麻醉學發(fā)展和現狀.ppt

麻醉學發(fā)展和現狀,麻醉學發(fā)展和現狀,麻醉學是醫(yī)學中一門年輕的臨床學科 麻醉學與外科學的相輔相成 麻醉學科涉及范圍越來越廣，,現代麻醉概念的更新,隨著外科手術和麻醉學的發(fā)展，麻醉已不僅僅局限于提供良好的手術條件及無痛，更注重對病人機體生理功能的調控和維護，如對應激反應的調控等。其工作范圍從手術室擴展到病房、門診、急診室等場所，成為一門研究麻醉鎮(zhèn)痛、急救復蘇及危重病醫(yī)學的綜合性學科。,現代麻醉學的范疇,臨床麻醉學 （麻醉前、麻醉中、麻醉后） 操作 監(jiān)測 處理 重癥監(jiān)測治療 疼痛治療（急性、慢性、癌性） 急救與復蘇 麻醉理論研究,吸入麻醉藥的進展四個階段,第一階段氧化亞氮和乙醚 100余年 第二階段，20-40年代，以乙烯醚和環(huán)丙烷為代表藥物 第三階段50年代應用氟烷開始，恩氟烷和異氟烷，基本達到理想 第四階段發(fā)明了蘇醒更快和更完全的藥物，其代表藥物為七氟迷和地氟迷,靜脈麻醉藥的進展,百余年的歷史 1932環(huán)己巴比妥鈉靜脈麻醉 1934硫賁妥鈉用于臨床。 自50年代，普爾安、羥丁酸鈉、氯胺酮、乙咪酯等 目前異丙酚有望取代硫賁妥鈉 咪唑安定：水溶液性、作用時間短,異丙酚：,異丙酚是一種真正的作用時間短的靜脈麻醉藥，它幾乎能夠完全符合靜脈麻醉藥的“黃金標準”：起效快，血漿清除率高，血藥濃度降低快，適合連續(xù)輸注給藥。麻醉后蘇醒迅速平穩(wěn)，無精神癥狀，極少引起術后惡心嘔吐。,適應癥：,幼兒至老年各類手術病人 誘導、維持和全憑靜脈復合麻醉（TIVA） ICU和門診手術麻醉中首選藥物之一 國外還依據靶控理論研制出Diprifusor 輸注系統，麻醉醫(yī)師能直接調整靶濃度，控制麻醉深度。,異丙酚的血藥濃度與鎮(zhèn)靜程度成正比。 呼吸抑制。呼吸抑制表現為潮氣量下降、呼吸頻率下降、呼吸暫停、脈搏血氧飽和度下降。 異丙酚對血管平滑肌有直接血管擴張作用，從而導致循環(huán)血容量不足。,咪唑安定：,具有水溶性和消除半衰期短的特點，臨床麻醉中應用較廣，是目前應用最廣的苯二氮卓類，（1）麻醉前用藥：（2）全麻誘導和維持：（3）局麻和部位麻醉時作為輔助用藥：一般劑量為0.1-0.15mg/kg（4）ICU病人鎮(zhèn)靜,肌松藥的進展,肌松藥的應用，這是現代麻醉的一個分水嶺。有了肌松藥，麻醉的安全性、可控性大大提高。 羅庫溴胺（Rocuronium bromide) 美維松（Mivacurium chloride) 順式阿曲庫胺（Cisatracurium),局麻藥的進展,1860年Nieman-發(fā)現可卡因 1884年Koller用于眼局部手術 普魯卡因、地布卡因、丁卡因、利多 卡因、布比卡因和羅哌卡因。,羅哌卡因（Ropivacaine 商品名 耐樂品）:,長效 四個優(yōu)點： 產生運動阻滯與感覺阻滯分離的程度大于布比卡因 比布比卡因的心臟毒性低 有血管收縮作用，因此無需再加腎上腺素 對子宮胎盤血流無影響 用于術后鎮(zhèn)痛、產科麻醉,四、 麻醉技術的進展,病人自控鎮(zhèn)痛 病人自控鎮(zhèn)靜 靶控輸注技術 經皮膚、粘膜給藥 麻醉誘導聯合用藥等,1. 病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia PCA）,靜脈PCA（PCIA） 硬膜外PCA（PCEA） 皮下PCA（PCSA） 外周神經阻滯PCA（PCNA）,PCIA,PCIA操作簡單，適用藥物較多 起效快、效果可靠， 適應癥:如癌痛、術后痛、創(chuàng)傷痛、燒傷后疼痛、炎癥疼痛等 用藥針對性差，對全身影響較大。,PCEA,適用于胸背以下區(qū)域性急慢性疼痛 局部麻醉藥0.125-0.25%布比卡因或與阿片類藥物合用 羅哌卡因(Ropivacain)用于PCEA，以0.2%。 