《漿膜積液檢查》PPT課件.ppt

第十六章 漿膜積液檢查 The Examination of Serous Effusion,KEY POINTS,1.Formation of transudate and exudate 2.Examination of serous effusion 3.Indenlification of transudate and exudate 4.Differential diagnosis of benign effusion and malignant effusion 5.Differential diagnosis of tuberculous effusion and nontuberculous effusion,目的要求,1、熟悉滲出液、漏出液的形成及臨床意義。 2、掌握積液的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。 3、掌握滲出液、漏出液的實(shí)驗(yàn)室鑒別。 4、熟悉良、惡性積液的鑒別。 5、熟悉結(jié)核性與非結(jié)核性積液的鑒別。 6、了解漿膜腔積液檢驗(yàn)的進(jìn)展。,第一節(jié) 概述,胸膜腔 20ml 人體漿膜腔包括 腹膜腔50ml 心包膜腔1030ml 在正常情況下只有少量液體在腔內(nèi)主要起潤滑作用，一般不易采集到。,一、漿膜腔積液的形成,在病理情況下形成漿膜腔積液 （serous effusion ) 胸腔積液pleural effusion 根據(jù)部位不同分為 腹腔積液peritoneal effusion 心包腔積液pericardial effusion 滲出液（transudate） 根據(jù)產(chǎn)生原因及性質(zhì)分為 漏出液（exudate）,（一）漏出液（transudate）,漏出液概念？ 漏出液的發(fā)生機(jī)制有： 毛細(xì)血管流體靜壓增高。 血漿膠體滲透壓減低。 淋巴回流受阻。 鈉水潴留。,（二）滲出液（exudate）,滲出液常為炎性積液，多呈單側(cè)性，產(chǎn)生的機(jī)制是由于微生物的毒素、缺氧以及炎性介質(zhì)等作用，使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管通透性增高，以致血液內(nèi)大分子物質(zhì)和細(xì)胞從血管內(nèi)滲出至血管外、組織間隙及漿膜腔而形成積液。,二、漿膜腔穿刺液的采集和保存,標(biāo)本由臨床醫(yī)師采集。 送驗(yàn)標(biāo)本最好留取中段液體于消毒容器試管或消毒瓶內(nèi) 常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查約留取2毫升 生化檢驗(yàn)留2毫升 厭氧菌培養(yǎng)留1毫升 如查結(jié)核桿菌則約需10毫升。,為防止出現(xiàn)凝塊，細(xì)胞變性、細(xì)菌破壞自溶等，應(yīng)即時(shí)送檢及檢驗(yàn)。 常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查可用EDTAK2抗凝。 生化檢查標(biāo)本可用肝素抗凝。 加留1管不加任何抗凝劑用以觀察有無凝固現(xiàn)象。,1、積液性質(zhì)的鑒別 漏出液與滲出液 非癌性與癌性積液 結(jié)核性與非結(jié)核性積液。 2、尋找積液的病因,三、檢驗(yàn)的目的,第二節(jié) 漿膜腔積液理學(xué)檢驗(yàn),一、量 二、顏色 三、透明度 四、凝塊 五、比密,1量 與病變部位和病情嚴(yán)重程度有關(guān)。 2顏色 正常為清亮、淡黃色的液體。 一般滲出液顏色深，漏出液顏色淺。 （1）紅色：呈淡紅色、暗紅色或鮮紅色，可由穿刺損傷、結(jié)核、腫瘤、內(nèi)臟損傷、出血性疾病等所致。,（2）白色：真性乳糜液（chylous）和假性乳糜液（pseudochylous）。有惡臭氣味的膿性積液多為厭氧菌引起的感染所致。 （3）綠色：由銅綠假單胞菌感染所致。 （4）棕色：多由阿米巴膿腫破潰所致。 （5）黃色或淡黃色：各種原因的黃疸。 （6）黑色：由曲霉菌感染引起。 （7）草黃色：尿毒癥性心包積液多見。,3透明度（Clarity）,用澄清、微渾、渾濁報(bào)告。 漏出液為清晰透明液體。 滲出液常因含大量細(xì)胞、細(xì)菌而呈現(xiàn)不同程度混濁。 乳糜液因含大量脂肪也呈混濁外觀。,4凝塊,正常積液放置后不會(huì)出現(xiàn)凝塊，漏出液一般不易凝固或出現(xiàn)凝塊。 滲出液由于含有較多的纖維蛋白原和細(xì)菌、細(xì)胞破壞后釋放的凝血活酶，可有凝塊形成。 滲出液中含有纖溶酶時(shí)，可不出現(xiàn)凝固。 粘稠樣積液多見于惡性間皮瘤。 碎屑樣物的積液多見于類風(fēng)濕性病變。,5比密（Specific gravity）,比密的高低與其所含溶質(zhì)的多少有關(guān)。 漏出液比密常小于1.015； 滲出液比密常大于1.018。,第三節(jié) 漿膜腔積液化學(xué)與免疫學(xué)檢驗(yàn),檢測(cè)方法同血?dú)夥治觥?漏出液pH7.4。 滲出液一般偏低，化膿性感染時(shí)積液pH6.8。 pH降低還可見于類風(fēng)濕病、結(jié)核、惡性腫瘤、紅斑狼瘡性胸膜炎。 胸水pH6.0，對(duì)診斷食道破裂有價(jià)值。,一、酸堿度（pH)測(cè)定,二、蛋白質(zhì)測(cè)定,1. 黏蛋白試驗(yàn)（Rivalta test） 檢測(cè)原理： 漏出液為陰性 滲出液為陽性,2.蛋白質(zhì)定量（總蛋白定量及蛋白電泳） 測(cè)定方法與血清蛋白定量相同 滲出液蛋白質(zhì) 30g/L ；積液總蛋白/血清總蛋白比值 0.5； 漏出液蛋白質(zhì) 25g/l ；積液總蛋白/血清總蛋白比值0.5; 蛋白質(zhì)如為25-30 g/L ，則難以判明其性質(zhì)（中間型積液）。,3.蛋白電泳 漏出液：2和球蛋白等大分子蛋白質(zhì)比例低于血漿，白蛋白相對(duì)較高。 滲出液：蛋白電泳譜與血漿相近似，其中大分子量蛋白質(zhì)顯著高于漏出液。 4.白蛋白梯度（血清/積液白蛋白梯度，SAAG） 滲出液SAAG11g/L。,三、葡萄糖測(cè)定,測(cè)定方法與血清葡萄糖定量相同。 漏出液：含量與血糖相近或稍低些。 滲出液：葡萄糖含量降低（2.22mmol/L） 化膿性細(xì)菌感染1.1mmol/L 結(jié)核性3.0mmol/L 腫瘤性積液一般不低于3.3mmol/L,四、脂類測(cè)定,包括膽固醇、甘油酯、脂蛋白電泳測(cè)定。 1.主要用于真性與假性乳糜積液的鑒別。 2.膽固醇性胸膜炎的胸腔積液中主要為膽固醇結(jié)晶，含量可高達(dá)26mmol/L。 3.積液膽固醇2.86mmol/L，則腫瘤的可能性大。,五、酶類測(cè)定,1、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LD)： 主要用于鑒別滲出液與漏出液、良惡性積液。 漿膜腔積液中LD200U/L，積液LD/血清 LD比值0.6可作為滲出液的指標(biāo)。 化膿性積液LD活性癌性結(jié)核性正常。 LD同功酶測(cè)定如 LD3、LD4、LD5或僅LD5增高可疑為惡性腫瘤。,2.腺苷脫氫酶(adenosine deaminase, ADA) ADA大于40U/L應(yīng)考慮為結(jié)核性，結(jié)核性癌性非炎癥性積液，當(dāng)抗結(jié)核藥物治療有效時(shí)，其胸腹炎內(nèi)ADA也應(yīng)隨之下降，因此也能作為抗結(jié)核治療效觀察指標(biāo)。,3、溶菌酶（lysozyme,LZM） 結(jié)核性積液中溶菌酶含量超過30mg/L，積液和血清中溶菌酶比值1.0，明顯高于癌性積液、結(jié)締組織病。 因此測(cè)定積液中溶菌酶對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷有幫助，連續(xù)觀察可估計(jì)預(yù)后。而癌細(xì)胞不含溶酶體，無LZM產(chǎn)生，故癌性積液LZM無增高。,4、淀粉酶（amylase, AMY） 大多數(shù)胰腺炎患者可胰腺創(chuàng)傷所致腹腔積液中淀粉酶活性/血清淀粉酶1。 當(dāng)食道破裂時(shí)唾液經(jīng)食道穿孔處流進(jìn)胸腔，此時(shí)胸腔積液淀粉酶也升高。