APA抑郁癥治療實(shí)踐指南解讀-樂(lè)孚亭.ppt

APA抑郁癥治療實(shí)踐指南解讀, APA(美國(guó)精神病學(xué)會(huì))抑郁癥治療實(shí)踐指南, 此指南2010年5月批準(zhǔn)，于2010年10月正式出版,2010 APA Practice Guidelines,背景與目的, 此為2000年出版的第2版APA指南的更新版本 APA指南并不是為了提出臨床治療的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)則 APA指南對(duì)臨床實(shí)踐治療具有一定的借鑒指導(dǎo)意義, 醫(yī)學(xué)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)是基于對(duì)患者個(gè)體情況、醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新及實(shí)踐,的發(fā)展等臨床資料來(lái)確立的, 這些臨床資料實(shí)踐參數(shù)被整理編入指南, 最終治療方案需精神科醫(yī)生依據(jù)臨床資料、精神科相關(guān)評(píng)估及診,斷和可用的治療手段來(lái)確定,主要文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來(lái)源, ,通過(guò)醫(yī)學(xué)信息文獻(xiàn)庫(kù)查找2000年出版的第2版醫(yī)學(xué)指南更新的文獻(xiàn)數(shù)據(jù) 此指南通過(guò)搜集MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)中自1999.1-2006.12發(fā)表在pubmed上 的文獻(xiàn) 使用MeSH主題抑郁或抑郁癥 以關(guān)鍵詞“major depression, major depressive disorder,”等搜索該領(lǐng)域的39,157 篇引文 以關(guān)鍵詞“抑郁相關(guān)的精神疾病主題或psychosis, psychotic, catatonic”等8,272篇引 文，文章全部限定英文內(nèi)容、人類等標(biāo)準(zhǔn) 精神分析電子數(shù)據(jù)庫(kù)搜集的相關(guān)112篇文獻(xiàn)及THE Cochrane系統(tǒng)數(shù)據(jù) 庫(kù)搜集的168篇薈萃分析,結(jié)論, ,抑郁癥的治療應(yīng)全面評(píng)估患者情況，醫(yī)生應(yīng)向患者介紹治療方案的信息(藥物治療、 心理治療、藥物聯(lián)合心理治療、電休克治療)，評(píng)估治療的充分性，如療效不佳應(yīng)調(diào) 整治療方案 對(duì)輕中度或重度抑郁癥，可選用抗抑郁藥作為起始治療 從抗抑郁藥的安全性、患者耐受性、藥物藥理學(xué)及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等因素來(lái)考慮，大多數(shù) 患者會(huì)選擇SSRIs、SNRI、米氮平或安非他酮 SSRIs類藥物的安全性高，臨床試驗(yàn)中因不良反應(yīng)的退藥率低于TCAs類藥物 薈萃分析顯示，SSRIs類藥物中，舍曲林的療效最優(yōu)，可接受性和有效性均優(yōu)于其 他抗抑郁藥, ,指南由三部分組成： PartA:“治療推薦”,作為美國(guó)精神病學(xué)雜志的補(bǔ)充,包括一般及特殊療法的推薦 PartB:“資料背景及利用的證據(jù)信息”,提供抑郁癥的主要概述及相關(guān)疾病的歷史進(jìn) 程及流行病學(xué)等 PartC:“將來(lái)研究需求” 指南總結(jié)了治療抑郁癥的方法 對(duì)符合DSM-IV-TR診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥治療推薦 對(duì)基于其他綜合癥伴發(fā)的抑郁癥(如：情緒障礙)治療推薦,指南內(nèi)容簡(jiǎn)介 仍然延續(xù)舊第2版的講述模式，以這3部分為綱對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詳盡描述,內(nèi)容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,停藥期治療推薦,治療推薦概述,治療推薦 1-5條推薦 確定治療方案并堅(jiān)持治療 全面的精神病學(xué)評(píng)估(病史、癥狀等) 評(píng)估患者的安全性(如：自殺風(fēng)險(xiǎn)) 建立適當(dāng)?shù)闹委煭h(huán)境 評(píng)估功能損害和生活質(zhì)量, 以下為貫穿于抑郁癥治療幾個(gè)時(shí)期(急性期、鞏 固期、維持期、停藥期)的推薦 6-10條推薦 與其他臨床醫(yī)生協(xié)調(diào)患者治療方案 監(jiān)控患者的精神狀態(tài) 對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估 強(qiáng)化治療 提供患者及家庭教育, 