PCEA因用量小，止痛效果可靠，持續(xù)時間長久，且作用范圍局限，對全身影響相對小， 但其操作相對復雜，無菌要求較高，阿片類藥物，尤其嗎啡硬膜外腔注射可發(fā)生延遲性呼吸抑制。,PCNA,外周神經阻滯后留管行PCNA，如在0.125%布比卡因1-3ml/h持續(xù)臂叢神經或其分支阻滯的基礎上每次追加2-5ml上述藥物，鎖定時間20-30min，PCA最大劑量每小時10-15ml。,PCSA：,皮下置管后可行PCSA，采用嗎啡、丁丙諾非，氯胺酮行PCSA的報道已引起了臨床關注。,1 PCA的主要參數的設定：,藥物濃度（concentration of drug） 負荷量(loading dose) PCA劑量(PCA bolus dose)或追加量或指令量(incremental or demand dose) 鎖定時間(lockout time) 兩次用藥的間隔時間 持續(xù)給藥或背景劑量(continuous infusion) 單位時間最大限量(maximum dose) PCA的注藥速率(rate of injection),2常見異常情況的報警與顯示,輸液管閉塞（occlusion） 藥盒沒裝上(cassette not fitted)。 輸液管有空氣或注射完畢(air in line or empty) 電池不足，低電壓(low battery /replace battery) PCA手鍵沒接上(hand not connected)。 藥盒沒裝藥液或空藥盒(cassette empty) 藥量設定過低(cassette vol too small) 藥物劑量設定不相符(out of range) PCA泵在靜止狀態(tài)(pump not running )， 鎮(zhèn)痛溶液即將注射完畢(cassette nearly empty )。,3 PCA的給藥模式,單純PCA：感覺疼痛時自行按壓啟動鍵。 持續(xù)給藥+PCA：用持續(xù)方法給一定劑量的基礎藥物，感覺疼痛時自行按壓啟動鍵。 負荷劑量+持續(xù)給藥+PCA（簡稱LCP）：先給負荷劑量，再給持續(xù)劑量，病人感覺疼痛時再按壓啟動鍵。,4 PCA的優(yōu)缺點：,優(yōu)點： 鎮(zhèn)痛及時、迅速 降低并發(fā)癥發(fā)生率 有利于維持生理功能的穩(wěn)定 有利于病人充分配合治療 有利于病人咳嗽排痰 有利于腸蠕動（以PCEA為明顯）促進病人早日康復 顯著減輕護士工作量,缺點：,人為的失誤造成用藥超量有的甚至呼吸抑制 進藥不足，如電腦泵程序設置錯誤、按紐被意外啟動 PCA治療機故障，如按紐失靈、電源中斷、導管松脫與注藥泵意外破裂， 一次性PCA泵的性能質量不佳均可嚴重影響PCA的效果和安全性。,2病人自控鎮(zhèn)靜(Patient-controlled sedation PCS)：,傳統的給藥模式有單次靜注給藥鎮(zhèn)靜（BIVS）、持續(xù)輸注給藥鎮(zhèn)靜（CIS）和吸入給藥鎮(zhèn)靜（INS），但不能根據不同病人的藥代學差異來給藥。 根據PCA的給藥模式提出了鎮(zhèn)靜新概念，1988年Loper等首次報道了PCS，認為PCS是減少病人焦慮的一種新的有效給藥方式。,適應癥：局麻下的日間手術、介入診斷治療手術、局部-區(qū)域麻醉期間的PCS、恢復期的ICU病人。 禁忌癥：患精神障礙的、酗酒和意識不清的病人。 各種原因所導致的上呼吸道不暢的病人應慎用。,經皮和經粘膜給藥：,經皮芬太尼貼劑：,芬太尼透皮貼劑（fentanyl transdermal system 商品名 ：多瑞吉）是1991年美國AIZA公司應用高科技技術將芬太尼藥物制成的透皮貼劑，由于其采用緩慢釋放方法，每一貼多瑞吉可持續(xù)72小時藥效，降低了不良反應率，是較理想的癌癥止痛藥物之一，也是治療非癌性慢性持續(xù)性疼痛的較安全的藥物之一,使用方法：,粘貼多瑞吉應選擇軀干或上臂非刺激或非輻射的平整皮膚，最好是無毛發(fā)區(qū)域。