《肺部真菌感染》PPT課件.ppt

,肺部真菌感染,侵襲性肺部真菌感染(Invasive Pulmonary Fungal Infection，IPFI)是不包括真菌寄生和過敏性所致的支氣管肺部真菌感染 引起IPFI常見的真菌主要是念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等 IPFI分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種,原發(fā)性：免疫功能正常、有或無臨床癥狀的肺部真菌??；吸入為主。 繼發(fā)性：伴有宿主因素和（或）免疫功能受損的真菌感染，血行感染為主，臨床上較常見。,我國大規(guī)模多中心研究結(jié)果 肺曲霉病180例 37.9% 肺念珠菌病162例 34.2% 肺隱球菌病74例 15.6% 肺孢子菌病23例 4.8% 肺毛霉病10例 2.0% 肺馬爾尼菲青霉病4例 組織胞漿菌病2例,國內(nèi)474例肺真菌病分布,中華結(jié)核和呼吸雜志2011，34（2）：86-90,肺炎或支氣管炎：最常見，可有發(fā)熱、咳嗽、咯白色粘稠痰或黃膿痰等癥狀，肺部可聞及濕性羅音，可伴有少至中量胸液； 肺結(jié)核樣表現(xiàn)：組織胞漿菌病、皮炎芽生菌病和奴卡菌病的臨床表現(xiàn)有時酷似肺結(jié)核，可有干咳、咯血、胸痛及午后低熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀； 肺膿腫和膿胸：常急性起病，可有寒戰(zhàn)、高熱（多呈馳張熱）、咳嗽、咯粘液膿性痰，有時痰中臭味明顯，咯血多為痰中帶血。放線菌病和奴卡菌病所致膿胸均易在胸壁上形成竇道；,臨床表現(xiàn),腫瘤樣表現(xiàn)：如肺隱球菌瘤、組織胞漿菌瘤、球孢子菌瘤等，酷似周圍型肺癌。皮炎芽生菌病、曲霉感染等可破壞肋骨與椎骨，似轉(zhuǎn)移癌之骨質(zhì)破壞； 肺栓塞和肺梗塞：如嗜血管性的毛霉，易侵犯血管，肺部感染時常導(dǎo)致肺栓塞甚至肺梗塞，似肺血栓栓塞癥； 其它：可引起彌漫性肺間質(zhì)性病變，或類似結(jié)節(jié)病表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),肺炎型，顯示中下肺野小片或大片狀陰影，可累及多個肺段或肺葉，多見于白色念珠菌和曲霉感染。,影像學(xué)表現(xiàn),腫塊型，顯示炎性腫塊、呈孤立病灶、類似腫瘤，多見于隱球菌、組織胞漿菌等。,影像學(xué)表現(xiàn),曲菌球，呈圓形或橢圓形，曲霉球與囊腔之間形成半月形或新月形的透亮區(qū)，為慢性曲霉感染的典型影像學(xué)表現(xiàn)。,影像學(xué)表現(xiàn),胸膜炎型，指病灶靠近胸膜或經(jīng)血行播散侵犯胸膜所致，有胸腔積液和（或）胸膜增厚等表現(xiàn)，主要為白色念珠菌，其次為熱帶念珠菌感染。,影像學(xué)表現(xiàn),粟粒型，X線或CT顯示粟粒樣改變，多以中下肺為主，大小不等，多見于組織胞漿菌、隱球菌和念珠菌等感染。,影像學(xué)表現(xiàn),間質(zhì)型：多見于肺孢子菌感染,影像學(xué)表現(xiàn),多發(fā)結(jié)節(jié)型：多見于曲菌感染,影像學(xué)表現(xiàn),影像學(xué)表現(xiàn)沒有特異性。 侵襲性肺曲霉菌?。涸缙诔霈F(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約10-15d后肺實變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征； 肺孢子菌肺炎：兩肺毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴低氧血癥。,宿主因素 臨床特征 微生物學(xué)檢查 組織病理學(xué),分級診斷,確診 臨床診斷 擬診,外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)0.5109/L,且持續(xù)10 d； 體溫38或36，并伴有以下情況之一： 之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（10d）； 之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療； 有侵襲性真菌感染病史； 患有艾滋?。?存在移植物抗宿主病的癥狀和體征； 持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上； 有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。