Purtscher視網(wǎng)膜病變1例.doc

Purtscher視網(wǎng)膜病變1例【關(guān)鍵詞】 Purtscher視網(wǎng)膜病變;雙眼;腹部外傷1 病歷摘要患者女，28歲，因交通事故傷及腹部，腹痛伴嘔吐1 h，于2008年6月12日120急救入院。入院時(shí)查體：體溫37.3 、脈搏103次/min、呼吸23次/min、血壓80/50 mm Hg，神志清楚，心肺正常，腹部有觸痛，肝區(qū)叩擊痛明顯，腹移動(dòng)性濁音陽性、穿刺抽出不凝血。入院診斷：“創(chuàng)傷性失血性休克”、“肝臟破裂?”。入院后在全麻下行急診剖腹探查術(shù)。術(shù)中見肝臟膈面有一2 cm裂口，有活動(dòng)性出血，腹腔內(nèi)積血約1 000 ml，行肝臟破裂修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后行補(bǔ)液抗感染治療。術(shù)后第2天，發(fā)現(xiàn)雙眼視力銳減，眼科會診所見：視力：右眼指數(shù)/66 cm，左眼手動(dòng)/眼前，矯正視力無提高。雙外眼正常。瞳孔直接對光反射明顯遲鈍。眼底檢查所見：雙眼視乳頭邊界不清，顏色淡，水腫，隆起度約2 D，視網(wǎng)膜呈彌散性水腫，色灰白，后極部視網(wǎng)膜可見大量灰白色棉絮樣不規(guī)則滲出斑及火焰狀出血灶，呈散在、交織分布。視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)，靜脈明顯怒張、迂曲，部分隱沒在水腫的視網(wǎng)膜中，黃斑區(qū)被出血灶遮蓋。頭顱眼眶CT均無異常，視神經(jīng)管無骨折，血尿常規(guī)正常。給予小劑量血管擴(kuò)張劑及神經(jīng)營養(yǎng)劑、能量合劑、碘劑、B族維生素，酌情給予皮質(zhì)類固醇治療。術(shù)后10天，手術(shù)切口一期愈合，雙眼視力改善欠佳，診斷“雙眼Purtscher視網(wǎng)膜病變”，轉(zhuǎn)眼科治療。眼科住院查體所見：全身情況良好。視力右眼：指數(shù)/眼前，左眼：0.08，瞳孔直接對光反應(yīng)右眼極遲鈍，左眼較前恢復(fù)。眼底窺入：雙眼乳頭水腫消失，顏色淡，動(dòng)脈細(xì)，靜脈怒張，迂曲，部分隱沒在水腫的視網(wǎng)膜中，視網(wǎng)膜仍可見灰白色不規(guī)則散在棉絮樣大小的邊界較清的圓形紅色病灶。眼底熒光血管造影提示：符合Purtscher視網(wǎng)膜病變。眼視覺電生理檢查：右眼：欠合作，左眼：P1波潛伏期延長，振幅降低。視野：右眼：欠合作，左眼：中心視野散在暗點(diǎn)。在上述治療基礎(chǔ)上，予以球后注射皮質(zhì)類固醇，顳淺動(dòng)脈旁注射復(fù)方樟柳堿注射液，加大靜滴血栓通注射液、B族維生素、能量合劑及神經(jīng)營養(yǎng)劑用量。2個(gè)月后，右眼視乳頭出現(xiàn)萎縮跡象，顏色中央蒼白，視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈血管基本恢復(fù)正常，視網(wǎng)膜陳舊性滲出絕大部分已吸收，仍有少許殘留，色澤差，黃斑中心凹可見1/4 PD板層裂孔，未見網(wǎng)脫。左眼底較前明顯改善。仍予以球后注射皮質(zhì)類固醇、顳淺動(dòng)脈旁注射復(fù)方樟柳堿注射液、靜滴苦碟子、B族維生素、能量合劑及血管擴(kuò)張劑、口服止血祛瘀明目片、丹參片等治療。4個(gè)月后，視力：右眼0.02/顳側(cè)?左眼0.6+3。右眼視神經(jīng)呈蒼白萎縮狀，灰白色棉絮樣滲出、出血灶已吸收，黃斑區(qū)可見板層裂孔。