為舊第2版指南提出的治療推薦，但只是簡(jiǎn)單列舉了這幾個(gè)方面，未對(duì)執(zhí)行方法進(jìn)行具 體描述，新版指南對(duì)各點(diǎn)均有詳細(xì)闡述 新版指南加入了“與其他臨床醫(yī)生協(xié)調(diào)患者治療方案和對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估”這兩個(gè)推薦,內(nèi)容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,停藥期治療推薦,3個(gè)臨床影響因素,對(duì)自殺傾向的患者，精神病學(xué)醫(yī)生應(yīng)采用強(qiáng)化療法， 藥物和心理聯(lián)合治療,1,抑郁癥發(fā)作時(shí)伴精神癥狀的患者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用安定和 抗抑郁藥或電休克治療(ECT),2,以緊張性精神癥為特征的抑郁癥可應(yīng)用苯二氮卓或巴 比妥酸鹽與抗抑郁藥聯(lián)合治療。如癥狀持續(xù)存在，推 薦采用電休克治療,3,對(duì)伴有人格障礙的抑郁癥患者，治療抑郁癥的同時(shí)， 考慮應(yīng)用心理和藥物聯(lián)合治療人格障礙癥狀,4,臨床影響因素1-精神因素 精神因素,臨床影響因素1-精神因素, 抑郁癥患者合并精神疾病時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)全面治療, ,抑郁癥合并社會(huì)焦慮患者，應(yīng)用SSRIs類藥物有效 苯二氮卓類藥物由于不是抗抑郁藥，且具有特殊,的不良反應(yīng)和毒性作用(濫用、依賴性)，不應(yīng)作為 抑郁癥合并焦慮的主要用藥,抑郁癥伴有強(qiáng)迫癥的患者，應(yīng)用氯丙咪嗪和SSRIs,類藥物可有效治療,5,臨床影響因素2-人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì) 心理學(xué)特征, 男女評(píng)估項(xiàng)目和治療方法不同, 對(duì)懷孕或計(jì)劃懷孕的女性抑郁癥患者，應(yīng)小心謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效,益，選擇適合患者和胎兒的療法, 老年患者和肝腎功能損害的患者，應(yīng)調(diào)整藥物劑量, 抑郁癥治療效果的評(píng)估，應(yīng)考慮語(yǔ)言障礙、文化差異的影響 家庭情況、家族史(包括情緒障礙、自殺)可影響治療的選擇，且,為初步評(píng)價(jià)的重要因素,人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)特征,臨床影響因素3-日常合并用藥情況, 應(yīng)重視抑郁癥患者抑郁癥用藥和其他日常合并用藥間潛在,相互作用, 合并高血壓或心臟病的患者，建議應(yīng)用抗抑郁藥的同時(shí)監(jiān) 測(cè)生命體征或心律(如：TCA-檢查心電圖，SNRIs和TCA- 評(píng)估心率和血壓),日常合并用藥情況,內(nèi)容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,停藥期治療推薦,抑郁癥急性期治療推薦概述, 藥物療法(抗抑郁藥SSRIs、,SNRIs、安非他酮等) 其他軀體療法(如：電休克療法 、經(jīng)顱磁刺激、迷走神經(jīng)刺激) 心理療法(如：認(rèn)知行為療法、,選擇起始 治療方法,評(píng)估治療的 充分性,療效不 佳，制定 其他治療 方案,續(xù)時(shí)間、頻率、藥物 治療劑量, 目的：確定治療的持 治療4-8周，癥狀未改,善，需重新診斷 對(duì)副反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估、回 顧合并癥和社會(huì)心理因 素，調(diào)整治療方案,婚姻家庭療法) 心理療法和抗抑郁藥聯(lián)合治療 舊第2版指南中只提出了電休克療法 新版指南對(duì)其他軀體療法做了補(bǔ)充，新加入了“經(jīng)顱磁刺激、迷走 神經(jīng)刺激”療法,急性期療法多，療法選擇受多種因素影響,起始治療方法的選擇 急性期治療最少6-12周，治療目標(biāo)為達(dá)到癥狀緩解，完全恢復(fù)患者基線水平功能 除日常精神治療外、還需藥物治療、其他軀體療法(如：電休克治療、光療)、側(cè)重抑郁 的心理治療、軀體心理聯(lián)合治療 起始治療方法的選擇受許多因素影響，包括癥狀、是否有合并癥或社會(huì)心理壓力、患者 的治療史和治療喜好 醫(yī)生應(yīng)向患者詳細(xì)介紹具體的治療方法。