清潔并干燥皮膚（不要用肥皂、油劑或洗滌劑清潔）啟封后立即使用，務必使藥膜與皮膚粘貼平整、牢固，應用手掌用力按壓30-60秒，使貼劑與皮膚完全貼附。初次使用強阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者，一般從25g/h開始使用，以前口服或肌注嗎啡者，可參照嗎啡劑量轉換。,劑量的調整與維持：,一般72小時更換一次多瑞吉貼劑，在用藥初始鎮(zhèn)痛不足和療程中出現突發(fā)性疼痛時可加用短效的鎮(zhèn)痛藥。調整用量時一般以25g/h的梯度增加或降低。當用量達到300g/h仍不能控制疼痛時，應視為無效，建議改用其他鎮(zhèn)痛藥。,終止多瑞吉的治療：多瑞吉撤藥時，替代藥品應從小劑量開始，緩慢逐漸增加。因停用多瑞吉后17小時血藥濃度方下降50%。,不良反應：,頭暈、口干、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、多汗、低血壓、幻視、精神錯亂、瘙癢、尿潴留等，但表現程度有所差異。 常見的不良反應為惡心嘔吐。便秘和嗜睡顯著少于美施康定。最嚴重的不良反應表現為肺通氣不足：術后患者中發(fā)生率達4%，癌痛患者中為2%。 貼膜局部：可有紅斑或瘙癢，但反應輕微，個別有水泡發(fā)生，去除貼劑后逐漸消退。,過量的急救：,多瑞吉過量表現為藥理作用延伸，嚴重者可至呼吸抑制。解救措施應及時去掉貼劑，視病情給予呼吸興奮劑，可使用阿片受體拮抗劑納洛酮，每次注射0.2-0.4mg，可重復應用。,注意事項：,伴有慢性阻塞性肺通氣不足或其他肺疾病者慎用；顱內壓增高、意識障礙或昏迷患者，心動過緩者，肝臟疾患，腎功能不全者慎用；老年患者應減量或適當延長每一貼使用時間；高熱患者必要時減量；兒童、孕婦、哺乳期婦女禁用。,經刺激器定位外周神經阻滯技術：,神經阻滯在臨床麻醉和疼痛治療中起著重要的作用。 傳統的方法:依賴病人異感作定位 神經刺激定位技術:使神經阻滯由臨床經驗轉化為客觀指標，提高了阻滯定位的準確性和阻滯效果。 目前臨床上用于臂叢、下肢神經的定位。,6 硬膜外蛛網膜下腔聯合麻醉技術：,方法： 優(yōu)點： 起效迅速，效果確實，肌松滿意，阻滯時間不受限制，可完成長時間的手術。 局麻藥用量小，通常為硬膜外腔阻滯時局麻藥用量的1/3，血漿中局麻藥濃度較低，大大地減少了局麻藥毒性反應的發(fā)生率， 并且術后可進行硬膜外鎮(zhèn)痛。,適應癥： 腰麻硬膜外聯合阻滯適用于下腹部的普外和泌尿外科手術、髖關節(jié)手術、下肢手術、婦科手術、剖腹產手術和分娩鎮(zhèn)痛。 禁忌癥： 硬膜外穿刺部位感染和活動期凝血功能障礙。高血壓、低血容量和心血管疾患的病人應該慎用。,1雙頻譜指數：（bispectral analysis ）,監(jiān)測麻醉意識深度的一種新的方法，。同步、定量地反映病人鎮(zhèn)靜程度的變化。然而，BIS評價麻醉意識深度的臨床意義明顯依賴于所用的麻醉方法，如阿片類藥物雖然BIS指數可能顯示麻醉較“淺”，但病人對切皮并不產生明顯的體動反應，表明BIS在評定鎮(zhèn)痛藥和催眠藥作用時有明顯不同，在以催眠藥如異丙酚或異氟迷為主要麻醉藥時，與病人切皮時體動反應率的相關性較好。,2誘發(fā)電位（evoked potential ，EP）,EP是中樞神經系統感受外在或內在刺激后產生的生物電活動。,體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential SSEP ）：,它不僅能反應大腦的功能狀態(tài)，而且操作分析簡便、實用、可靠性高，尤其在涉及感覺特殊傳導通路的神經外科手術中得到越來越多的重視。