鼻咽癌的治療方案分析.ppt

鼻咽癌的治療方案分析,病例：,患者男性，50歲?！白蠖Q、重聽2月余”就診。曾在院外行鼓膜穿刺抽液4次。檢查左耳鼓室積液，導(dǎo)管吹張示咽鼓管狹窄，音叉試驗(yàn)：（雙耳）RT陰性，WT偏向左側(cè)，鼻咽部檢查未見異常，按滲出性中耳炎治療。第二次復(fù)診訴有回縮性涕血，鼻咽部檢查見左咽隱窩飽滿，活檢報(bào)告為“鼻咽慢性炎癥”，按滲出性中耳炎治療無好轉(zhuǎn)，再經(jīng)二次活檢結(jié)果同前。一年半后出現(xiàn)鼻塞、左側(cè)偏頭痛、左頸淋巴結(jié)腫大再次就診。,通過討論分析，我們得出該病人可能的診斷結(jié)果,診斷結(jié)果：鼻咽癌 診斷依據(jù)： 鼻部癥狀：回縮涕中帶血，鼻咽部檢查見左咽隱窩飽滿 耳部癥狀：鼓室積液，滲出性中耳炎，聽力下降 頸部淋巴結(jié)：左頸淋巴結(jié)腫大，左側(cè)偏頭痛,鼻咽癌小常識(shí),1、什么是鼻咽癌？ 2、鼻咽癌誤診原因有哪些呢？ 3、鼻咽癌容易與哪些疾病互相誤診? 4、如何避免或減少誤診呢？,幾種治療方案,中藥治療 西醫(yī)治療 （1）、放射治療 （2）、手術(shù)治療 （3）、化學(xué)治療,鼻咽癌的中醫(yī)治療原則為攻補(bǔ)兼施。,補(bǔ)法主要是益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽、調(diào)脾胃、益肝腎。攻法是祛邪的一種方法，它對(duì)腫瘤有一定的抑制作用。臨床為了達(dá)到更好的療效，又應(yīng)扶正與祛邪二法交替使用，因?yàn)槟[瘤病因虛致實(shí)，又因?qū)嵵绿?，二者互為因果，故治療必須做到祛?shí)補(bǔ)虛，即扶正與祛邪。二者如果配合適宜，則效果良好。目前臨床上，扶正培本、活血化瘀為該病治療常法，通過辨證，清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)也適時(shí)用于臨床，以完成扶正祛邪之大法。,西醫(yī)治療鼻咽癌方法 放射治療,放射治療一直是治療鼻咽癌的首選方法，原因是多數(shù)鼻咽癌為低分化癌，對(duì)放射線的敏感性高，并且原發(fā)灶和頸部淋巴引流區(qū)域容易包括在照射野內(nèi)。,1、放射治療的適應(yīng)癥和禁忌癥,(1)根治性放療的適應(yīng)證：全身狀況中等以上者；顱底無明顯骨質(zhì)破壞者；CT或MRI片示鼻咽旁無或僅有輕中度浸潤(rùn)者；頸淋巴結(jié)最大直徑小于8cm活動(dòng)尚未達(dá)鎖骨上窩者；無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者 (2)姑息性放療的適應(yīng)證：KS分級(jí)60分以上；頭痛劇烈鼻咽有中量以上出血者；有單個(gè)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于10cm經(jīng)姑息放射后如一般情況有改善癥狀消失遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶能控制者可改為根治性放射治療 (3)放射治療禁忌證：KS分級(jí)60分以下；廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并急性感染病者；放射性腦脊髓損傷者(4)放射治療后復(fù)發(fā)再放療原則具有下述情況者不宜再放射治療同一靶區(qū)(包括鼻咽及頸部靶區(qū))放療后復(fù)發(fā)時(shí)間未滿一年；放射治療后出現(xiàn)放射性腦病或放射性脊髓?。