正確理解先進儀器檢查結果.ppt

正確理解“先進儀器”檢查結果,衛(wèi)生部北京醫(yī)院 曾昭耆,大量高科技成果引入臨床 大大拓寬對疾病認識的廣度/深度 提高對疾病的診治能力 也帶來某些負效應 醫(yī)生：病史/查體的重視程度/基本技能 以人為本的觀念明顯淡化 臨床誤診率未降低，甚至反而升高,Kirsch, Schaffii 1996年報道： 各年100例病理與臨床診斷比較,年份 X線 核素/超聲/CT 內窺鏡 檢 查 率 誤診率 1959 52% 0 % 3 % 7 % 1969 54% 0 % 12 % 1979 64% 30% 12 % 1989 75% 77% 23% 11 % 引自Medicine,1996,75(1):29,接上頁,年份 假陰性診斷 假陽性診斷 （有病未診） （實無此?。?1959 24 % 7 % 1969 30 % 11 % 1979 22 % 9 % 1989 34 % 7 %,國內情況也類似，例如,1989年有文獻報道5312例尸體解剖結果 臨床診斷與病理診斷比較 臨床誤診總率為 31.3 % 其中 50年代 28.7 % 60年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80年代 32.5 %,不要把目光過多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。 鄧家棟,案例1,患者男性，60歲，因發(fā)現黃疸3個月，伴惡心、嘔吐、食欲減退，于1982年3月到北京求治。曾先后在4家有名的醫(yī)院門診做過多種檢查 除證實梗阻性黃疸外，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院肝掃描發(fā)現肝右葉占位性病變；協和醫(yī)院B超發(fā)現膽囊大，考慮腫瘤，收入院，一周后黃疸消失,5月再發(fā)黃疸，北京醫(yī)院檢查：肝大，實驗 室檢查發(fā)現膽紅質明顯增高，以直接為主 總膽紅素94mol/L （正常值1.7-17.1mol/L） 直接膽紅素54.7mol/L （正常值0-3.4mol/L） 轉氨酶 GPT240IU/L （正常值 40IU/L） 轉肽酶380U (正常值40U) 堿性磷酸酶25U (正常值1.5-4U),黃疸的鑒別診斷,溶血性 肝細胞性 阻塞性 血清膽紅質 間接反應 直接反應 立即直接反應 轉氨酶 危象時明顯 輕中度 正?；蜉p中度 慢性時輕度 轉肽酶 正常 增高 明顯增高 總膽固醇 正常 正常或減少 明顯增高 鹼性磷酸酶 正常 增高 明顯增高 尿膽紅質 無 有 有 尿膽原 明顯增加 增加 減少無 糞膽原 明顯增加 增加 減少無 典型疾病 溶血性貧血 病毒性肝炎 總膽管結石 睡眠性血紅蛋白尿 中毒性肝炎 肝、膽、胰腫瘤,影像學檢查，同位素肝掃描、B超等示 “胰頭腫大，結構紊亂” 故各醫(yī)院均診斷為胰頭癌,其后，于6月經北京醫(yī)院收入病房。復查以上各項檢查，結果相似 胃腸造影見十二指腸圈擴大，幽門前區(qū)胃壁見一直徑1.5cm的環(huán)形陰影 胃鏡見十二指腸球部表面糜爛，胃竇黏膜光滑，有可疑外壓性病變 B超見肝左葉7.18.2cm密度不均的實質性團塊 CT見胰頭部有肯定的“占位性病變” 胰膽管造影顯示：胰膽管梗阻，造影劑返流。符合胰頭癌所見 治療一月余后好轉出院,9月8日因腹痛再次入院。檢查：無黃疸，有黑便（潛血）。B超見肝左葉下有回聲不規(guī)則、邊緣不整齊、密度偏低的5.43.1cm包塊，可與肝及胃分開，考慮為胰頭。