淺談外科技術與手術部位感染預防.ppt

淺談外科技術與手術部位感染預防 田俊嚴 2011、5、31 附院,技術,技術：它是泛指根據(jù)生產(chǎn)實踐經(jīng)驗和自然科學原理而發(fā)展成的各種工藝操作方法與技能。 現(xiàn)代技術已經(jīng)演繹成為復雜的全方位的多種學科技術工程！ 技術的最原始概念是熟練。所謂熟能生巧，巧就是技術。技術遠比科學古老。事實上，技術史與人類史一樣源遠流長。 法國科學家狄德羅主編的百科全書給技術下了一個簡明的定義：“技術是為某一目的共同協(xié)作組成的各種工具和規(guī)則體系?！?外科,外科是研究外科疾病的發(fā)生，發(fā)展規(guī)律及其臨床表現(xiàn)，診斷，預防和治療的科學，是以手術切除、修補為主要治病手段的專業(yè)科室。,手術,外科醫(yī)師用刀和其他器械治療某些疾病的方法。如切除病灶或修復身體上的缺損，以恢復或改善身體的功能。,手術基本技術,切開（incision） 止血（hemostasis） 結扎（ligation） 縫合（suturing 引流（drainage）,目前國內(nèi)外科醫(yī)師學習技術現(xiàn)狀,教科書中僅僅介紹和強調(diào)了手術的步驟、方法、種類，沒有系統(tǒng)的講解外科技術。 現(xiàn)階段我國的醫(yī)療體制和學制還停留在“師傅”帶“徒弟”、“口傳和經(jīng)驗”之談的層面上。,淺談手術者與技巧的辯證關系 王和 中華現(xiàn)代外科學雜志2010年第七卷，第4期,醫(yī)療環(huán)境,在當今的醫(yī)療環(huán)境下，外科醫(yī)師同樣面臨著盡力使昂貴的醫(yī)療資源得以更有效利用的外部經(jīng)濟壓力；與此同時，病人則要求有更小的痛苦、更快的康復及盡可能小的瘢痕。,ZOLLINGERS ATLAS OF SURGICAL OPERATIONS(佐林格外科手術圖譜),原著 Robert M.Zollinger,Jr. Robert M.Zollinger,Sr.,自1937年第1版至今的第8版， 佐林格外科手術圖譜已經(jīng)走過70年的歷程，該圖譜頗為世界各國外科醫(yī)生所推崇，被譽為普外科手術操作規(guī)范的“金標準”。“精細和安全”的手術風格一直得以秉承和弘揚，且每版現(xiàn)代氣息濃重。,佐林格外科手術圖譜是國際上公認的最具權威性的經(jīng)典外科手術圖譜之一。其倡導的手術技術根源于william stewart halsted的“安全外科派”，宗旨即是：在對組織提供最大程度保護的前提下，應用成熟和安全的技術，以精細的操作施行各種外科技術。 -中國科學院士裘法祖（2003年 冬至） （摘自佐林格外科手術圖譜序）,Robert M.Zollinger,Jr認為:外科醫(yī)生對他們的病人肩負著巨大的責任，必須傾其一生，不停地提高外科判斷力，不斷完善手術技能。 -摘自佐林格外科手術圖譜前言,william stewart halsted （18521922）,Halsted出生于紐約的一個富豪家庭。 1874年獲耶魯大學文學學士學位，之后進入哥倫比亞大學學習，1877年以全班第一的成績畢業(yè)。 1878年去歐洲學習。 