護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題分析.pptVIP

1,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題分析,1,2,主要內(nèi)容：,一、護(hù)理文書(shū)的內(nèi)容 二、護(hù)理文書(shū)的重要性 三、護(hù)理記錄的重點(diǎn) 四、哪些是必須記錄的內(nèi)容？ 五、記錄中應(yīng)反映哪些問(wèn)題？ 六、護(hù)理文書(shū)常見(jiàn)問(wèn)題分析,3,一、護(hù)理文書(shū)的內(nèi)容,體溫單 醫(yī)囑單 護(hù)理記錄單 危重患者護(hù)理記錄單 一般患者護(hù)理記錄單 手術(shù)患者護(hù)理記錄單 (輸液記錄),4,醫(yī)療病歷與護(hù)理病歷關(guān)系,護(hù)理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔(dān)舉證倒置的作用 原則上，應(yīng)考慮醫(yī)護(hù)記錄的一致性 醫(yī)生可以參考護(hù)士的記錄，因護(hù)士與病人接觸多 護(hù)士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)描述更準(zhǔn)確,5,二、護(hù)理文書(shū)的重要性,既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù) 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)水平代表護(hù)士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平,6,舉證倒置于2002年4月1日實(shí)行 護(hù)理記錄能證明護(hù)士執(zhí)業(yè)中無(wú)過(guò)錯(cuò)，是重要的法律依據(jù)?；颊叩闹髟V、觀察到的體征、治療護(hù)理措施等有舉證作用 癥狀是治療護(hù)理措施的依據(jù)。如果只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無(wú)癥狀給藥，糾紛時(shí)就可能敗訴,7,值得思考的幾句話(huà) ！,護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時(shí)，病歷是唯一被法庭接受的文件”！ 護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任，每句話(huà)都是證據(jù)！ 如果某事沒(méi)有被記錄即沒(méi)有發(fā)生！,8,因此，護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者的情況，并應(yīng)提升到一個(gè)法律的高度來(lái)認(rèn)識(shí)。,9,記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括： 1、護(hù)理措施 2、病情觀察 3、護(hù)患溝通 4、健康指導(dǎo) 5、執(zhí)行醫(yī)囑 （但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長(zhǎng)期給藥者應(yīng)體現(xiàn)整體人文觀念）,三、護(hù)理記錄的重點(diǎn),10,1、護(hù)理措施,即針對(duì)病人所做的實(shí)際護(hù)理活動(dòng) 如：體溫測(cè)量由每日兩次改為每日四次；給予溫水擦?。活^枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。,11,1、護(hù)理措施,原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果 如：給予護(hù)理30分鐘后體溫降至37.5，病人已顯得安靜，并入睡。,12,2、病情觀察,1、患者或家屬主訴的患者的不適感覺(jué)； 2、觀察到、檢查到的患者的病情變化； 3、各種疾病的初期癥狀、合并癥； 4、各器官功能障礙的癥狀。,13,四、哪些是必須記錄的內(nèi)容？,1、使用護(hù)理治療后，仍不能解除的癥狀 2、各種疾病初期癥狀、征象及合并癥的先兆 3、各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象 4、經(jīng)治療護(hù)理后，改善或惡化的癥狀與征象 5、情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過(guò)度沮喪者 6、意外事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)，如墜床、自殺等 7、病人請(qǐng)假外出的時(shí)間，返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情與情境,14,五、記錄中應(yīng)反映哪些問(wèn)題？,1、能反映患者病情變化與治療護(hù)理過(guò)程 2、能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料 3、反映針對(duì)病情、患者狀況，采取并修正 護(hù)理措施的過(guò)程 4、能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的 過(guò)程 5、能反映出實(shí)施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果,15,六、護(hù)理文書(shū)常見(jiàn)問(wèn)題分析,（一）體溫單常見(jiàn)問(wèn)題 （二）醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題 （三）輸液卡常見(jiàn)問(wèn)題 （四）護(hù)理記錄常見(jiàn)問(wèn)題,16,（一）體溫單常見(jiàn)問(wèn)題,與病人實(shí)際情況不相符 未按規(guī)定時(shí)間測(cè)量，甚至測(cè)幾秒憑經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，以致數(shù)據(jù)誤差較大。