胰體、胰尾不大，胰管擴張 住院期間，患者突發(fā)上消化道大量出血。急請外科會診，認為胰頭癌消化道廣泛轉移，不能手術。9月19日，病人偏癱，繼而昏迷。神經內科會診，認為胰頭癌顱內轉移，未提出處理意見。同日，病人死亡,對本患者，主管醫(yī)生認為診斷明確，處理無誤。與家屬談話，家屬同意尸解 完全出人意外的是，尸體解剖結果證明，病人并無胰頭癌或其他腫瘤。于十二指腸后壁有一口小而深大的潰瘍，慢性穿透至胰頭部，引起該處化學性炎癥（這就是影象學見胰頭腫大和結構紊亂的原因）。十二指腸潰瘍內，有一動脈被腐蝕穿破，腸腔內有大量血液。腦組織無明顯異常發(fā)現,臨床病理討論,臨床病理討論：由于病歷摘要中已提到胰頭癌，發(fā)言者根據以往經驗，考慮肯定不是胰頭癌，否則不會提出討論。因而都回避它，大多認為是肝癌、膽管癌、壺腹癌等。待病理科“揭曉”后，都感到意外 病理科醫(yī)生解釋說：影像科室所見胰頭腫大，結構紊亂，是化學性胰頭炎。消化道出血是潰瘍所致。偏癱及昏迷是因出血所致急性腦貧血，而非腫瘤顱內轉移,回顧臨床過程，有一些在病歷摘要中已經寫上、但被忽略了的重要情況： 如，患者入院病歷上即已記錄“一年前因胃痛經胃腸造影診斷為十二指腸潰瘍”，但一直未被重視 報告了歷次膽紅質化驗結果，表明患者雖有梗阻性黃疸，但并非持續(xù)存在，更非日見加重，而是忽輕忽重，甚至忽有忽無。強烈提示不像癌性梗阻,經治醫(yī)生及參加討論中似乎特別重視“先進”的影像學檢查，而忽視了實驗室檢查所見 包括做胰膽管造影的醫(yī)生，其內窺鏡當然從十二指腸通過?？赡苡捎跐儾课惠^隱蔽、口小、有黏液附著等原因，不易看清。但也不能排除存在“先入為主”的影響，以致未能一步步仔細觀察而“直奔”乏特壺腹。造影劑返流僅提示梗阻，原因可有多種，并非一定是癌。在這方面醫(yī)生們的思路顯然比較局限,沉痛教訓,最重要的是，病人主要存在的潰瘍病，是完全可望治愈的病。可以設想，如果未做任何檢查前來急診，醫(yī)生對于這種原因不明的消化道出血患者，可能采取剖腹探查手術。從而比較順利地使他得到滿意療效，免于死亡。僅僅因為影像診斷一再提示胰頭癌，才使外科醫(yī)生對手術產生顧慮，內科醫(yī)生也因此沒有提出手術要求，以致喪失了治病救命機會,是否可以說這完全是影像科室的誤導呢？雖然不能說完全沒有責任，但他們主要是報告影像所見，不大了解臨床情況 臨床醫(yī)生的診斷也可以說沒有錯，首先，梗阻性黃疸是肯定的。關鍵在于，主管醫(yī)生應結合膽紅質的動態(tài)改變，來衡量那些報告的可信程度，分析它的意義 影象學所見肝內異?？赡転閭斡?先進儀器應能夠有助于醫(yī)生的臨床思維，提供更加客觀的影像或數據，彌補醫(yī)生直接診斷之不足，從而提高診療水平。但從這個病例看，由于醫(yī)生沒有很好地分析思考，影像檢查所見反而成了束縛醫(yī)生思維的框框，起了消極作用。 這種教訓，是值得認真吸取的！,球后十二指腸潰瘍的特點,球后十二指腸潰瘍約占十二指腸潰瘍的5%，具有一些特點： 疼痛可向右上腹和背部放射 出血發(fā)生率較一般十二指腸球潰瘍高3倍 常向胰腺穿透而少見游離穿孔 常因炎癥反應導致總膽管受壓或瘢痕形成引起梗阻性黃疸 本例是較典型的，可惜醫(yī)生認識不足,案例2,心內科病房收了一個56歲男病人，因發(fā)作心悸憋氣二日，門診檢查有心衰體征 心電圖示2:1房性撲動，伴有ST-T改變 胸部透視見心影普遍增大，搏動弱，肺淤血 收入病房后，按常規(guī)抽血查血清酶。