1880年秋返回紐約，開始外科鍛煉。 6年中至少擔任8家醫(yī)院的外科主任。 1899年被選為約翰 霍菁金斯醫(yī)院外科主任，任職達33年。 -摘自喻德洪 現(xiàn)代肛腸外科學第1版 586,第一章 外科技術,WSHalsted“安全外科學派”,以Halsted特有的精細呵護風格，保護每一寸組織，對年輕外科醫(yī)生來講是一門頗難學會的課程。 術前的皮膚準備、病人的鋪巾、器械的選擇、甚至縫合材料的挑選都不如精細操作的手術風格那樣重要。任何外科手術操作首要的是輕柔。,問 題,年輕外科醫(yī)生常常為手術者的速度所打動 手術者則對完成當日的任務比傳授外科技藝更感興趣。 與手術步驟相關的一個顯而易見的問題是切口并發(fā)癥。此時經(jīng)常受到責怪的是縫合材料和病人的情況而有多少外科醫(yī)生能從手術技術上去追究到底是哪里出錯了?,闌尾切除手術過程描述-例,闌尾切除手術細節(jié)的描述，將有助于說明小心謹慎的操作對獲得滿意效果的必要性。 病人是其他各方而健康的年輕人，已施行了麻醉。,無影燈使用技術,手術臺應置于無影燈的聚焦區(qū)內(nèi)，并調(diào)節(jié)手術床以顯露出腹部及右腹股溝部。 光源的聚焦應預先考慮到手術者和助手的位置以及切口的類型和深度。這些細節(jié)應在皮膚消毒前即計劃好，并在外科醫(yī)生指導下進行。,無菌技術,年輕外科醫(yī)生要有無菌觀念并嚴格遵循謹慎細心的刷手技術。 年輕外科醫(yī)生要有無菌觀念并嚴格遵循謹慎細心的刷手技術。 進手術室前應熟知皮膚菌群以及手部的正確難備方法并嚴格遵循有條不紊的刷手常規(guī)。這和其他許多方面一樣，是保證切口完美愈合的外科技術的一部分。 外科醫(yī)生手上的割傷、燒傷或毛囊炎，與病人手術區(qū)的刮傷感染(infect scratch)同樣危險。,病人的皮膚準備技術,病人的皮膚應在手術即將開始時再剃毛，最好在麻醉后施行。這樣可免除病人的不適，使手術區(qū)松弛，且在細菌學上也是科學的。 應將剃毛與皮膚切開之間的間隔縮至最短，以防止手術區(qū)由于微生物再生所致的污染，或可能由于劃痕或擦傷而形成感染源。 繃緊皮膚形成一平滑面，再用滅菌的鋒利刀片剃刮。電動剃刀可能更好些。,皮膚消毒技術,第一助手刷手，戴無菌手套，以紗布浸透所需消毒液后進行手術區(qū)的機械清洗。 先在預期的切口處開始擦拭，再以同心圓方向清洗手術野的其余部分，直至覆蓋全部暴露區(qū)。 皮膚應該發(fā)紅，說明脫落的上皮已全部清除，滅菌劑己起作用。 使用各種酊劑及酒精做皮膚準備時，注意勿使溶液潑濺至病人的側面或皮膚的皺褶處，以防皮膚起水泡。同樣，心電圖(ECG)用的電極及電灼器的電極板都不可浸濕。,鋪巾技術-消毒薄膜應用,可用透明的消毒薄膜替代皮膚無菌巾以覆蓋皮膚，而無需在手術野各角夾置巾鉗。 薄膜用抑菌粘膠直接粘著于皮膚。 鋪膜后，直接切穿薄膜做切口，薄膜留在原位直至手術結束。 當出于美觀目的而需要嚴格沿皮膚皺褶做切口時，術者可在鋪置粘膠消毒薄膜前先用無菌筆輕輕地劃出切口線。 鋪巾時加置消毒薄膜可以保證有一個寬大的手術區(qū)，而且從外科角度看，它是完全無菌的，不橡一般的皮膚準備只能達到外科清潔的程度。 同時，消毒薄膜可防止污染，而大的無菌巾則有可能被浸濕或撕破：,縫合線選擇,粗的縫合線，不管是何種類型，均不宜使用。 