臨床醫(yī)生也有對(duì)體溫提出疑問(wèn),房顫時(shí)心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護(hù)時(shí)常把心率當(dāng)脈搏畫(huà)在體溫單上。 大小便次數(shù)與護(hù)理記錄或?qū)嶋H不符，住院號(hào)填錯(cuò)，修改診斷不及時(shí)，24 h出入量不準(zhǔn)確，與實(shí)際不符。,17,（一）體溫單常見(jiàn)問(wèn)題,格式不規(guī)范 入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科等表述不當(dāng)，或格式不妥。（如不能超過(guò)40 以下，豎破折號(hào)占兩個(gè)小格等）；灌腸后排便、手術(shù)日數(shù)（特別是2次以上手術(shù)）、物理降溫、體溫不升等。 點(diǎn)線(xiàn)繪制不規(guī)范（點(diǎn)圓線(xiàn)直，筆水顏色不合）。,18,（一）體溫單常見(jiàn)問(wèn)題,漏項(xiàng) 如病室、大小便、體重、血壓等 漏畫(huà)頻次,19,（二）醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題,執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間未具體到分鐘 醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間與實(shí)際不符，護(hù)士未予指出而是錯(cuò)誤地執(zhí)行，導(dǎo)致執(zhí)行時(shí)間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行； 護(hù)士在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，沒(méi)有正確記錄執(zhí)行時(shí)間，尤其對(duì)同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時(shí)間卻一樣。,20,（二）醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題,執(zhí)行無(wú)效醫(yī)囑 醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)，無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)的醫(yī)囑，必須由上級(jí)醫(yī)師審查后簽名方有效。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,21,（二）醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題,執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救時(shí)需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無(wú)誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時(shí)間，并簽名。,22,（二）醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題,“取消醫(yī)囑”，該如何表示？ 應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生用紅筆，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)標(biāo)注“取消”字樣，并由下達(dá)或取消該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名，護(hù)士無(wú)需簽名。,23,（二）醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題,護(hù)士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不及時(shí)，或未親自簽名。,24,（三）輸液卡常見(jiàn)問(wèn)題,續(xù)液后未簽字 例如：曾有患者家屬狀告護(hù)士輸液中未給患者用藥。,25,（三）輸液卡常見(jiàn)問(wèn)題,存在有涂改現(xiàn)象 失去了病歷的真實(shí)性。如果我們可以涂改、也就可以偽造，這就失去了病歷的證明效力。所以千萬(wàn)不能抱有僥幸心理。,26,（四）護(hù)理記錄常見(jiàn)問(wèn)題,一般患者護(hù)理記錄（二級(jí)、三級(jí)護(hù)理） 危重患者護(hù)理記錄（特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理） 新信息：分級(jí)護(hù)理制度的升級(jí),27,1982版的分級(jí)護(hù)理制度 綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行） （自2009年7月1日實(shí)施）,28,1、首次護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不完整,書(shū)寫(xiě)內(nèi)容： 生命體征、入院時(shí)間、入院方式、診斷、 主訴不適癥狀； 護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征 ； 生活自理情況（包括異常情況和殘疾）； 護(hù)理級(jí)別； 醫(yī)囑飲食要求； 治療護(hù)理措施實(shí)施情況及效果； 重要的告知項(xiàng)目、效果。,29,2、病人轉(zhuǎn)科記錄不規(guī)范,記錄內(nèi)容： 當(dāng)時(shí)的一般情況：生命體征、護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征、主訴不適癥狀;正在進(jìn)行的治療、護(hù)理措施；將轉(zhuǎn)入的科室名稱(chēng)等。,30,3、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄太簡(jiǎn)單?,轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容同首次護(hù)理記錄內(nèi)容,31,4、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性,上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無(wú)相關(guān)反映。 