,5、堿性磷酸酶 （alkaline phoephatase, ALP） 積液中因腫瘤細(xì)胞釋放大量ALP，使積液ALP/血清ALP比值1，而其他性質(zhì)積液ALP/血清ALP比值1.0。 小腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者的腹腔穿刺液中ALP活性升高，約為血清ALP的2倍，發(fā)病2-3小時(shí)即升高，并隨病情進(jìn)展而增加。,六、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定,1.癌胚抗原（carcino embryonic antigen，CEA ） CEA是一種分子量較大的糖蛋白，當(dāng)積液中CEA20g/L，積液CEA/血清CEA比值1時(shí)，應(yīng)高度懷疑為癌性積液。有時(shí)強(qiáng)調(diào)胸水CEA/血清CEA比值4.3是惡性病變的一個(gè)指標(biāo)。,2.甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP ） 血清AFP作為原發(fā)性肝癌的村志物。腹水中AFP檢測(cè)結(jié)果與血清AFP呈正相關(guān)。檢測(cè)腹水中AFP25g/L時(shí)對(duì)診斷原發(fā)性肝癌引起的腹水是有價(jià)值的。,3、糖類抗原標(biāo)志物（carbohydrateantigen，CA） 主要用于各種腫瘤轉(zhuǎn)移所致的惡性積液的診斷與鑒別診斷。 CA125：腹水中CA1251000u/ml常作為卵巢癌轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，敏感性和特異性均高。 CA199是胰腺癌和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物。 CA50是胰腺和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物。 CA242作為腺癌的標(biāo)志物。 鱗狀細(xì)胞癌抗原組織多肽抗原，對(duì)扁平上皮細(xì)胞癌、原發(fā)性肺癌的診斷有參考價(jià)值。,七、其他特殊成分測(cè)定,1、鐵蛋白（feritin,Ft）： 癌性積液中鐵蛋白多大于1500g/L，結(jié)核性時(shí)也升高但一般小于600g/L ，因此如果與溶菌酶一起測(cè)定對(duì)癌性和結(jié)核性鑒別則有價(jià)值，癌性積液鐵蛋白明顯升高，積液Ft/血清Ft1，而溶菌酶含量不高；結(jié)核性者兩者均升高，溶菌酶升高極為明顯。,2、纖維連結(jié)蛋白（fibronectin, FN） 纖維連結(jié)蛋白是一種多糖蛋白，認(rèn)為腫瘤細(xì)胞可合成分泌FN。腹水FN75mg/L可高度懷疑癌性腹水。,3、乳酸 漿膜腔乳酸含量測(cè)定有助于細(xì)菌性感染與非感染性的鑒別診斷，當(dāng)乳酸高達(dá)6mmol/L以上時(shí)，應(yīng)高度提示有細(xì)菌感染，尤其在應(yīng)用抗生素治療后的胸水，一般細(xì)菌檢查又為陰性時(shí)更有價(jià)值。 類風(fēng)濕病、充血性心力衰竭及惡性腫瘤引起的積液中乳酸含量也可見輕度升高。,4、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrin degradation products,FDP） 在癌性積液中FDP明顯高于結(jié)核性，而結(jié)核性又高于肝硬化引起的積液。因此提出積液中FDP1000mg/L時(shí)，考慮癌性可能性較大。,5.C反應(yīng)性蛋白(C-resctive protein,CRP) CRP10mg/L為滲出液。 6.免疫球蛋白： 滲出液：積液/血清IgG（IgA）0.5。 7.-干擾素（-IEN）。 結(jié)核性漿膜腔積液中-IFN含量升高，平均為91U/ml，而其它性質(zhì)的胸腔積液-IFN含量均低于2U/ml。