確診斷后，終止妊娠，防止唐氏兒的出生。,唐氏癥的產(chǎn)前篩查不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，也是一個社會問題；不僅有助于家庭，也有助于國家。,CONFIDENTIAL,胎兒缺陷的出生率,雙胞胎 1/80 21三體（唐氏） 1/800 神經(jīng)管開發(fā) 1/1800 無腦畸形 1/1800 18三體（愛德華氏） 1/3500 我國約為1/6001/800；我國新生兒年出生約為2000萬，則會每年新增唐氏癥兒27000余名,CONFIDENTIAL,孕齡,唐氏綜合癥的自然發(fā)生率,1:5 1:10 1:50 1:100 1:250 1:500 1:1000 1:2000,CONFIDENTIAL,哪些孕婦需進(jìn)行產(chǎn)前篩查?,大于35歲后，唐氏癥的出生率明顯增高，但總出生量只占不到30%，其余70%多均為34歲以下的孕婦所生 應(yīng)該對所有孕婦進(jìn)行篩查,CONFIDENTIAL,如何篩查唐氏癥兒？,CONFIDENTIAL,唐氏癥篩查的歷史,1984年前，對年齡大于35歲的孕婦作羊膜穿刺，羊水細(xì)胞染色體檢查 1984年，美國Dr. Merkatz、Dr. Cuckle & Wald發(fā)現(xiàn)唐氏癥兒孕婦血中AFP比正常孕婦低15%左右 1987年，Dr. Bogart發(fā)現(xiàn)唐氏癥兒孕婦血中-hCG比正常孕婦高 1988年，Canick，Haddow，Wald發(fā)現(xiàn)唐氏癥兒孕婦血中uE3下降。同時首次提出唐氏癥兒三聯(lián)篩查方案(Triple Test),CONFIDENTIAL,三聯(lián)篩查的意義,三聯(lián)篩查至少可發(fā)現(xiàn)67%的病例(假陽性7.2%)，僅需4.7%的孕婦做羊水穿刺檢查；若單憑孕齡檢查，需31%的孕婦作羊水穿刺；若用孕齡加AFP來篩查，將有20%的孕婦需作羊水穿刺,CONFIDENTIAL,母親狀態(tài)對篩查的影響,母親年齡 - 第一風(fēng)險因素 妊娠周齡 - 關(guān)鍵指標(biāo) 末次月經(jīng)時間(LMP) 超聲波檢查胎兒雙頂骨間徑(BPD) 當(dāng)兩種方法計算誤差超過10天的，則以BPD為準(zhǔn)；不足10天的兩法皆可 母親體重 體重增加，AFP值下降 其他，如：糖尿病，多胞胎和雙胞胎 人種間的差異,CONFIDENTIAL,唐氏綜合癥母血中 AFP、-hCG、uE3的變化原理,CONFIDENTIAL,AFP下降原因,AFP和白蛋白是胎兒血液的正常蛋白成分，主要由胎兒肝臟合成，通過被動轉(zhuǎn)運(yùn)方式向羊水和母血中傳遞。正常孕婦血中的AFP會隨著胎兒的發(fā)育而逐步增高。唐氏癥兒由于肝臟發(fā)育不全，AFP合成減少，所以母血中含量相應(yīng)減少。,CONFIDENTIAL,0.2 0.23 0.5 0.7 1.0 1.5 2 4 AFP(MoM),唐氏綜合癥,正常,母血AFP正常人群和唐氏癥人群分布曲線,CONFIDENTIAL,uE3水平下降原因,由于胎兒的腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不良，導(dǎo)致uE3的前體-硫酸脫氫表雄酮的合成減少，從而使uE3減少。,CONFIDENTIAL,母血uE3正常人群和唐氏癥人群分布曲線,0.1 0.5 1.0 2.0 MSuE3(MoM),唐氏綜合癥,正常,CONFIDENTIAL,hCG水平升高原因,HCG是由胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞合成和分泌。在懷孕第二孕季或中期妊娠(15-20周，即唐氏癥的篩查時間段)，正常孕婦的血中HCG水平已下降為維持量而唐氏癥兒的胎盤成熟較正常胎兒為晚，有可能仍停留在胚胎發(fā)育初期，所以HCG水平升高,CONFIDENTIAL,正常,唐氏綜合癥,0.1 0.2 0.5 1.0 2.0 5.0 10 MShCG(MoM),母血HCG正常人群和唐氏癥人群分布曲線,CONFIDENTIAL,母血清三聯(lián)指標(biāo)在胎兒各類缺陷中的濃度狀況,hCG uE3 AFP 神經(jīng)管開放 正常 正常 高 無腦缺陷 低 低 高 Trisomy 21 高 低 低 Trisomy 18 低 低 