發(fā)現肌酸激酶（CK）高達2000單位以上。因不能除外急性心肌梗死，故連日復查 在其后一周內，每天CK值都在2000單位左右,主管醫(yī)生是一個很認真的人，他了解到，此患者曾因類似情況，于三個月前住過別的醫(yī)院，即調閱該院病歷。意外發(fā)現，當時CK也近2000。遂診斷為大面積心肌梗死。并馬上請我去幫助處理 查體，病人神志清晰，一般情況尚好，血壓100/70，心率120/分（房撲 3:1傳導）兩肺底少量濕羅音，心電圖無明確心肌梗死圖形 我認為不是心梗。主管醫(yī)生說：“心肌酶這么高，怎么能不是心肌梗死？”,CK的曲線下面積（即CK的高度時間長短）與心梗范圍大小有一定相關性。如果是心肌梗死，酶升高這么多，持續(xù)時間這樣久，心應該“爛光了”，心功能恐已沒有了 現心臟雖肯定有病變，但至少病人還活著，心能搏動，血壓正常，入院后經一般治療，心衰程度有所減輕。且患者CK雖高，但為持續(xù)性，無動態(tài)變化，與一般心梗也不符。因此，可能另有原因。建議肌活檢，除外肌病。主管醫(yī)生稱，已請神經科會診過，據稱肌無異常。我說：“他認為沒有，我認為有?！比詧猿肿黾』顧z,經股四頭肌活檢，病理科報告證實有肌組織變性萎縮，肌細胞溶解，符合神經原性肌萎縮。肌電圖也證實為肌病。其后，神經科主任前來再次檢查，即發(fā)現有陽性肌病體征，認為診斷屬實。推論本例心肌病變也是全身性肌病表現之一,CK主要分布在骨骼肌、心肌、腦及消化道中，肺、腎、肝、脾中也含微量。故事實上，CK高并非心梗所專有，肌病變或肌損傷均可致CK明顯升高。同樣，某些心外疾病也可致LDH、HBDH增高，故不宜籠統稱之為“心肌酶譜”。因而臨床醫(yī)生決不可將CK升高簡單地與心肌梗死等同起來。必須聯系臨床情況進行具體分析,男性，59歲，某大公司老總，工作勞累，緊張，脾氣急，5年前某心臟病?？漆t(yī)院已診冠心?。ㄎ醋龉谠欤Ｒ患揖翱谥亍?。連續(xù)3年健康檢查均有CK高（300左右），此次單位查體發(fā)現CK仍高，查體醫(yī)生懷疑心肌梗死，囑立即到心內科檢查。病人有些緊張,第二天就來要求住院診治 查體：一般情況好，體重80公斤，血壓150/100，心率80/分，律齊，無雜音。帶來的幾次心電圖示不完全性左前半束支阻滯，帶來的幾次化驗單中CK256369單位，同工酶均正常。復查心電圖所見與以往相同,案例3,首先解釋：根據1，從無心梗癥狀。2，歷次心電圖均無心梗圖形。3，CK高均不超過正常高限1倍，4，酶高歷時久，無動態(tài)改變。5，CKMB均正常。6，當時曾做過平板運動試驗陰性。7，此次心電圖也不支持心梗診斷 然后告之：很多心外原因可致CK高。詳細講解了包括肌病、劇烈運動、肌肉注射、肌肉挫傷等引起CK增高的道理。 說到這里，病人恍然大悟地插話：“??！原來是這樣?！?病人接著說，他有腰間盤突出，多年來每天按摩，按摩師操作手法特別重,在一些醫(yī)生心里存在著一種誤區(qū)，即把某些化驗結果與某種疾病之間簡單地劃等號。例如，GPT、GOT增高是肝炎，FP增高是肝癌，不增高就不是；DNA抗體高是狼瘡，不增高就不是；CK增高就是心肌梗死，等等 而對許多化驗結果的敏感性、特異性都并非100%不太重視,例如：,胎甲蛋白肝癌 CK急性心肌梗死 抗DNA抗體紅斑狼瘡 癌胚抗原腸癌 CA-199胰腺癌 PSA前列腺癌 ,應該承認化驗結果的意義，但又要看到它主要具備參考價值。