陰部神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)-朱永強(qiáng).ppt

,由陰部神經(jīng)卡壓引起的陰部神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),目的：,陰部神經(jīng)卡壓引起的陰部神經(jīng)痛基本靠臨床診斷。對(duì)這一疾病現(xiàn)在沒有特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，但各種臨床特征可以提示這一診斷。因此我們制定一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)以幫助診斷。,材料方法：,一個(gè)多學(xué)科的工作團(tuán)隊(duì)已經(jīng)證實(shí)了一套簡(jiǎn)單的診斷標(biāo)準(zhǔn)（南特標(biāo)準(zhǔn)）,結(jié)果：,5個(gè)基本診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.陰部神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛 2.疼痛坐位時(shí)顯著加重 3.患者夜間不會(huì)因?yàn)樘弁从跋袼?4.疼痛不伴客觀感覺障礙 5.診斷性陰部神經(jīng)阻滯后疼痛減輕,結(jié)果：,其他臨床標(biāo)準(zhǔn)能為陰部神經(jīng)痛的診斷提供額外證據(jù)（補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)） 排除標(biāo)準(zhǔn)：純粹尾骨、臀部、下腹部疼痛，只存在陣發(fā)性疼痛，只存在瘙癢，影像學(xué)上存在異常能解釋癥狀,結(jié)論：,陰部神經(jīng)卡壓引起的陰部神經(jīng)痛沒有特異性的臨床癥狀或充分的檢查結(jié)果，基本上靠臨床診斷。 以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的組合能提示這一診斷。,關(guān)鍵詞：,陰部神經(jīng)管 診斷 卡壓 神經(jīng)痛 陰部神經(jīng),現(xiàn)狀：,陰部神經(jīng)痛的診斷在被完全忽視和不確定很長(zhǎng)一段時(shí)間后，現(xiàn)在可以根據(jù)典型的會(huì)陰部疼痛很容易的診斷。 過去常被認(rèn)為是精神/心理性的疼痛，因?yàn)橥ㄟ^影像或內(nèi)窺鏡檢查后沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性的改變。 盆腔、會(huì)陰、臀部的疼痛在沒有器質(zhì)性病變的時(shí)候，常被簡(jiǎn)單地診斷為陰部神經(jīng)痛。各種形式的疼痛，當(dāng)坐位加重時(shí)往往被歸因?yàn)殛幉可窠?jīng)痛。雖然臨床神經(jīng)生理學(xué)大大提高了我們對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)，但同樣也具有局限性；所以它只能作為診斷的補(bǔ)充調(diào)查，而不能作為陰部神經(jīng)痛的確診或排除標(biāo)準(zhǔn),如何應(yīng)對(duì)：,我們?cè)噲D定義陰部神經(jīng)卡壓引起的陰部神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但這一標(biāo)準(zhǔn)不能包括所有臨床狀況，因?yàn)樘弁幢憩F(xiàn)多變，而且這一類型的疼痛特別復(fù)雜，通常合并多個(gè)復(fù)雜的功能異常癥狀。 本研究的目的是制定和公布幾條簡(jiǎn)單的診斷標(biāo)準(zhǔn)來避免過多或忽略陰部神經(jīng)痛的診斷。所有與會(huì)陰區(qū)有關(guān)的醫(yī)生均應(yīng)熟悉這一標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)檫@一標(biāo)準(zhǔn)的簡(jiǎn)略性質(zhì)，醫(yī)生需要根據(jù)不同的患者具體分析。,如何應(yīng)對(duì)：,在缺乏特異性的影像檢查、化驗(yàn)、電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)，陰部神經(jīng)痛的診斷就像其他類型的神經(jīng)痛一樣，仍然主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。 陰部神經(jīng)卡壓（PNE）是最常見的病因。 