低,CONFIDENTIAL,妊娠15-20周時抽血5mL,測定AFP，HCG，uE3,將孕婦的基本資料填寫在申請單上,AFP中位值2.5MoM,軟件算出唐氏癥的合并危險度,懷疑NTD做胎兒超聲波檢查,唐氏癥兒篩查流程圖,唐氏癥危險度切割值,唐氏癥危險度切割值,以超聲波確認(rèn)孕周,發(fā)陰性報告并追蹤妊娠結(jié)果及由新生兒科醫(yī)師來確認(rèn)嬰兒是否正常,不符合,符合,發(fā)陽性報告并建議孕婦羊水穿刺，細(xì)胞染色體檢查,修訂周數(shù)重新計算，若周數(shù)不足15周則待15周時再行檢測母血重新計算,正常,異常,追蹤妊娠結(jié)果由新生兒科醫(yī)師來確認(rèn)嬰兒是否正常,遺傳咨詢及進(jìn)一步處理,CONFIDENTIAL,篩查的概念,從一個帶有未知危險度的群體中，區(qū)分出那些具有足夠危險度的個體，并進(jìn)行下一步的診斷檢測和治療 篩查對象 每個孕婦 缺乏癥狀和信號的情況下 篩查作用 篩檢出高危人群,CONFIDENTIAL,篩查程序的優(yōu)點,非侵入性檢測 不需羊水穿刺 簡便可行 對35歲以上的孕婦提供信心 對35歲以下的孕婦進(jìn)行危險預(yù)測 增加患者的選擇,CONFIDENTIAL,唐氏兒的出生 醫(yī)學(xué)的大難題 社會的大麻煩 唐氏兒的篩查 利國、利民、利家庭,CONFIDENTIAL,產(chǎn)前篩查是一個系統(tǒng)工程,科普宣傳：電臺、電視臺、報紙 樣本收集 孕婦宣傳手冊/簽名確認(rèn) 檢測/質(zhì)量保證 臨床結(jié)果解釋 確診 孕婦隨訪跟蹤 樣本保存 中國人中位值、篩查效率統(tǒng)計,CONFIDENTIAL,有關(guān)篩查工作的名詞解釋,Cut Off Level 域值/切割值：1/270 Detection Rate (DR) 檢測率：70% False-negative 假陰性 False-positive rate (FPR) 假陽性率：5% Initial Positive Rate (IPR) 起始陽性率 ：5% Odds of being affected given a positive result (OAPR) 陽性結(jié)果中非正常幾率（真陽性對假陽性）：1/34 Unaffected pregnancy 所懷胎兒沒有染色體缺陷 Affected pregnancy 所懷胎兒為唐氏綜合癥,CONFIDENTIAL,0.5,1,2,5,10,Affected,DR,FPR,Unaffected,篩查名詞解釋,CONFIDENTIAL,fetal nuchal translucency 胎兒頸透明度,Nuchal translucency,placenta,Amniotic sac,一般在1013周用超聲波進(jìn)行測定,CONFIDENTIAL,Second First Trimester Testing Trimester Testing 孕中期篩查 孕早期篩查 AFP PAPP-A HCG Free beta HCG uE3 Nuchal translucency Inhibin-A,常見篩查指標(biāo),CONFIDENTIAL,常見篩查指標(biāo)名詞解釋,Combined test ：孕早期測試，包括NT、游離-hCG、PAPP-A和母親年齡 Double test ：孕中期測試，包括AFP、hCG（游離-hCG或-總hCG）和母親年齡 Triple test：孕中期測試，包括AFP、uE3、hCG（游離-hCG或-總hCG）和母親年齡 Quadruple test：孕中期測試，包括AFP、uE3、游離-hCG（或總hCG)、inhibin-A和母親年齡 Serum integrated test ：只包含血清指標(biāo)，包括孕早期的PAPP-A與孕中期的四聯(lián)測試組合整合在一起 Integrated test ：將孕早期的NT和PAPP-A組合，與孕中期的四聯(lián)測試組合整合在一起,CONFIDENTIAL,篩查組合選擇的考慮,主要效果考慮 功效(efficacy)：評價篩查的效果表現(xiàn)，如假陽性率(FPR)和檢出率(DR) 安全(safety)：關(guān)注于由于羊膜穿刺（或絨毛取樣）對篩查孕婦帶來胎兒丟失的風(fēng)險 成本效益(cost-effectiveness)：關(guān)注于篩查成本與唐氏孕婦診斷成本之間的平衡,CONFIDENTIAL,產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷程序,CONFIDENTIAL,產(chǎn)前篩查程序,孕早期初診建卡宣教,了解孕婦病史,高危因素,家族遺傳病史 孕15-20周孕婦:告知產(chǎn)前篩查的意義,篩查的疾病,篩查陽性檢出率及假陽性率 孕婦知情后選擇簽署知情同意書 