而應常規(guī)使用細絲線、棉線、合成線或可吸收縫線。 細絲線是縫合和結扎最合適的材料，因它極少造成組織反應，并且結扎牢靠 。,打結技術,結扎時，常先打一個外科結，將線結壓下并扎緊，放松絲線后此結不會滑脫，隨后可再打一個方結作為加固，靠近線結剪線。 此過程中應該用兩個手指壓線，在同一平面上于線結的兩側將結扎線拉緊，這樣可使手指、線結及手同在一條直線上。 然而，若想在不繃緊縫線的情況下完成從打第一個結、將線結壓下直至打完最后一個結的過程，還需要長時間的練習。這一技術細節(jié)極為重要，因為當處理細嫩的組織或在傷口的深部操作時，不可能在張力下進行結扎。 在結扎止血鉗夾住的血管時，重要的是應露出止血鉗的鉗尖部、以使盡可能少的組織被結扎。 此外止血鉗應在第一個結剛打緊時即松開，線結不要扎在已經(jīng)被止血鉗毀損的組織上。 單手打結和快速打結并不可靠。所打的每一個結都至關重要它關系到生命攸關的手術是否成功。,電凝止血,有些術者喜歡用電灼來控制小出血點，而不用結扎。然而這種方法會造成組織壞死，而與應用鋒利的手術刀相比，電刀切割可使切口兩側產(chǎn)生較大區(qū)域的組織失活。,拉鉤使用技術,若手術時間長，用自動拉釣更為有利，它可保證持續(xù)暴露而不會使助手疲憊。 助手把持的拉鉤經(jīng)常會移動，這不僅妨礙手術者，麻醉較淺時也會刺激感覺神經(jīng)。 自動拉鉤放好位置后，應仔細判斷組織的受壓程度，過度的壓迫可能造成壞死。 不佳并不總是牽拉的原因。麻醉不理想、病人體位不對、照明不佳、切口長度不夠和位置不當以及代替手操作的器械使用不當?shù)纫蛩鼐赡苁且曇安畹脑颉?醫(yī)師的手與手術器械技術,手指對組織進行的操作不可能像使用精巧的器械那樣處理自如、輕柔與安全。 器械可以消毒，而橡膠手套則存在難以覺察到的被針刺穿或破裂的危險從而造成污染。 另外，器械操作可使手離開創(chuàng)口，從而看到完整的手術野，有助于手術的安全進行。,切開技術,輕輕牽開皮膚及皮下組織以避免剝離，將筋膜層順其纖維切開，防止形成鋸齒形切口，以使其在縫合時能精確對攏。 肌肉纖維用刀柄縱向分開。 血管用兩把止血鉗夾住，在二者之間切斷并結扎。 因肌肉脆弱宜即刻結扎而非電灼。 妥善止血后，肌肉用濕紗布墊覆蓋，防止創(chuàng)傷及污染。此時放置拉鉤，顯露腹膜。,打開腹膜技術,術者用有齒鑷或止血鉗抓住并提起腹膜助手在提起的腹膜接近其拱頂處夾住，同時術者放松鉗子，重復此操作直至術者確認鉗子夾住的僅有腹膜而無腹腔內(nèi)組織。 在兩把鉗子中間用手術刀切開一小口。 用剪刀擴大此切口，將剪刀的下刃尖端伸入腹膜下1cm，用其桃起腹膜再剪開。 若大網(wǎng)膜未離開腹膜，于其上面放置濕紗布的一角作為保護以避免剪刀誤傷。 腹膜切口應與切開的肌肉等長。,顯 露 技 術,因腹膜極易用拉鉤牽開，而且在關閉切口時如能完全看到腹膜開口則其縫合會容易得多。 腹膜切開后，放置拉鉤，使腹腔內(nèi)容能清楚見到。 皮下脂肪宜用無菌墊或消毒塑料保護膜保護，防止可能的污染。 若闌尾或盲腸不能即刻顯露，可用拉鉤牽拉切口直至將其找到。,腹腔內(nèi)器官的保 護技術,雖然習慣上常用幾塊濕紗布將小腸與盲腸區(qū)隔開，但作者認為，放進腹腔的東西愈少愈好。 