重癥手足口病的識(shí)別與治療.ppt

重癥手足口病的識(shí)別與治療,開(kāi)封市兒童醫(yī)院 憨貞慧,手足口病,由腸道病毒引起的急性傳染病 CoxA16、EV71多見(jiàn) 重癥主要由EV71引起 多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，3歲以下病率最高 病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播 潛伏期：一般2 10天，平均3 5天,主要癥狀,手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹 少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等,臨床表現(xiàn)普通病例,急性起病，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹 可伴發(fā)熱、咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀 部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或口腔皰疹 多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好,臨床表現(xiàn)重癥病例,少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等 極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥,重癥病例表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷 肢體抖動(dòng)，肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、眼球震顫 無(wú)力或急性弛緩性麻痹 查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性,重癥病例表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變 口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液 肺部可聞及濕啰音或痰鳴音,重癥病例表現(xiàn),循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺 出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失 血壓升高或下降,診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷病例,流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn) 手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。,診斷標(biāo)準(zhǔn)確診病例,臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。 腸道病毒特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性 分離出腸道病毒 急性期與恢復(fù)期血清腸道病毒中和抗體有4倍以上升高,EV71引發(fā)重癥的原因,嗜神經(jīng)性 腦炎、腦干腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎 呼吸、循環(huán)衰竭 原因不十分清楚 神經(jīng)源性肺水腫 尸檢：不支持心源性和肺炎引起的肺水腫,發(fā)病機(jī)制神經(jīng)源性肺水腫,心率增快、血壓升高,皮膚花紋、四肢發(fā)涼,呼吸淺促、呼吸困難,血性泡沫痰,精神差嗜睡 易驚,口腔皰疹皮疹發(fā)熱,重癥病例早期識(shí)別,保持高度警惕性 診治中仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例以及接觸史、有無(wú)易驚和嘔吐、治療經(jīng)過(guò)等 查體時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺體征,重癥病例早期識(shí)別,年齡：3歲以下 癥狀 持續(xù)高熱不退 精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐 易驚、肢體抖動(dòng)、肌陣攣 無(wú)力或急性弛緩性麻痹 少數(shù)重癥病例皮疹不典型，應(yīng)仔細(xì)檢查,重癥病例早期識(shí)別,體征 呼吸淺促、心率增快 肢體抖動(dòng)，眼球震顫、共濟(jì)失調(diào) 末梢循環(huán)不良 皮膚花紋 四肢發(fā)涼 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（2秒） 脈搏淺速 血壓升高,重癥病例早期識(shí)別,化驗(yàn) 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高 高血糖 ALT、AST、CKMB升高 乳酸升高 血?dú)夥治?PaO2降低 PaCO2升高或降低 代謝性酸中毒 胸片 雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影 部分病例以單側(cè)為著,臨床分型,普通型：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱 重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn) 危重型：出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等 循環(huán)功能障礙,普通型病例 治療,門(mén)診治療 對(duì)癥治療為主，無(wú)特效抗病毒藥物 注意隔離，避免交叉感染 適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理 對(duì)癥：采用中西醫(yī)結(jié)合治療 在家觀察，應(yīng)告知家屬在病情變化時(shí)隨診 詳細(xì)交代觀察內(nèi)容 高熱 精神差、嘔吐 易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力 皮膚花紋、四肢涼,神經(jīng)系統(tǒng)受累治療,住院治療 控制顱內(nèi)高壓 限制入量 甘露醇降顱壓 每次0.51.0g/kg 每次4 8小時(shí)一次 20 30分鐘快速靜脈注射 根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。 必要時(shí)加用速尿,神經(jīng)系統(tǒng)受累治療,糖皮質(zhì)激素 甲基潑尼松龍 1 2mg/(kgd) 氫化可的松 3 5mg/(kgd) 地塞米松 0.2 0.5mg/(kgd) 病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用 個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量 甲基潑尼松龍10 20mg/(kgd)（單次最大劑量不超過(guò)1g） 地塞米松 0.5 1.0mg/(kgd) 連用 2 3天,神經(jīng)系統(tǒng)受累治療,靜脈注射丙種球蛋白 總量 2g/kg，分25天給予 對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚 頭肩抬高15 30度，保持中立位 有尿潴留時(shí)應(yīng)導(dǎo)尿，禁止壓迫膀胱排尿以防誘發(fā)腦疝。,神經(jīng)系統(tǒng)受累治療,進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)檢查 血常規(guī)、血?dú)夥治?、血生化、乳?心電圖：無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見(jiàn)QT間期延長(zhǎng)，STT改變。 腰穿：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常 頭顱MRI：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主 腦電圖：彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波,神經(jīng)系統(tǒng)受累治療,病原學(xué)檢查特異性核酸陽(yáng)性或分離出腸道病毒 咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。應(yīng)及時(shí)、規(guī)范留取標(biāo)本，并盡快送檢。 血清學(xué)檢查 急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。,神經(jīng)系統(tǒng)受累治療,密切觀察病情變化 神志、精神狀態(tài)、心率、呼吸、血壓 嘔吐、抽搐、四肢活動(dòng)、末梢循環(huán)狀態(tài),呼吸、循環(huán)衰竭治療,ICU內(nèi)救治 保持呼吸道通暢 吸氧 確保兩條靜脈通道通暢 監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和經(jīng)皮氧飽和度 留置胃管、導(dǎo)尿管,機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié),應(yīng)盡早施行 呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù) FiO2 80100% PIP 20 30cmH2O PEEP 4 8 cmH2O Rate 2040次/分 VT 6 8ml/kg,機(jī)械通氣,臨床體征 胸廓起伏 皮膚顏色 呼吸頻率 呼吸形態(tài) 三凹征 胸腹運(yùn)動(dòng) 人機(jī)同步性 呼吸音,監(jiān)測(cè) 血?dú)夥治?經(jīng)皮氧飽和度 胸片,機(jī)械通氣,適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 咪唑安定 1 6ug/kg.min 芬太尼 1 4ug/kg.h 嗎啡 10 40ug/kg.h 如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，相應(yīng)增加PEEP 不宜頻繁吸痰，盡量避免進(jìn)行降低呼吸道壓力的護(hù)理操作,呼吸、循環(huán)衰竭治療,在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)整液量） 藥物應(yīng)用： 米力農(nóng)：0.250.75g/(kg.min) 多巴胺：2 20g/(kg.min) 多巴酚丁胺： 2 20g/(kg.min) 酌情應(yīng)用利尿藥物治療,呼吸、循環(huán)衰竭治療,監(jiān)測(cè)血糖變化，高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素 劑