槐茄什堪袇^(qū)總療程不宜超過三個(gè)療程頸部靶區(qū)不宜超過兩個(gè)療程,2放射線的選擇和照射范圍,照射野的設(shè)計(jì)原則是“小而不漏”，對(duì)腫瘤累及的部位要全部包括在照射野內(nèi)，但對(duì)照射野內(nèi)的正常組織，尤其是對(duì)放療敏感的組織要予以保護(hù)。鼻咽部原發(fā)病灶主要用雙側(cè)耳前野，若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野，眼眶受累時(shí)可加照眶上野或眶下野。要注意用鉛片保護(hù)眼部，勿使發(fā)生放射性白內(nèi)障。頸部的照射范圍視淋巴結(jié)的病變而定，對(duì)未捫及頸部淋巴結(jié)者常做兩側(cè)上頸區(qū)的預(yù)防性照射，如有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除照射轉(zhuǎn)移灶外對(duì)轉(zhuǎn)移灶下方引流區(qū)常做預(yù)防性照射。,3放射劑量和時(shí)間,(1)連續(xù)放射治療：每周5次每次200cGY總量TD60007000cGY67周 (2)分段放射治療：一般把放射治療分成兩段每周5次每次200cGY每段約35周兩段之間休息四周總劑量TD65007000cGY,4后裝腔內(nèi)放射治療,(1)適應(yīng)證： 鼻咽局限性小病灶(腫瘤厚度少于05cm)位于頂壁前壁或側(cè)壁者； 外照射后或鼻咽癌手術(shù)切除后的殘存病灶符合項(xiàng)者 (2)治療方法： 常以外照射加腔內(nèi)照射相配合外照射量45006000cGY外照射12周后再加腔內(nèi)放射12次每次間隔710天每次劑量均以粘膜下025cm為劑量點(diǎn)給予10002000cGY次,5放射反應(yīng)和后退癥及其處理,(1)放療并發(fā)癥 全身反應(yīng)：包括乏力頭暈胃納減退惡心嘔吐口中無味或變味失眠或嗜睡等個(gè)別患者可以發(fā)生血象改變尤其是白細(xì)胞減少現(xiàn)象雖然程度不同但經(jīng)對(duì)癥治療一般都能克服完成放射治療必要時(shí)可服用維生素B1B6C胃復(fù)安等如白細(xì)胞數(shù)下降低于3109兒時(shí)應(yīng)暫停放療 局部反應(yīng)：包括皮膚粘膜唾液腺的反應(yīng)皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為干性皮炎甚或濕性皮炎可局部使用01冰片滑石粉或羊毛脂做基質(zhì)的消炎軟膏粘膜反應(yīng)表現(xiàn)為鼻咽和口咽粘膜充血水腫滲出及分泌物積存等可局部使用含漱劑及潤(rùn)滑消炎劑少數(shù)病人腮腺照射2Gy后即可發(fā)生腮腺腫脹23d逐漸消腫當(dāng)照射40Gy時(shí)唾液分泌明顯減少同時(shí)口腔粘膜分泌增加粘膜充血紅腫患者口干進(jìn)干食困難因此腮腺應(yīng)避免過量照射 (2)放療后退癥：主要有顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及軟組織萎縮纖維化放射性齲齒及放射性頜刺骨骨髓炎和放射性腦脊髓病目前尚無逆轉(zhuǎn)的妥善辦法對(duì)癥處理和支持方法有一定幫助要嚴(yán)格避免重要組織器官的超量照射,西醫(yī)治療鼻咽癌方法 手術(shù)治療,1、鼻咽癌原發(fā)灶切除術(shù) 2、頸淋巴結(jié)清除術(shù) 