重癥患者的胃腸道問(wèn)題-第十三章.ppt

重癥患者的腸功能障礙,浙江省人民醫(yī)院ICU 姚惠萍,教學(xué)目的,了解： 胃腸功能障礙的概念 腸粘膜特殊營(yíng)養(yǎng)物 熟悉： 胃腸功能障礙的相關(guān)因素及預(yù)防 措施 掌握： 消化道大出血的搶救及指南,腸功能障礙的概念,迄今，沒(méi)有明確的定義也沒(méi)有明確的監(jiān)測(cè)參數(shù) 分為功能性腸道減少和運(yùn)動(dòng)功能障礙 黎介壽院士認(rèn)為： 腸功能障礙是粘膜屏障功能障礙、消化吸收障礙和動(dòng)力障礙三個(gè)方面,腸功能障礙的臨床表現(xiàn)類(lèi)型,（一）消化吸收障礙 腹瀉 （二）腸道動(dòng)力障礙腹脹 （三）腸黏膜屏障損傷感染,消化吸收障礙-腹瀉,病理生理基礎(chǔ)：腸粘膜結(jié)構(gòu)改變；消化酶活力減弱；腸系膜血流減少等 影響因素：低蛋白血癥、腸道水腫、菌群紊亂。以及不適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和輸注方式等。,腸道動(dòng)力障礙-腹脹,1.腹腔內(nèi)炎癥/感染：包括出血，急性胰腺炎 2.食物消化吸收不良 3.電解質(zhì)紊亂：特別是低血鉀 4.腸系膜血流減少：休克 sepsis 5.腸道菌群改變 6.顱內(nèi)壓增高 7.藥物：鎮(zhèn)靜劑、鈣離子拮抗劑、抗膽堿類(lèi),腸黏膜屏障損傷,主要表現(xiàn)為： 腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素易位 (translocation) 腸源性感染等,H+,胃粘液層,HCO3,腸黏膜屏障損傷相關(guān)因素,腸道有效血循環(huán)量不足 各種打擊降低腸攝取和利用氧的能力 腸腔細(xì)菌過(guò)度繁殖，破壞腸黏膜結(jié)構(gòu) 腸道抗原遞呈細(xì)胞激活，釋放血小板活化因子（PAF）、腫瘤壞死因子（TNF）等細(xì)胞因子，引起腸黏膜屏障功能損傷。,預(yù)防方法,一、改善機(jī)體的灌注和組織氧供 二、積極治療原發(fā)病 三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 四、對(duì)癥治療 五、腸粘膜特殊營(yíng)養(yǎng)物,改善機(jī)體的灌注和組織氧供,改善組織灌注和氧供，需要適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)荷、理想的氧分壓、心肌收縮力和血紅蛋白等，臨床上通常通過(guò)液體復(fù)蘇、氧療/機(jī)械通氣、血管活性藥物和正性肌力藥物等環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。 呼吸、循環(huán)、血液三個(gè)系統(tǒng),腸粘膜特殊營(yíng)養(yǎng)物,谷氨酰胺GIN 膳食纖維-水溶性、非水溶性 生長(zhǎng)激素（GH）和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（1GF-1） -3PUFA,谷氨酰胺,谷氨酰胺是人體重要的氨基酸，是腸道的主要供能物質(zhì) 腸內(nèi)給予Gin可以預(yù)防腸道細(xì)菌易位，減少腸管通透性，改善生存，通過(guò)改善葡萄糖、鈉等物質(zhì)的吸收而最大限度增加腸道功能，這種藥理作用對(duì)吸收不良、腹瀉伴脫水及進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良的患者有著重要的臨床意義。 GIN與GH合用增加療效,膳食纖維,水溶性纖維素-果膠：可延緩胃排空，減慢腸道運(yùn)送時(shí)間，因而具有抗腹瀉作用，可以減少應(yīng)用液體配方飲食者排水樣便的次數(shù) 非水溶性纖維素（如纖維素）可增加糞便容積，加速腸道運(yùn)送,生長(zhǎng)激素（GH）和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（1GF-1）,促進(jìn)腸管黏膜增生 增加結(jié)腸的容積和生物機(jī)械強(qiáng)度 調(diào)節(jié)腸腔內(nèi)氨基酸的吸收 增加小腸內(nèi)氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)。 IGF-1受GH的調(diào)節(jié)，促進(jìn)廣泛腸切除后殘存腸管的增生和代償。, -3PUFA,參與炎癥反應(yīng)調(diào)控作用 原理：產(chǎn)生前列腺素（PG3）和白三烯（ LT5）降低PEG2產(chǎn)物的合成 參與細(xì)胞膜組成，影響其穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的分泌和釋放，促進(jìn)吞噬功能，下調(diào)炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能。,大量失血的定義,在24小時(shí)內(nèi)損失一個(gè)血液容量 在3個(gè)小時(shí)內(nèi)損失5O%血液容量 每分鐘損失150ml血液,消化道大出血病因,上消化道：潰瘍、食道胃底靜脈曲張、應(yīng)激性潰瘍 下消化道：腫瘤、炎癥等,消化道大出血臨床表現(xiàn),嘔血、黑便、便血 失血性休克 貧血 氮質(zhì)血癥 發(fā)熱,出血嚴(yán)重程度的評(píng)估,5-10ml/day大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 50-100ml/day-黑便 250-300ml-嘔血 大于500ml快速出血-休克 3小時(shí)內(nèi)需要輸血1500ml才能糾正休克為嚴(yán)重出血,治療,一般治療 補(bǔ)充血容量，糾正休克 處理出血：冰水、去甲、藥物、內(nèi)鏡、介入、氣囊壓迫 手術(shù),病人管理目標(biāo),恢復(fù)循環(huán)容量 聯(lián)系關(guān)鍵人員 止血 請(qǐng)求實(shí)驗(yàn)室檢查 保持Hb8 g/dl 保持血小板75109/L 保持PT APTT 1.5倍，對(duì)照均值 保持纖維蛋白原1.0 g/L 避免DlC,治療目標(biāo),恢復(fù)血液容量和血紅蛋白以維持組織灌注及氧供應(yīng) 止血措施 處理外科或產(chǎn)科的傷口 有效使用成分血治療，以糾正凝血病,容量復(fù)蘇,首先維持組織灌注及氧供 外周大口徑套管穿刺(最大規(guī)格14)或中心靜脈插管 一項(xiàng)對(duì)澳大利亞和新西蘭l6個(gè)ICU 室的7000例病人用生理鹽水與4%人體白蛋白進(jìn)行容量復(fù)蘇的對(duì)