,8、2-微球蛋白（2-microglobulin,BMG） 2-MG蛋白對(duì)鑒別結(jié)核性積液和非結(jié)核性積液有一定的價(jià)值。 另外風(fēng)濕性胸腔積液和淋巴瘤并發(fā)的胸腔積液中，其含量也會(huì)升高，尤以后者最為顯著。但在其它疾病引發(fā)的胸腔積液，包括惡性腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其中2-MG均明顯低于結(jié)核病、風(fēng)濕病和淋巴瘤。 9、白細(xì)胞介素（IL） 滲出液IL-6,8濃度高于漏出液。,10、腫瘤壞死因子（TNF）： 非結(jié)核性胸膜積液TNF含量明顯低于結(jié)核性積液。 11、補(bǔ)體： 狼瘡性積液和風(fēng)濕性積液補(bǔ)體水平下降。 12、類風(fēng)濕因子： 風(fēng)濕性積液RF1:320或大于血清含量。 13、抗核抗體: 狼瘡性積液抗核抗體1:160或大于血清含量。,一、細(xì)胞計(jì)數(shù) 二、細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 三、病原微生物學(xué)檢查,第四節(jié) 漿膜腔積液顯微鏡檢驗(yàn),1.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)漏出液和滲出液鑒別意義不大。 2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)： 漏出液500106/L,一、細(xì)胞計(jì)數(shù),二、細(xì)胞分類,【臨床意義】 1.漏出液：細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。 2.滲出液：細(xì)胞數(shù)較多，各種細(xì)胞增加。,紅細(xì)胞： 多見于惡性腫瘤、結(jié)核或穿刺出血。 中性分葉核粒細(xì)胞： 常見于化膿性滲出液和 早期漿膜結(jié)核。 淋巴細(xì)胞： 主要提示慢性疾病，如結(jié)核、梅毒、腫瘤 等。 嗜酸性粒細(xì)胞： 見于變態(tài)反應(yīng)、寄生蟲病、多次穿刺刺激等所致的滲出液。,5.組織細(xì)胞：在炎癥情況下，大量出現(xiàn)中性粒細(xì)胞時(shí)，常伴隨組織細(xì)胞的出現(xiàn)。 6.間皮細(xì)胞：表示漿膜刺激或受損。 7.狼瘡細(xì)胞：偶見于SLE患者的漿膜液。 8.癌細(xì)胞：大量形態(tài)不規(guī)則、胞體大小不等、核偏大并可見核仁及胞質(zhì)染色較深的細(xì)胞，應(yīng)高度重視。 9.漿細(xì)胞：少量出現(xiàn)沒有重要臨床意義；若在胸水中見到較多的漿細(xì)胞，可能是增殖性骨髓瘤。,10、其他 結(jié)晶：如膽固醇結(jié)晶，可見于陳舊性胸水中的脂肪變性及 膽固醇性胸膜炎的胸水中。 寄生蟲：微絲蚴、阿米巴等。 脫落細(xì)胞學(xué)： 懷疑惡性腫瘤時(shí)必須送病理科。,淋巴細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,淋巴細(xì)胞,間皮細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,間皮細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞,已肯定為漏出液，一般則無檢查細(xì)菌的必要。 如肯定為或疑為滲出液，則應(yīng)經(jīng)無菌操作離心沉淀，取沉淀物作涂片染色檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。 作涂片時(shí)應(yīng)用油鏡仔細(xì)觀察，如見有細(xì)菌或真菌應(yīng) 及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，細(xì)菌檢驗(yàn)必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，因細(xì)菌感染的胸膜炎可同時(shí)由多種細(xì)菌引起的，應(yīng)從實(shí)驗(yàn)室角度分清主次。