其他病因包括：帶狀皰疹后神經(jīng)痛、周圍神經(jīng)病變、放療后神經(jīng)痛、腫瘤壓迫等。 只有手術(shù)發(fā)現(xiàn)陰部神經(jīng)卡壓并且術(shù)后疼痛緩解能確診陰部神經(jīng)卡壓引起的陰部神經(jīng)痛 ？（曾有報(bào)道手術(shù)治療PNE）,4個(gè)診斷領(lǐng)域：,陰部神經(jīng)痛基本診斷標(biāo)準(zhǔn) 補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn) 相關(guān)體征不除外診斷,基本診斷標(biāo)準(zhǔn)：,1.陰部神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛：從肛門到陰莖/陰蒂,閉孔神經(jīng) 生殖股神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng) 陰部神經(jīng) 臀下皮神經(jīng),基本診斷標(biāo)準(zhǔn)：,2.疼痛坐位時(shí)顯著加重 這是一個(gè)重要的臨床特征，這一特征提供證據(jù)支持神經(jīng)卡壓的假說。 神經(jīng)必須是可滑動(dòng)的，以避免在活動(dòng)時(shí)造成卡壓（例如在肘部的尺神經(jīng)），或者例如陰部神經(jīng)，在坐位時(shí)滑動(dòng)來避免受壓。 任何神經(jīng)活動(dòng)性的缺失都可能受到剛性韌帶結(jié)構(gòu)的卡壓，例如骶結(jié)節(jié)韌帶對(duì)陰部神經(jīng)的卡壓。疼痛是由過度的壓力引起，而不是坐立的姿勢(shì)，這可以由當(dāng)患者坐在坐便上時(shí)疼痛緩解來解釋（前提是坐了足夠長(zhǎng)時(shí)間）。這一動(dòng)態(tài)過程很重要，假如疼痛是由卡壓造成，這一加重緩解過程是持續(xù)存在的（疼痛繼發(fā)于腫瘤引起的站立或平臥位疼痛也可由坐立后加重）。很多時(shí)候，疼痛最初只是在坐位時(shí)出現(xiàn)，但是隨著時(shí)間疼痛變得更加持續(xù)，但仍然以坐立時(shí)最為主要。,基本診斷標(biāo)準(zhǔn)：,3.夜間患者不會(huì)因?yàn)樘弁从绊懰?這一標(biāo)準(zhǔn)繼承了之前的診斷標(biāo)準(zhǔn)。很多患者在夜間經(jīng)歷疼痛，并且難以入睡。雖然患者可能被其他相關(guān)原因喚醒（例如需要排尿），但是患者從不因?yàn)闀?huì)陰部的疼痛而驚醒?；颊邩O少被疼醒，而且疼痛發(fā)作時(shí)間很短。,基本診斷標(biāo)準(zhǔn)：,4.疼痛不伴客觀感覺障礙 會(huì)陰淺感覺缺失高度提示骶神經(jīng)根病變，尤其是累及馬尾神經(jīng)或骶叢時(shí)。通常這些神經(jīng)近端病變不會(huì)引起疼痛，而是出現(xiàn)感覺缺失和括約肌運(yùn)動(dòng)障礙。 有幾種假設(shè)可以用來解釋這種客觀感覺障礙的缺失?？▔嚎赡懿蛔阋援a(chǎn)生淺感覺纖維的病變（如坐骨神經(jīng)痛和腕管綜合癥）。也可能存在一個(gè)解剖上的解釋，幾個(gè)神經(jīng)支配區(qū)在這一區(qū)域重疊：陰部神經(jīng)支配區(qū)，股后皮神經(jīng)以及臀下支，L1神經(jīng)分支（尤其是髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)）,基本診斷標(biāo)準(zhǔn)：,5.診斷性陰部神經(jīng)阻滯后疼痛減輕 陰部神經(jīng)局部浸潤(rùn)麻醉在局麻藥作用期間顯著減輕疼痛。這是一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)，但不是特異性標(biāo)準(zhǔn)，阻滯只能表示疼痛位于陰部神經(jīng)分布區(qū)，疼痛相關(guān)的任何會(huì)陰疾?。ǜ亻T等）也將通過陰部神經(jīng)阻滯緩解，其他類型的神經(jīng)損傷也存在診斷性阻滯疼痛緩解。 阻滯試驗(yàn)陰性也不能排除這一診斷，可能是阻滯精度不夠或者阻滯了神經(jīng)遠(yuǎn)端（例如阻滯陰部神經(jīng)管，而陰部神經(jīng)病變可能位于坐骨脊水平）。在浸潤(rùn)麻醉時(shí)使用或不使用CT，神經(jīng)刺激器等技術(shù)對(duì)神經(jīng)阻滯試驗(yàn)陰性或陽性結(jié)果影響不大。,輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)：,燒灼樣，槍擊樣，針刺樣痛，麻木：陰部神經(jīng)痛呈神經(jīng)病理性痛的特征，通常被描述為燒灼、槍擊、刺痛、麻木。 