醫(yī)生應該以患者臨床情況為依據，結合實驗室報告，進行分析思考 影象科室檢查所見也只是“影象”, 而非病變本身,案例4,女性68歲患者，因突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱40度3小時，伴右腿腫及散在紅斑，于1998年9月29日急診入院 患者12年前因左側卵巢癌做婦科盆腔根治性切除手術（切除雙側卵巢、子宮、輸卵管、大網膜）。病理診斷為左側卵巢黏液囊性低分化癌 化療3年后再次開腹“二探”，并做腹腔淋巴結徹底清掃。其后有右下肢及下腹淋巴腫脹，其后發(fā)生過幾次類似的突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,入院時查體：,高熱病容，煩躁不安， 體溫40.2度，心率104/分，血壓120/85， 右下肢周徑較左側相同部位約大4厘米， 右大腿散在紅色斑，有的為分散點、片，有的互相融合呈地圖樣，壓之退色，輕度壓痛 化驗：白細胞13000 中性85% 診斷：右腿丹毒,入院后，給予大量廣譜抗生素靜脈點滴。體溫有下降趨勢。但當天夜間，患者再次發(fā)生寒戰(zhàn)，體溫又升高，用退燒藥后下降 次日，患者突發(fā)劇烈腰痛，向右腿放射，不能動彈，稍微搬動即疼痛難忍。急請骨科會診，考慮因寒戰(zhàn)導致腰椎間盤突出。拍腰椎片，未見異常。腰部CT,見L5、S1椎間盤輕度突出征 骨科醫(yī)生認為，輕度椎間盤突出為老年人常有，不能解釋如此劇烈的腰痛,其后，患者體溫逐漸復常，但腰痛絲毫未減輕 因患者有腫瘤病史，為除外腫瘤轉移，于10月18 日做全身骨掃描，發(fā)現腰骶部放射濃聚區(qū)（圖）,同位素骨掃描： L5S1 ： 同位素濃聚區(qū) 膀 胱,腰部核磁共振（MRI） 側位片： L5前下方， S1上部： 異常陰影 椎間盤基本正常,立即做腰部MRI，發(fā)現腰5前下1/2及骶1上1/2有明顯的破壞性病灶，椎間盤無損害征像,腰部核磁共振（MRI） 正位片： L5前下方， S1上部： 異常陰影 椎間盤基本正常,單從影象看： 核磁共振醫(yī)生的分析合理， 椎間盤無破壞可以除外結核 結合病史，影象科診斷為卵巢癌，腰5骶1骨轉移。建議盡快開始化療或放療 但腫瘤科、放療科醫(yī)生會診認為，僅憑影象診斷進行化療和放療，不夠慎重。希望能有細胞學的診斷依據。骨科醫(yī)生認為病變部位在腰骶椎前部，取組織活檢很困難,在這種兩難的情況下，內科和骨科老主任進行了一次深入分析。復習了全部病史和此次住院期間的各項檢查結果 查出患者1986年第一次手術前CA125曾高達130以上，術后28，其后歷次復查均在10左右，此次住院期為7.68.5；入院時血沉曾達79/1小時，隨著體溫復常，漸降為54、28、16、6；肝、腎、脾、胰及盆腔B超未發(fā)現腫瘤病灶,特別指出，通常腫瘤骨轉移應為漸進性發(fā)展，不應突發(fā)疼痛；應主要出現于一或數骨內，而不應位于相鄰的骨面。這些情況，不支持腫瘤復發(fā)或轉移 認為系丹毒向深部擴展，沿淋巴管經腰椎間隙進入骨髓，引起化膿性骨髓炎的可能性更大,根據丹毒常見致病菌特點，決定停用昂貴的廣譜抗生素，改用大劑量青霉素靜滴 三天后，患者腰痛開始減輕，一周后能勉強起床，一月后腰痛基本消失，能自由活動 雖然其后1月、3月MRI復查，上述病變所見仍不變，但迄今數年，病人情況一直良好。事實說明，當時臨床醫(yī)生們的分析是完全正確的,本例診斷治療經驗很值得吸取。影象科的診斷無可厚非，是從影象所見出發(fā)，結合臨床情況做出的結論?？