濕紗布也會損傷嬌嫩的淺表細胞，日后可能形成與他處的粘連，并減弱對細菌的屏障作用。,切除闌尾技術,將闌尾提至切口，查看其血供。 控制血供無疑是外科操作的重點。系膜內(nèi)的血管較其周圍組織更富有彈性并有回縮的傾向。 因此，在處理這種血管時，最好先用彎針貫穿縫合其系膜，避免損傷血管。血管可以安全地在兩個牢固結扎線之間予以切斷，以避免血管在結扎時從止血鉗滑脫的危險。 以隨后的章節(jié)所描述的方法切除闌尾后，將盲腸還納腹腔。 紗布、縫針、器械清點無誤后開始關腹。用可吸收縫線連續(xù)縫合腹膜。,關腹技術,腹膜縫好后，肌肉會自然靠攏，除非曾被廣泛分離過。 肌肉上面的筋膜用間斷縫合仔細對合、此時肌肉將自然重新對齊。 有些術者喜歡另一種方法，即將腹膜、肌肉和筋膜做一層間斷的縫合。,縫合皮膚技術,為獲得滿意的美觀效果，皮下組織的對合至關重要。 皮下組織對合完好可使皮膚縫線得以早日拆除，以防止形成寬的瘦痕。 用彎針行皮下縫合，在穿過Scarpa筋膜時多咬合一些組織，以使創(chuàng)口拱起、兩側皮緣幾乎對合完好。 縫合時應保證切口在縱向及橫向兩個斷面上均精確對合。 皮下組織的仔細縫合可以防止切口兩端皮膚重疊或遺留裂口。,縫合皮膚技術,皮膚切線的對合，可用間斷縫合、皮內(nèi)縫合或用金屬皮膚釘釘合。 若皮下組織已妥善縫合，皮膚縫線或金屬釘可在術后第5天左右拆除，然后可加用多條粘性紙帶使皮膚的分離減至最少。這樣最終只遺留纖細的白色瘢痕，而不會形成“鐵軌樣”外觀，后者可能發(fā)生于拆除皮膚縫線或金屬釘?shù)臅r間過于延遲者。 為盡量減小難看的瘢痕并免除拆線的麻煩許多術者用可吸收錢做幾針皮下縫合閉合切口后，再用幾條粘性紙帶加固皮膚切口。,包扎技術,最后，傷口宜妥善覆蓋敷料和包扎。 若創(chuàng)口一期縫合，且操作本身是“清潔”的，則應將傷口密封至少48小時，以防受到外來的污染。用于紗布包扎即可達此目的。,拆線換藥技術,為避免皮膚細菌污染清潔的創(chuàng)口，拆線的方法十分重要。 拆線時無用酒精清潔皮膚、術者抓住縫線的游離端，將線結提離皮膚，縫線從表皮下稍被拉出，在皮膚平面的下方處剪斷縫線，然后拉出。這樣，所有在皮膚外面的縫線不會被帶進皮下組織而造成切口感染。 無菌技術拆線以及隨后在適當條件下?lián)Q藥極為重要。 創(chuàng)口拉合膠帶、粘合劑或膠水，如應用恰當可在許多部位省卻縫合。,外科 與藝術,外科技術的特點是，在確保組織能盡快牢固愈合的同時保存所有的正常細胞，由此體現(xiàn)出外科醫(yī)生的技術對病人安全的重要性。 它強調(diào)了一個事實，即外科手術是一門藝術，而這門藝術只有在外科醫(yī)生意識到其內(nèi)在的危險性時才能恰當?shù)乇磉_出來。 不論是簡單、重要的或范圍大的手術，其基本原則是一樣的。 年輕外科醫(yī)生學會了無菌術、止血、充分暴露和對組織輕柔操作等基本概念后，即已掌握了其最艱難的課程。 一旦外科醫(yī)生抵達這一境界，他將不斷進步，因為他將被引向對創(chuàng)口組織學的研究，創(chuàng)口愈合這門課程會變得十分形象、具體； 他將被引向對更好的醫(yī)療器械的不斷追求，直至他最終成為一個藝術家，而非外科工匠。,技術作風與