一旦培養(yǎng)陽性應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)供臨床用藥參考。,四、微生物學(xué)檢查,一、質(zhì)量控制： 包括檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后三方面內(nèi)容。 1.標(biāo)本的合理采集和及時(shí)送檢是分析前質(zhì)量控制 的關(guān)鍵，不合格的標(biāo)本應(yīng)予以拒檢。,第五節(jié) 漿膜腔積液檢驗(yàn)的 質(zhì)量控制與臨床應(yīng)用,2.建立實(shí)驗(yàn)室規(guī)范化的操作規(guī)程是分析中質(zhì)量控制的保證，由于目前尚缺乏專一的漿膜腔液質(zhì)控物，臨床上只能請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員抽檢標(biāo)本進(jìn)行雙盲復(fù)檢，也能達(dá)到監(jiān)控的目的。 3.結(jié)合臨床，認(rèn)真分析檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)把審核關(guān)，是分析后質(zhì)量控制不可缺少的。其中以檢驗(yàn)中質(zhì)量控制尤為重要。檢驗(yàn)中項(xiàng)目的選擇和方法的選擇是檢驗(yàn)質(zhì)量的保證。,常規(guī)操作流程,觀察外觀,計(jì)數(shù),離心,稀釋,進(jìn)一步檢驗(yàn),細(xì)胞分類,上清液,沉淀,細(xì)胞數(shù)多,陰性,RIVALTA,陽性,不做蛋白定量,蛋白定量,（1）一級(jí)檢查（一般檢測(cè)）： 為一些較簡易的項(xiàng)目，包括比密、PH、總蛋 白、粘蛋白試驗(yàn)、細(xì)胞總數(shù)、分類與形態(tài)學(xué)檢查以及細(xì)菌檢驗(yàn)。 （2）二級(jí)檢查（進(jìn)一步檢測(cè)）： 有CRP（C反應(yīng)性蛋白）、FDP（纖維蛋白降 解產(chǎn)物）、LD（乳酸脫氫酶）、ADA（腺苷脫氨酶）、ASP（酸溶性蛋白）、AMY（淀粉酶）、GP（糖蛋白）等。,檢測(cè)的項(xiàng)目選擇,（3）三級(jí)檢查（特殊檢測(cè)）： 包括腫瘤標(biāo)志物CEA（癌胚抗原）、AFP （甲胎蛋白）、HCG（絨毛膜促性腺激素）、同 工酶、蛋白質(zhì)分析、腫瘤特異性抗原及細(xì)胞免疫功能等。,第六節(jié) 前沿知識(shí)與病例分析,一、前沿知識(shí),1.染色體檢查：這是診斷惡性腫瘤有效檢查 方法之一。 2.流式細(xì)胞儀（FCM）：FCM用于漿膜腔積液檢查主要集中在DNA含量分析、腫瘤細(xì)胞抗原的測(cè)定、淋巴細(xì)胞的免疫分型，對(duì)惡性腫瘤的診斷以及評(píng)價(jià)療效有一定的臨床意義。,3.分子生物學(xué)技術(shù)：核酸探針（TB）、PCR（TB）、腫瘤標(biāo)志物（P53蛋白及抗體、端粒酶、細(xì)胞因子等）。 4.細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞化學(xué)染色、熒光染色、核仁組成區(qū)嗜銀蛋白染色（ AgNOR ）、淋巴細(xì)胞亞群分析、電鏡分析等。,二、 病例分析,病例一：某病人，三天來腹脹，腹部持續(xù)隱痛，發(fā)燒，腹水檢查：蛋白3.8g/L，比重1.021，白細(xì)胞1000/ul，平時(shí)有食欲不振，乏力，牙齦出血，面色晦暗，10年前有過肝炎史。 試問：試分析腹水性質(zhì)及可能的診斷? 腹水還需作哪些進(jìn)一步檢查。,（1）腹水主要病因有肝硬化、惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、慢性腎病、下腔靜脈阻塞或血栓等。此腹水性質(zhì)為滲出液。此病人有肝炎病史，食欲不振，乏力，牙齦出血，面色晦暗，很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