左眼視乳頭顏色正常，視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈血管走形正常，黃斑區(qū)色澤紊亂、粗糙，中心反射晦暗、不清。治療以口服活血化瘀、神經(jīng)營養(yǎng)、促進(jìn)微循環(huán)藥物為主。6個(gè)月后，視力：右眼指數(shù)/33 cm，左眼1.0，右眼底呈現(xiàn)視神經(jīng)蒼白萎縮狀及黃斑區(qū)板層裂孔，視網(wǎng)膜血管正常。左眼底恢復(fù)正常。2 討論本例是由于腹部內(nèi)臟損傷、失血性休克導(dǎo)致眼底出現(xiàn)一系列病變：雙眼視乳頭水腫，視網(wǎng)膜大量滲出、出血及黃斑病變而致中心視力減退，診斷：雙眼“Purtscher視網(wǎng)膜病變”。本病也稱“遠(yuǎn)距離創(chuàng)傷性視網(wǎng)膜血管病”、“脂肪栓子綜合征”、“遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變”。迄今為止，對本病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，不同學(xué)者從不同的角度以不同的方法進(jìn)行研究，結(jié)論看法不甚一致，根據(jù)不同的病因其假說如下 ：(1)顱腦淋巴瘀滯;(2)靜脈內(nèi)流體壓力增加;(3)栓塞;(4)微循環(huán)障礙1。對本病患者觀察，系由遠(yuǎn)距離外傷，如頭部、軀干、四肢部受擠壓、骨折等，引起視網(wǎng)膜血管特有病變而現(xiàn)視力銳減，眼部并沒有受到直接外傷的病史。主要由于視網(wǎng)膜靜脈受阻，常發(fā)生在遠(yuǎn)距離外傷后數(shù)小時(shí)至4天內(nèi)。臨床表現(xiàn)為單眼或雙眼視網(wǎng)膜出現(xiàn)多數(shù)灰白色滲出或出血灶，通常在46周出血、滲出才吸收，若黃斑區(qū)受損或視網(wǎng)膜變性與視神經(jīng)萎縮則有視力減退，出現(xiàn)典型的眼底改變，本例符合此病的診斷。目前對這種外傷性視網(wǎng)膜血管病變的處理尚無定論。對于栓塞病因的治療，都未證明是有效的。抗凝血?jiǎng)┖推べ|(zhì)類固醇的應(yīng)用，可能是全身其他部位外傷的禁忌證。這類病人發(fā)病時(shí)往往存在著其他部位的嚴(yán)重外傷，此時(shí)維持病人生命是主要的，病人多數(shù)不能自由活動(dòng)、合作欠佳，使眼科的臨床診治難以及時(shí)有效進(jìn)行，故預(yù)后通常較差。視網(wǎng)膜的臨床征象可能在傷后幾周內(nèi)消退，但功能的改變，如中心視力嚴(yán)重?fù)p傷、視野暗點(diǎn)，在一半以上病例永久存在2。為此對于病情各不同的病人，在選擇治療方案時(shí)需因人而異，在遵循教科書經(jīng)典的治療指南原則的前提下，要開展個(gè)性化治療，才能達(dá)到滿意的治療效果3。視力的預(yù)后與恢復(fù)取決于三早：盡早發(fā)現(xiàn)，盡早診斷，盡早治療。倘若診治的最佳時(shí)機(jī)被延緩，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)永久性失明。做到早期發(fā)現(xiàn)、盡早診斷、及時(shí)有效的治療，是使視功能獲得良好恢復(fù)的必要前提，因此呼吁、提醒創(chuàng)傷外科醫(yī)生，對于頭顱、胸腹、四肢受到嚴(yán)重?fù)p傷患者，在注意生命體征、外傷等情況的同時(shí)，千萬不要忽視了眼部的變化，建議：早期眼科會診，應(yīng)作為外科對于此類患者的常規(guī)診查范疇，必檢項(xiàng)目?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1