不同意篩查在病歷簽署,不同意中孕篩查,CONFIDENTIAL,產(chǎn)前篩查程序,篩查低風(fēng)險：定期產(chǎn)檢(告知孕婦低風(fēng)險為所篩查疾病的機(jī)率低,并不能排除疾病,不表示胎兒正常) 篩查高風(fēng)險：B超核實孕周，解釋高危的結(jié)果 超聲篩查異常，進(jìn)行先天性疾病咨詢 孕婦知情選擇：孕婦及家屬簽署意見，了解胎兒異常情況，要求終止妊娠或要求繼續(xù)妊娠,CONFIDENTIAL,產(chǎn)前篩查程序,建議檢驗科：高危登記，高危核對孕周轉(zhuǎn)低危后補(bǔ)登修改，每月報篩查總數(shù)及篩查陽性登記表 篩查高風(fēng)險、高齡、生育過染色體病患兒的孕婦，建議羊穿 向孕婦或夫婦雙方告知產(chǎn)前診斷目的、方法、對母體及胎兒可能造成的損傷，簽署知情同意書，不同意簽署病歷（產(chǎn)前診斷）,CONFIDENTIAL,產(chǎn)前篩查程序,采集標(biāo)本量要足、勿溶血 血清及時分離，冰凍保存、盡量減少凍溶次數(shù) 孕婦產(chǎn)前信息資料和血清標(biāo)本冰凍保存到嬰兒出生三個月后再處理 細(xì)胞遺傳實驗室的實驗記錄及做羊水細(xì)胞染色體核型分析玻片均須留檔一年以上,CONFIDENTIAL,產(chǎn)前診斷程序,不同意羊穿者出生時臍血檢查染色體 羊水產(chǎn)前診斷（羊穿）盡可能孕20周前做 要求遺傳室盡快出結(jié)果，不能超過3周 實驗室每月報產(chǎn)前診斷報表 羊水染色體正常，轉(zhuǎn)產(chǎn)科，追訪至分娩，臍血染色體核對 羊水染色體異常須向孕婦及家屬進(jìn)行結(jié)果告知，遺傳咨詢。孕婦及家屬簽署意見：了解胎兒異常情況，要求終止妊娠或繼續(xù)妊娠,CONFIDENTIAL,產(chǎn)前診斷程序,要求終止妊娠者，引產(chǎn)胎兒要進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查（臍血，胎兒組織），建議尸解 要求繼續(xù)妊娠者，出生時進(jìn)行染色體檢查（臍血）,CONFIDENTIAL,孕婦下列情況之一，應(yīng)提供咨詢服務(wù)，以書面形式如實告知，建議孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷： 羊水過多或過少 胎兒發(fā)育異?；蛱河锌梢苫?孕早期時接觸過可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷物質(zhì) 有遺傳病家族史或曾分娩過先天性嚴(yán)重缺陷嬰兒 曾有2次以上不明原因流產(chǎn)、死胎或新生兒死亡 年齡35歲 篩查結(jié)果異常,產(chǎn)前診斷程序,CONFIDENTIAL,唐氏高危兒胎兒細(xì)胞學(xué)檢查率80 未羊穿者應(yīng)臍血核型分析 篩查對象跟蹤至分娩達(dá)95 流產(chǎn)者應(yīng)組織標(biāo)本細(xì)胞遺傳學(xué)檢查,產(chǎn)前診斷程序,CONFIDENTIAL,產(chǎn)前篩查的回顧總結(jié),產(chǎn)前篩查是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中新的技術(shù)，需要不斷的積累臨床、實驗室的經(jīng)驗 早孕篩查和中孕篩查相對獨立的，又相互結(jié)合，超聲以及新的篩查指標(biāo)的引入是進(jìn)一步提高篩查檢出率的方向 產(chǎn)前篩查中心必須形成自己特有的工作流程，工作需不斷改進(jìn)，為降低出生缺陷率發(fā)揮重要的作用 孕婦的保健意識不斷提高，篩查的理念不斷增強(qiáng)，變被動接受為主動要求,CONFIDENTIAL,產(chǎn)前篩查的回顧總結(jié),孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理是寶貴的醫(yī)療資源和市場資源 產(chǎn)前篩查必須系統(tǒng)管理 孕婦接診-篩查宣教-篩查檢測-超聲篩查-篩查結(jié)果解釋-產(chǎn)前診斷系統(tǒng)管理，系統(tǒng)服務(wù) 篩查資料的總結(jié)研究，目前很多資料分散的現(xiàn)狀須改進(jìn),CONFIDENTIAL,貝克曼庫爾特孕中期產(chǎn)前篩查系統(tǒng),Beckman化學(xué)發(fā)光檢測系統(tǒng)與TCSoft軟件結(jié)合優(yōu)勢,CONFIDENTIAL,系統(tǒng)基本狀況,試劑： HCG、AFP、uE3三種劑試由貝克曼庫爾特公司提供，試劑均經(jīng)FDA認(rèn)證，為微粒子化學(xué)發(fā)光檢測技術(shù) 未