梢哉f，影象科室是忠于影象所見，并注意到結合病史，做出判斷，并非輕率下結論 但應該肯定，臨床醫(yī)生們的思維過程更加深入，更加貼近客觀，仔細分析了臨床現象的具體發(fā)展經過。在影象科室已有明確結論后，仍敢于獨立思考，做出判斷。沒有堅實的基本功，是很難做到這點的,試想，如果按影象學診斷意見進行化療及放療，患者將不可避免地承受它們帶來毒副反應的損害 雖然骨髓炎在不用抗生素的情況下，也可能逐漸減輕或痊愈，但必將遷延日久 因為，化療藥物毒副作用對骨髓造血功能的抑制，將不利于炎癥吸收 且此種在診斷上的誤導，對今后的病情分析，將帶來一些假象，也可能導致更多的誤診,案例 5,女性69歲，因胸悶、咳嗽少痰半月來門診 胸片報告：肺門陰影擴大 醫(yī)生疑肺炎，肺癌待除外 給予抗生素，囑半月復查。半月后未見好轉，認為肺癌可能性高 囑胸部CT平掃 CT醫(yī)生說，分辨率差，應加強掃描或MRI 我看：第3肋間4級雜音 胸透：肺門搏動性血管影-“肺門舞蹈” 先天性心臟病，房間隔缺損,醫(yī)生應接受的教訓,思維片面，先入為主-只想肺炎和肺癌 忽視查體，沒發(fā)現心臟雜音（老人也可有先心病/注重常規(guī)查體） 基礎醫(yī)學知識差-沒想到肺門腫大可能為血管影 不知道“肺門舞蹈”這回事 以為胸部CT比胸片好 不知道胸透也有其本身的優(yōu)點,案例6：,中年女性，本院職工的親戚。因發(fā)燒咳嗽半月，醫(yī)生為除外肺炎給照胸片。報告稱：右下肺團塊狀影，可疑肺癌，建議盡快做CT檢查。因病人經濟困難，職工帶來問是否必須做？我查體時發(fā)現病人乳暈色素深，推測很可能在X片中表現為團塊狀陰影。遂申請胸部透視，寫明“右下肺可疑病灶”。透視報告：未見異常。證實X片所見確為乳暈。那么為什么X片中左側沒有發(fā)現呢？是因為該陰影可能被位于左側的心臟陰影遮蓋了,案例7：,20多年前，一位50歲男性，在健康檢查中，胸片報告有“右上肺大片陰影”。我作為主檢醫(yī)師對此需要核實，便為他申請胸部透視，放射科卻又給照胸片，所見相同。再次申請胸部透視，放射科仍拒絕（因為怕吃X線），而做了胸部斷層拍片，報告：無異常。而經本人檢查后發(fā)現，病人右側肩胛部皮膚有大片黑色胎記這就是胸片報告所謂的“右上肺大片陰影”,有目的地使用高新技術檢查,刀、矛、槍炮、導彈是戰(zhàn)士的拳頭和牙齒的延伸；馬匹、車輛、飛機是腿的延伸；望遠鏡、雷達、偵察衛(wèi)星是眼的延伸；各種通訊設備是耳的延伸 各種診斷儀器設備，無論是實驗診斷儀器還是內窺鏡、X線、超聲、核素、CT、MRI、PET/CT等影象診斷手段，它們所提供的數據或圖象，本質上也屬于病史和查體的延伸,強調目的性,首先靠病史、查體和常規(guī)化驗掌握病情 分析思考，提出診斷印象 還存在什么疑點或不能確定的問題？ 證實或排除的關鍵在哪里？ 有哪些高新設備可以幫助解決？ 它們各自的機理、準確性、誤差率 從經濟/有效兩方面考慮,例如：,一位老年男性患者，心電圖心前導聯發(fā)現多次有Q或QS波形。病人曾在幾家醫(yī)院做了多種檢查，包括心臟核素掃描、超速CT、核磁共振等?；ㄙM了許多錢，但沒有得到明確的診斷結論 了解病史，該患者每次發(fā)生胸悶癥狀時，使用硝酸酯類藥物療效均不理想，而服用阻滯劑則?？删徑狻Ｌ崾痉屎裥孕募〔】赡苄暂^大 為了取得較充分的診斷依據，做一次超聲心動圖，仔細測量一下心室壁的厚度和觀察各節(jié)段室壁活動情況；再做一次心向量圖，所需費用共數百元，而取得的資料則比前述昂貴檢查更有用些（說明Q波是否為心梗）,強調：不能認為先進檢查100%正確，不能對