只記錄某一天、某一時(shí)刻的病情及護(hù)理措施。如固定的護(hù)理操作，可以總結(jié)性的書(shū)寫(xiě)出護(hù)理的頻次及效果。“每天于上午點(diǎn)，下午點(diǎn)給予患者膀胱沖洗”。,32,4、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性,術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無(wú)記錄，直接記錄于幾點(diǎn)手術(shù)完畢返回病房。 病人出現(xiàn)病情變化后未及時(shí)準(zhǔn)確記錄;病人病情變化用藥后未做及時(shí)記錄;用藥后效果評(píng)價(jià)未作記錄。,33,4、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性,如：一位病情穩(wěn)定的二級(jí)護(hù)理病人在上廁所的過(guò)程中，哮喘急性發(fā)作，我們護(hù)士也作了迅速有效的處理，不久病情平穩(wěn)，但是我們就是沒(méi)記錄。光做事不記錄甚至不收費(fèi)都是不對(duì)頭的。,34,5、記錄語(yǔ)言不準(zhǔn)確或不清楚,患者躁動(dòng)不安，偶有對(duì)答，排尿1次（應(yīng)記錄對(duì)答是否準(zhǔn)確，用于判斷患者意識(shí)障礙的程度） 在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無(wú)法衡量，模棱兩可的語(yǔ)言，如：正常、平穩(wěn)、高、低、尚可和一般等語(yǔ)言來(lái)描述。,35,5、記錄語(yǔ)言不準(zhǔn)確或不清楚,錯(cuò)別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。 涂改多。尤其是對(duì)一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)字的涂改，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣。,36,6、語(yǔ)言表述不恰當(dāng),易糾紛的語(yǔ)言 ： 如“患者夜間病情穩(wěn)定無(wú)特殊變化”，“患者生命體征正常等。實(shí)際病人的生命體征有很大個(gè)體差異，病人有時(shí)的病情變化是我們無(wú)法預(yù)見(jiàn)的，如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來(lái)很大壓力和麻煩。,37,6、語(yǔ)言表述不恰當(dāng),易糾紛的語(yǔ)言 ： 患者要求外出，囑多穿衣（住院患者外出應(yīng)勸解為何不能，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能準(zhǔn)假。） 患者額部有60.5cm刮痕，未作特殊處置 “患者未訴不適”可以寫(xiě)嗎？最好寫(xiě)“患者訴無(wú)不適”，意思就是護(hù)士主動(dòng)觀察病人的結(jié)果。,38,7、無(wú)重點(diǎn)、無(wú)意義，缺乏個(gè)性化,護(hù)士要根據(jù)護(hù)理級(jí)別、病情及所采取的具體護(hù)理措施書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)及患者的客觀情況書(shū)寫(xiě)，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)性化的護(hù)理。,39,7、無(wú)重點(diǎn)、無(wú)意義，缺乏個(gè)性化,如每隔2小時(shí)記一次：“生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡?！薄耙话闱闆r可，無(wú)不適主訴?！薄把鯕馔〞?，液體在續(xù)”等等。我們的記錄應(yīng)該力求最新，最有意義。,40,7、無(wú)重點(diǎn)、無(wú)意義，缺乏個(gè)性化,如：因腹痛入院患者，記錄內(nèi)容未體現(xiàn)觀察腹痛情況；腦出血患者,有嗜睡現(xiàn)象，未繼續(xù)觀察和記錄患者意識(shí)情況；鼻出血患者記錄單沒(méi)有記錄患者鼻腔出血情況。,41,8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單 互相矛盾,體溫單體重欄內(nèi)“臥床”，記錄中“活動(dòng)自如” 記錄中患者吸氧，無(wú)此醫(yī)囑 記錄中患者住院診斷與入院診斷不符，未及時(shí)修改。 護(hù)理計(jì)劃上有口腔護(hù)理，而護(hù)理記錄卻絲毫未提。還有象醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的計(jì)劃卻遲遲不停，護(hù)理記錄也未體現(xiàn)。,42,8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互為矛盾,如在同一時(shí)間護(hù)士記錄煩躁不安，而醫(yī)生記錄安靜入睡，或醫(yī)護(hù)記錄死亡時(shí)間不一致，這些情況常見(jiàn)于危重患者，由于對(duì)事物判斷的不一致，醫(yī)護(hù)間溝通少，護(hù)士與醫(yī)生的記錄就會(huì)出現(xiàn)差異，從而使病歷所具有的證據(jù)作用大打折扣。,43,8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互為矛盾,醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間相差大。醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施治療的法律依據(jù)，由于醫(yī)生疏忽將時(shí)間開(kāi)錯(cuò)，護(hù)士又忽視了醫(yī)囑開(kāi)出的具體時(shí)間與實(shí)際不相符。,44,9、主觀與客觀混淆不清,護(hù)理記錄要求真實(shí)客觀、排除主觀。 