包括軀體療法和社會(huì)心理干預(yù) 對(duì)于輕中度或重度抑郁癥患者，可選用抗抑郁藥作為起始治療 伴有精神癥狀的重度抑郁癥患者，可選用抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療或電休克治療 與舊第2版指南推薦基本相同，抗抑郁藥依然作為抑郁癥患者的起始治療 對(duì)伴精神癥狀的重度抑郁癥患者，仍選用抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療或電休克治療,藥物治療為急性期推薦的療法之一 療法,疾病嚴(yán)重程度,藥物治療,心理治療,藥物聯(lián)合心理治療,電休克治療,輕中度,選擇,選擇,對(duì)存在社會(huì)心理或人際,關(guān)系問(wèn)題、內(nèi)心矛盾、,的患者，可能有效,對(duì)特定患者可選擇,重度不伴精神癥狀 重度伴精神癥狀,選擇 選擇，抗抑郁藥和,抗精神藥聯(lián)合治療,不選擇 不選擇,選擇 選擇，抗抑郁藥和抗精,神藥聯(lián)合治療,選擇 選擇,指南推薦急性期選擇抗抑郁藥 為起始治療, 對(duì)于輕中度或重度抑郁癥患 者，可選用抗抑郁藥作為起始 治療 指南中提到的抗抑郁藥包括 (1)三環(huán)類抗抑郁藥 (2) SSRIs(氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、 氟伏沙明、西酞普蘭、依地普倫) (3) SNRIs(文拉法辛、去甲文拉法辛和度 洛西汀) (4) 安非他酮、奈法唑酮、曲唑酮、米氮平 (5)單胺氧化酶抑制劑(苯乙肼、苯環(huán)丙胺 、異唑肼、司來(lái)吉蘭),安非他酮為急性期藥物 治療推薦之一,抑郁癥急性期藥物治療推薦1：, 最初抗抑郁藥的選擇很大程度上基于抗抑郁 藥物的副反應(yīng)，安全性或耐受性對(duì)患者個(gè)體 的影響，或藥物藥理學(xué)(半衰期、P450酶作 用、藥物間相互作用)等 額外因素如先前疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，花費(fèi)或患 者的傾向等 基于這些原因大多數(shù)患者會(huì)選擇SSRIs、 SNRI、米氮平或安非他酮 舊第2版指南也同樣指出基于以上這種考慮，推薦使用SSRIs、地昔帕明、去 甲替林、安非他酮和文拉法辛2。SSRIs在新版指南中仍然占據(jù)首要地位,1. 2010 APA Practice Guidelines 2. 2000 APA Practice Guidelines,內(nèi)容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,停藥期治療推薦,舊第2版指南強(qiáng)調(diào)了鞏固期用藥,劑量與急性期一致 2010年更新版APA指南,鞏固期可應(yīng)用急性期治療有效的藥物 第2版APA指南, ,與舊第2版指南一致，對(duì)抑郁癥鞏固 期的癥狀控制，強(qiáng)力推薦使用急性期 治療有效的藥物，以防止其復(fù)發(fā) 新版指南在舊第2版的基礎(chǔ)上推薦為 減少鞏固期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，用藥劑量、強(qiáng) 度、頻率均應(yīng)與急性期有效藥物保持 一致,內(nèi)容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,停藥期治療推薦,維持期治療應(yīng)考慮患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),治療目標(biāo)與舊第2版指南的一致，均,為防止易受影響患者的抑郁癥復(fù)發(fā), 對(duì)比舊第2版指南，補(bǔ)充了維持期治療需考,慮的風(fēng)險(xiǎn) 維持期治療應(yīng)著重考慮患者的其他復(fù)發(fā)風(fēng) 險(xiǎn)，如存在殘留癥狀、社會(huì)心理壓力、情 緒障礙家族史和先前發(fā)作嚴(yán)重程度,維持期治療可選擇急性期和鞏固期的 有效藥物, ,抑郁癥患者先前抑郁發(fā)作3次或3次 以上即需維持期治療 患者先前存在抑郁發(fā)作，則較一般抑 郁癥患者復(fù)發(fā)抑郁發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)高 急性期和鞏固期有效的藥物，可用于 維持期治療 如藥物治療耐受性良好且對(duì)先前一次 的抑郁發(fā)作療效尚可，建議處方相同 劑量的藥物用于維持期治療,內(nèi)容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,停藥期治療推薦,停藥期應(yīng)監(jiān)測(cè)患者情況，預(yù)防復(fù)發(fā),如未指出需維持期治療，病情穩(wěn)定的,患者可考慮鞏固期后停止治療,與舊第2版指南的一致，抑郁癥心理療,法和藥物治療的具體停止時(shí)間和方法 仍沒(méi)有系統(tǒng)的研究,停藥期間和停藥后都應(yīng)小心監(jiān)測(cè),患者情況，確保癥狀穩(wěn)定緩解,停止治療的最初2個(gè)月，復(fù)發(fā)風(fēng),險(xiǎn)最高，因此此期應(yīng)重視隨訪,內(nèi)容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,停藥期治療推薦,安非他酮藥物推薦證據(jù), ,安非他酮在治療抑郁癥及輕中 度焦慮與SSRIs藥物相當(dāng)。 如患者不耐受SSRIs性功能不良反應(yīng) 應(yīng)選用安非他酮 安非他酮不引起體重增加，有降低 體重的作用，適用于過(guò)度肥胖的抑 郁患者 安非他酮是需要戒煙