,宿主因素,主要特征： 侵襲性肺曲菌感染的影像學(xué)特征 早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影 數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征 約1015d后肺實變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征 肺孢子菌肺炎的影像學(xué)特征 兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴低氧血癥 次要特征： 肺部感染的癥狀和體征 影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影 持續(xù)發(fā)熱96 h，經(jīng)積極的抗菌治療無效,臨床特征,合格痰液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（霉菌）； 支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性； 合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性； 支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體； 血液標(biāo)本曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM試驗）連續(xù)2次陽性； 血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-D葡聚糖（G試驗）連續(xù)2次陽性； 血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽性。,微生物學(xué)檢查,確診：至少符合1項宿主因素，1項主要或2項次要臨床特征和下列1項組織病理學(xué)或微生物學(xué)依據(jù) 霉菌：肺組織標(biāo)本檢出菌絲或球形體，伴相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性。 酵母菌：肺組織標(biāo)本檢出酵母菌和（或）假菌絲。肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。 肺孢子菌：肺組織標(biāo)本、痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。,分級診斷,臨床診斷：至少符合1項宿主因素，肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征及1項微生物學(xué)檢查依據(jù)。 擬診：至少符合1項宿主因素，肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征。,分級診斷,高?；颊?預(yù)防性治療： 艾滋病患者應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防肺孢子菌肺炎，氟康唑，伊曲康唑預(yù)防隱球菌??； 異體或自體造血干細(xì)胞移植受者推薦使用復(fù)方新諾明預(yù)防用藥； 實體器官移植受者可用氟康唑，伊曲康唑預(yù)防真菌感染,治療策略,擬診-經(jīng)驗性治療： 臨床診斷：先發(fā)治療 在高危患者進行系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測 每周2次胸片或胸部CT，或真菌檢查，或真菌抗原檢測 如果發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，立即開始抗真菌治療 確診：目標(biāo)治療 及早給予抗真菌藥物治療，可大大降低病死率 靜脈給藥，療程一般612周以上,治療策略,抗真菌藥物分類,氟康唑：三唑類 抗菌譜窄，對霉菌無效 對白念株菌和新生隱球菌效最佳，對非白念株菌耐藥率升高，如對克柔，光滑念珠菌效果差 耐受性好，毒性低，可穿透血腦屏障，可透入眼球 伊曲康唑：三唑類 曲霉病 念珠菌?。头颠虻陌啄睢⒖巳?，光滑有效） 隱球菌?。ǚ悄X膜炎） 組織胞漿菌、孢子絲菌病等雙相真菌一線用藥,伏立康唑：三唑類 侵襲性曲霉菌?。▋?yōu)于兩性霉素B） 對氟康唑耐藥的念珠菌引起的嚴(yán)重感染 由足放線菌屬和鐮刀菌引起的嚴(yán)重感染 卡泊芬凈：（棘白菌素類）： 發(fā)熱、中性粒細(xì)胞減少患者的經(jīng)驗性治療 念珠菌病 侵襲性曲菌病經(jīng)其他藥物治療無效或不能耐受者,兩性霉素B（AmB）：多烯類（普通與含脂制劑） 廣譜，療效肯定（幾乎所有深部真菌），但毒性大 AmB含脂制劑：毒性降低，價格昂貴 5-氟胞嘧啶：嘧啶類 窄譜，單用易產(chǎn)生耐藥性，宜與兩性霉素B同時使用 對念珠菌屬、新生隱球菌、申克孢子絲菌、卡氏枝孢霉、疣狀瓶霉等有抗菌作用,肺念珠菌病,白色念珠菌 熱帶念珠菌 克柔念珠菌 光滑念珠菌 近平滑念珠菌,病原,支氣管炎型：病變主要累及支氣管及其周圍組織，而未侵犯肺實質(zhì)。 