3、頸部淋巴結(jié)單純摘除術(shù),1、鼻咽癌原發(fā)灶切除術(shù),(1)適應(yīng)癥： 分化較高的鼻咽癌如腺癌鱗癌I級(jí)惡性混合瘤的早期病例 放射治療后鼻咽局部復(fù)發(fā)病灶局限于頂后壁或頂前壁或僅累及咽隱窩邊緣而無其他部位浸潤(rùn)無張口困難體質(zhì)尚好者 放療已給予根治劑量鼻咽原發(fā)灶尚未消失或出現(xiàn)抗放射現(xiàn)象者休息一個(gè)月后可行手術(shù)切除 (2)禁忌癥： 有顱底骨質(zhì)破壞或鼻咽旁浸潤(rùn)顱神經(jīng)損害或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 有肝腎功能不良全身情況欠佳者 (3)手術(shù)方法：先行氣管切開插管全麻下手術(shù)沿上腭牙根內(nèi)側(cè)距齒槽05cm處做馬蹄形切口切開硬胯骨粘膜在粘膜下剝離至軟腭部分去除部分硬胯骨板和犁骨在軟硬腭交界處橫切鼻底粘膜暴露出鼻咽腔的頂壁兩側(cè)壁前分和腫瘤于鼻中隔后緣和后鼻孔上緣切開鼻咽粘膜直達(dá)骨面做鈍性或銳性分離沿鼻咽頂側(cè)交界處切開各下至口咽和鼻咽后壁交界處橫切粘膜把整個(gè)鼻咽頂后部粘膜連同癌腫整塊切除,2頸淋巴結(jié)清除術(shù),(1)適應(yīng)癥：鼻咽原發(fā)癌病灶經(jīng)過放療或化療后已被控制全身狀況良好僅遺留頸部殘余灶或復(fù)發(fā)灶范圍局限活動(dòng)可考慮行頸淋巴結(jié)清除術(shù) (2)禁忌癥： 頸部的殘余病灶或復(fù)發(fā)病灶與頸部深組織粘連固定者； 出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或皮膚廣泛浸潤(rùn)者； 年老體弱心肺肝腎功能不全未能矯正者 (3)切除范圍：將上起乳突尖上顱骨下緣下至鎖骨上緣前起頸中線后至斜方肌前緣區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)及脂肪結(jié)締組織連同頸闊肌胸鎖乳突肌頸內(nèi)外靜脈肩腫舌骨肌頜下腺腮腺下極和副神經(jīng)等組織的大塊切除,3頸部淋巴結(jié)單純摘除術(shù),對(duì)放療不敏感的頸部單個(gè)淋巴結(jié)或放療后有頸部孤立性淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者可行單純切除術(shù)局部浸潤(rùn)性麻醉后切開轉(zhuǎn)移灶表面皮膚皮下組織將轉(zhuǎn)移灶連同周圍部分正常組織完整切除術(shù)后傷口可稍加壓包扎,西醫(yī)治療鼻咽癌方法 化學(xué)治療,1、常用聯(lián)合化療方案 CBF方案 (2)PFA方案 (3)PF方案 2、區(qū)域動(dòng)脈內(nèi)插管灌注化療 對(duì)上行性和放療后局部復(fù)發(fā)的鼻咽癌可采 用動(dòng)脈插管化療,1鼻咽癌化療的指征,(1)期患者以及期有明顯淋巴轉(zhuǎn)移者； (2)任何病人懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者； (3)頸部區(qū)域淋巴結(jié)巨大塊狀轉(zhuǎn)移作放療前誘導(dǎo)性化療； (4)作為放療前增敏作用的化療； (5)作為放療或手術(shù)治療后輔助性化療,2常用聯(lián)合化療方案,(1)CBF方案：環(huán)磷酰胺6001000mg次靜脈注射第14天應(yīng)用爭(zhēng)光霉素15mg次肌肉注射第15天應(yīng)用5-氟尿嘧啶500mg靜脈注射第25天應(yīng)用療程結(jié)束后休息l周共用4個(gè)療程有效率為608 (2)PFA方案：順氯氨鉑20mg和5-氟尿嘧啶500mg靜脈滴注5天；阿霉素40mg療程第l天靜脈注射34周后重復(fù)一次有明顯縮小腫瘤作用 (3)PF方案：順氯氨鉑20mgm2和5-氟尿嘧啶500mgm2靜脈滴注連用5天后休息2周可用23個(gè)療程此方案可用于放療前使腫瘤縮小或用于單純化療的病例有效率為937,3區(qū)域動(dòng)脈內(nèi)插管灌注化療,對(duì)上行性和放療后局部復(fù)發(fā)的鼻咽癌可采用動(dòng)脈插管化療，可選擇顳淺動(dòng)脈或面動(dòng)脈逆行插管，常選擇作用力強(qiáng)而作用時(shí)間短的幾種化療藥物的聯(lián)合或序貫治療。給藥前先注入2普魯卡因2m1以防止動(dòng)脈痙攣，再注入抗癌藥物，然后以25枸櫞酸鈉溶液充滿管腔，封閉管端，如需連續(xù)用藥，可用加有肝素溶液100m1和抗癌藥物的5葡萄糖鹽水1500mg24小時(shí)連續(xù)滴注。,The end Thank you,什么是鼻咽癌,鼻咽癌也稱上咽，前以鼻后孔為界與鼻腔相通，頂為蝶骨體及枕骨底部，后壁型當(dāng)與第一、二頸椎，下方為軟腭，并與口咽相通。由于致癌因素的作用，可導(dǎo)致鼻咽黏膜上皮局部充血腫脹，輕度淺表糜爛，黏膜混濁，色澤改變，黏膜表面血管紊亂，也就是說該部分的細(xì)胞過度而異常增生現(xiàn)象叫做鼻咽癌。,返回,那么鼻咽癌誤診原因,1.發(fā)病部分隱蔽，早期可以沒有任何癥狀表現(xiàn)，許多病人在出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀時(shí)才就診，發(fā)現(xiàn)本病的最好方法是定期健康體檢，對(duì)鼻咽部病變追蹤觀察。 2.缺乏對(duì)鼻咽癌的認(rèn)識(shí)，缺乏對(duì)鼻咽部的常規(guī)?？茩z查，缺乏對(duì)就診病人的追蹤隨訪和定期復(fù)查時(shí)誤診的主要原因。,返回,鼻咽癌容易與哪些疾病互相誤診,1.鼻咽纖維血管瘤：鼻咽癌癥狀出現(xiàn)鼻涕帶血，晚期腫瘤增大、局部潰爛時(shí)可能出現(xiàn)大出血，這就極易與鼻咽纖維血管瘤互相誤診，但檢查鼻咽部見纖維血管腫瘤物較光滑、呈紅色、質(zhì)地硬，而鼻咽癌有菜花樣或結(jié)節(jié)狀腫物或黏膜廣泛糜爛。 2.分泌性中耳炎：分泌性中耳炎癥狀時(shí)聽力下降、耳悶、鼓室積液，致病原因很多。鼻咽癌可以導(dǎo)致分泌性中耳炎，若出現(xiàn)鼓室積液，這可能是鼻咽癌的重要信號(hào)，一定要仔細(xì)反復(fù)檢查鼻咽部情況。若有可疑之處，應(yīng)及時(shí)做活檢，以免誤診。,返回,如何避免或減少誤診呢？,1.病人要了解本病的特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)鼻咽癌臨床表現(xiàn)，特別時(shí)早期臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，該病高發(fā)區(qū)中年以上人群和有家族史者更應(yīng)提高警惕。 2.凡30歲以上，頭昏、頭痛的出診病人，尤其是高發(fā)區(qū)病人，必須提高警惕，并應(yīng)將鼻咽部的檢查列為常規(guī)。對(duì)惡心敏感者，應(yīng)在表麻下進(jìn)行，檢查時(shí)應(yīng)注意鼻咽痛好發(fā)部分，如鼻咽頂后壁、鼻隱窩、咽鼓管咽口、后鼻孔上緣等處。 3.凡是近期出現(xiàn)原因不明