客觀資料：護(hù)士看、聽(tīng)、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實(shí)際測(cè)量的直接資料，或閱讀病歷上其他專(zhuān)業(yè)小組書(shū)寫(xiě)的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。 如體溫39（測(cè)），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽(tīng)），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。,45,9、主觀與客觀混淆不清,生命體征正常、血壓偏高、發(fā)熱、呼吸稍快、病情穩(wěn)定、治療護(hù)理欠配合等屬主觀資料。 是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴”。如 “患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄?！安∪搜獕浩摺?，“患兒發(fā)熱”，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測(cè)量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。,46,9、主觀與客觀混淆不清,輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無(wú)紅腫） 夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)） 生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄） 病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說(shuō)明）,47,客觀資料 主觀資料 患者提出不想輸液 “患者不合作拒絕輸液” 可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對(duì)治療的重要性，仍拒絕，報(bào)告醫(yī)生，請(qǐng)病人簽字。,48,10、編造記錄內(nèi)容,主要是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。未觀察病人自行記錄。 如：一位胸腔閉式引流的患者，護(hù)理記錄為：傷口敷料干燥固定，胸引管通暢固定。而病人訴胸悶，家屬找醫(yī)生后，卻發(fā)現(xiàn)病人傷口敷料已浸染，胸腔引流袋內(nèi)無(wú)液體，醫(yī)生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。,49,10、編造記錄內(nèi)容,上夜已把下夜護(hù)理記錄寫(xiě)好，或是圖省事，不巡視病房，不測(cè)量生命體征卻有了病情及數(shù)據(jù)記錄。,50,11、通知醫(yī)生未作處理如何記？,病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問(wèn)題 : （1）患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生； （2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施； （3）醫(yī)生無(wú)醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問(wèn)題，而不可以寫(xiě)“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”的字樣。,51,11、通知醫(yī)生未作處理如何記？,如： （）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未 作特殊處理； （）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。,52,12、告知患者或家屬自己做的操 作如何記？,如： (1)（）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生； （）指導(dǎo)（協(xié)助）患者2小時(shí)翻身1次； (2)（）囑患者家屬24小時(shí)留陪護(hù)； （）告知家屬需留陪護(hù)人員；,53,13、如何記錄患者的主訴內(nèi)容,如果是未經(jīng)修飾的患者原話(huà)，則應(yīng)加雙引號(hào)，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過(guò)整理，則不加雙引號(hào)。 兒科很多是家長(zhǎng)提供的資料，在寫(xiě)患兒病情前可以加上“家長(zhǎng)訴”。 凡是病人的自我感覺(jué)需記錄為“患者主訴” 如,54,14、健康教育如何記錄?,對(duì)常規(guī)的宣教，如入院介紹，環(huán)境介紹，可簡(jiǎn)單記錄； 對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄； 對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥要執(zhí)行告知程序并記錄； 特殊告知項(xiàng)目需讓患者、家屬或法定代理人復(fù)述、演示，提供反問(wèn)的機(jī)會(huì)，并記錄宣教對(duì)象掌握的情況，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄。,55,15、當(dāng)搶救記錄未記完，患者家屬要求封存所有記錄應(yīng)怎么辦?,立即另建一病歷，取一記錄單寫(xiě)明“搶救記錄因病歷被封存，按規(guī)定，6小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，現(xiàn)補(bǔ)記如下：”的字樣，應(yīng)詳細(xì)、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確反應(yīng)搶救過(guò)程。,56,16、與患者發(fā)生糾紛，病歷被強(qiáng)行拿走應(yīng)如何處理 ?,及時(shí)與醫(yī)院有關(guān)部門(mén)聯(lián)系，由醫(yī)院解決或報(bào)警，說(shuō)明情況，由