肺炎型：按感染途徑將念珠菌肺炎又可分為原發(fā)（吸入）性念珠菌肺炎，即指發(fā)生并局限于肺部的侵襲性念珠菌感染。繼發(fā)性念珠菌肺炎指念珠菌血源性播散引起的肺部病變。原發(fā)性念珠菌肺炎少見，血源性播散是主要感染途徑。,根據(jù)病變部位分類,危險因素（ *為獨立危險因素） 在感染中可能的作用 廣譜抗生素的應(yīng)用* 促進真菌定植 腎上腺皮質(zhì)激素 免疫抑制 老年 免疫抑制 化療* 免疫抑制 惡性腫瘤 免疫抑制 以往念珠菌定植* 穿透粘膜感染 胃酸抑制* 定植和移位 留置導(dǎo)管* 直接接觸血管 腸外靜脈營養(yǎng)* 直接接觸血管、高血脂 中性粒細(xì)胞500/mm3 * 免疫抑制 外科手術(shù)（胃腸道）* 感染路徑、直接接觸血管 機械通氣 感染路徑 腎功能衰竭/透析 * 免疫抑制/免疫抑制 營養(yǎng)不良 免疫抑制 住院時間/ICU時間 病原真菌暴露 疾病的嚴(yán)重程度 免疫抑制、侵入性操作,痰呈膠凍狀、粘稠、可抽出長絲，或痰中帶血，不易咳出 發(fā)熱： 各種抗菌治療無效，或再次發(fā)熱 病原體不明的發(fā)熱 粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱 發(fā)熱伴皮疹和肌肉觸痛，干咳 肝脾多發(fā)小膿腫 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎 鵝口瘡 非典型的肺部侵潤 原因不明的肝功能障礙，不明原因的精神或神志障礙 過敏型肺念珠菌病類似于過敏性鼻炎或哮喘,臨床表現(xiàn),無特異性 局灶性或彌漫性支氣管肺炎 細(xì)小結(jié)節(jié)狀 彌漫性浸潤影,影像學(xué)檢查,氣道分泌物包括痰和支氣管肺泡灌洗液(BALF)培養(yǎng)陽性不能作為肺部侵襲性感染的證據(jù) 肺組織病理或肺組織培養(yǎng)結(jié)果是診斷肺念珠菌病的金標(biāo)準(zhǔn) G試驗：真菌細(xì)胞壁抗原1,3-D-葡聚糖檢測，深部真菌感染者G試驗陽性率高于真菌培養(yǎng)和抗體檢測，可用于檢測念珠菌、毛孢子菌、曲霉菌、鐮刀菌、卡氏肺孢子菌；不可檢測隱球菌、接合菌（根霉/毛霉等）,實驗室檢查,宿主因素1項或高危因素2項 有感染性肺炎的臨床表現(xiàn) 影像學(xué)有新出現(xiàn)的局灶性或彌漫性支氣管肺炎或細(xì)小結(jié)節(jié)狀或彌漫性浸潤影 可排除細(xì)菌等其他病原生物所致肺炎 合格痰或支氣管分泌物標(biāo)本2次鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽性，同時培養(yǎng)有2次均有同一種念珠菌生長 血清G試驗連續(xù)2次陽性 肺組織標(biāo)本檢出念珠菌孢子和菌絲 肺組織標(biāo)本、胸液或血液念珠菌菌培養(yǎng)陽性,診斷,擬診,臨床診斷,確診,首選氟康唑或棘白菌素類 已使用過三唑類藥物的中重度患者，或光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的高?；颊呤走x棘白菌素類 不能耐受者可選用兩性霉素B 合并念珠菌血癥患者拔除靜脈導(dǎo)管。,非中性粒細(xì)胞減少患者治療原則,首選棘白菌素類或伏立康唑 兩性霉素B有效 沒有使用過唑類者可選用氟康唑或伊曲康唑 持續(xù)發(fā)熱4d經(jīng)抗生素治療無效,排除病毒感染和非感染因素所致時開始經(jīng)驗性抗真菌治療,且應(yīng)覆蓋霉菌 已接受三唑類藥物預(yù)防性治療的患者，不推薦再使用三唑類藥物的經(jīng)驗性治療 合并念珠菌血癥患者拔除靜脈導(dǎo)管,中性粒細(xì)胞減少患者治療原則,尚不明確 持續(xù)至癥狀消失 支氣管分泌物真菌培養(yǎng)連續(xù)2次陰性 肺部病灶大部分吸收、空洞閉合,療程,侵襲性肺曲霉病,楔形陰影、斑片狀浸潤影、孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)影等，病灶內(nèi)可形成空洞，胸腔積液少見。 典型表現(xiàn)：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約10-15d后肺實變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征。,影像學(xué)特