異常性疼痛或痛覺過敏：高度提示神經(jīng)病理性疼痛，相應(yīng)地，在陰部神經(jīng)分布區(qū)，不能耐受緊身的衣服和內(nèi)衣以及性交痛。 疼痛白天更重：早晨醒來不疼，清晨比較輕，到傍晚達(dá)到高峰，直到入睡。這是陰部神經(jīng)痛特征性時(shí)間分布。 主要是單側(cè)疼痛：?jiǎn)蝹?cè)會(huì)陰痛提示陰部神經(jīng)干的病變（當(dāng)存在所有前部和后部半會(huì)陰痛），但會(huì)陰中間的疼痛不能排除這一診斷。 疼痛由排便引發(fā)：這主要是會(huì)陰后部的疼痛，排便后不立即產(chǎn)生疼痛，一般為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后產(chǎn)生。,輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)：,直腸或陰道異物感：患者通常使用相當(dāng)生動(dòng)的說法來形容他們的深部痛，一般位于肛門直腸區(qū)或有時(shí)存在于陰道或尿道區(qū)。他們經(jīng)常形容有“異物感”，但其他表達(dá)也存在：感覺有個(gè)棍子，一個(gè)腫塊，墜漲，像一個(gè)網(wǎng)球，螞蟻咬或爬行的感覺。這種現(xiàn)象有時(shí)被誤認(rèn)為肛提肌綜合征。奇神經(jīng)節(jié)交感神經(jīng)纖維阻滯能緩解這一癥狀提示可能由交感神經(jīng)纖維介導(dǎo)。 觸診坐骨脊時(shí)存在異常敏感：當(dāng)經(jīng)陰道或直腸觸診坐骨脊時(shí)會(huì)非常敏感。在這一水平有很多解剖結(jié)構(gòu)，使這一敏感很難解釋，而且該區(qū)域的異常敏感并不特異，在無癥狀受試者中也可觀察到，但是單側(cè)異常敏感通常提示陽性. 男性和為未產(chǎn)婦臨床神經(jīng)生理學(xué)研究結(jié)果：分娩是最常見的陰部神經(jīng)牽拉損傷原因，所以在經(jīng)產(chǎn)婦時(shí)不使用這一檢查。然而，在無便秘，手術(shù)，或已知的脊髓近端或神經(jīng)根損傷患者中，臨床神經(jīng)生理學(xué)結(jié)果有一定意義。,排除標(biāo)準(zhǔn)：,純粹尾骨、臀部、下腹部疼痛：這一類型的疼痛與陰部神經(jīng)分布區(qū)不對(duì)應(yīng)。 單獨(dú)存在的發(fā)作性疼痛：具有神經(jīng)痛特征的單獨(dú)存在的發(fā)作性劇痛提示神經(jīng)卡壓病變，但是進(jìn)一步影像學(xué)檢查常能發(fā)現(xiàn)盆腔病變（神經(jīng)纖維瘤/神經(jīng)鞘瘤），馬尾病變（骶神經(jīng)鞘瘤），脊髓病變（腦膜瘤）。 痙攣性肛部痛（PF）需要與陰部神經(jīng)痛鑒別，PF發(fā)生在肛門直腸區(qū)域的短暫的、反復(fù)發(fā)作的一過性疼痛.疼痛持續(xù)的時(shí)間僅僅為幾秒到幾分鐘,通常能夠自行緩解,不遺留任何癥狀直到下次再發(fā)生.PF常常無規(guī)律的突然出現(xiàn)在白天或晚上,患者會(huì)在夜間被痛醒。,排除標(biāo)準(zhǔn)：,瘙癢：主要提示皮膚病學(xué)的病變（萎縮性扁平苔癬等），而不是神經(jīng)病變。患者因瘙癢而抓撓局部不在陰部神經(jīng)痛的范疇內(nèi)。 影像學(xué)異常能解釋的疼痛：影像學(xué)不能診斷陰部神經(jīng)痛，但能排除其他診斷。然而影像學(xué)能檢查出與神經(jīng)痛不相關(guān)的病變，對(duì)這類病變治療并不能緩解疼痛。 蛛網(wǎng)膜囊腫是一個(gè)棘手的問題，這些囊腫通常被認(rèn)為是無癥狀的，不認(rèn)為與陰部神經(jīng)痛有關(guān)。因此影像學(xué)檢查是必不可少的，尤其是當(dāng)臨床癥狀不能完全符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變（特別是神經(jīng)瘤）能解釋疼痛時(shí)尤為重要。,相關(guān)癥狀不除外診斷：,陰部神經(jīng)痛的癥狀可能是嚴(yán)格符合上述定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但許多患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀，這些癥狀很難由陰部神經(jīng)痛解釋。 臨床經(jīng)驗(yàn)和這些癥狀對(duì)治療的反應(yīng)顯示這些癥狀不能排除陰部神經(jīng)痛的診斷，盡管有時(shí)很難解釋這些癥狀。,相關(guān)癥狀不除外診斷：,坐位時(shí)臀部疼痛 坐骨神經(jīng)痛相關(guān)疼痛 大腿內(nèi)側(cè)疼痛 恥骨上疼痛 尿頻合并疼痛 射精后疼痛 性交痛/性交后疼痛