SSEP反應了軀體感覺傳導通路的功能的完整性，理論上任何可能造成該通路損害的危險性操作都可利用SSEP的監(jiān)測來及時發(fā)現并糾正。,3食管下段收縮性：,1984年Evans報道食道下段收縮性(low esophageal contraction LEC)可監(jiān)測麻醉深度。 對LEC能否監(jiān)測麻醉深度臨床有爭議，多數學者認為LEC能監(jiān)測吸入麻醉深度，尤適于肌松下麻醉深度監(jiān)測。部分學者認為LEC是內臟自主蠕動，麻醉深度增加后必然受到抑制，其準確性和可靠性有待于進一步研究。,4心率變異性：,心率變異性（heart rate variability HRV）指逐次心跳間期之間的微小變異，是監(jiān)測心臟自主神經張力的一種敏感的無創(chuàng)監(jiān)測技術，反映心血管系統對機體內外環(huán)境干擾的反應性。腦的高級神經活動、中樞神經系統的自發(fā)性節(jié)律活動、心血管反射活動等各種因素均可通過對心交感神經、迷走神經的控制作用而導致心率變化，,心率變異性監(jiān)測麻醉深度的臨床意義：,手術中許多因素影響自主神經系統而引起交感神經-迷走神經失衡，導致心率變異性變化。心率變異性分析給臨床增加了一個有效的監(jiān)測心臟自主神經功能狀態(tài)的無創(chuàng)監(jiān)測技術，HRV與麻醉深度有一定的關系，需大量的臨床研究進一步證實。,5連續(xù)心排血量測定,心排血量（CO）測定,分有創(chuàng)傷性和無創(chuàng)傷性二種方法。 經多譜勒效應測定CO是一項無創(chuàng)性、連續(xù)監(jiān)測方法， 胸骨上多譜勒法： 經食管多譜勒法： 經氣管多譜勒法：,6經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）,麻醉后手術的所謂“術前診斷” 術中監(jiān)測 術后手術效果即刻評價， 圍術期TEE。術中患者將TEE探頭帶到ICU病房繼續(xù)TEE監(jiān)測，,禁忌癥,為食管病變者：如食管狹窄、腫瘤、靜脈曲張和過去有食管手術病史。 相對禁忌癥包括嚴重的頸椎病變等。,并發(fā)癥：,一過性的高血壓或低血壓 一過性的心律失常如室性早博，陣發(fā)性室上性心動過速等 食管穿孔 死亡 7134例術中TEE并發(fā)癥的發(fā)病率為2.8%,6肌松監(jiān)測：,壓電傳感器（piezoelectric sensor） 強直刺激后爆發(fā)刺激（post-tetanic burst，PTB） 磁力刺激：,7腦氧代謝監(jiān)測:,監(jiān)測氧供方法:脈搏氧飽和度儀，有創(chuàng)和無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測、血管內PO2和PCO2等。 某些病理生理情況下，即使心輸出量、血壓、血氣分析在正常范圍內，可能發(fā)生所謂選擇性缺氧。 腦對缺氧非常敏感，對腦的監(jiān)測顯得非常重要,介紹兩種監(jiān)測腦氧合狀態(tài)的技術。,連續(xù)頸內靜脈球部氧飽和度監(jiān)測：(有創(chuàng)) 近紅外譜儀（near-infrared spectroscopy，NIRS）監(jiān)測：,圍術期麻醉管理技術的進展,血液保護 圍術期溫度的維持,血液保護（blood conservation）是指小心地保護和保存病人自己的血液，防止其丟失、破壞和傳染，并有計劃地管好用好這一寶貴的天然資源，預防輸血性傳播疾病及并發(fā)癥。,輸血并發(fā)癥 細菌和病毒感染 同種免疫和非免疫反應（溶血和非溶血） 免疫抑制和癌癥的復發(fā),輸血指征 國外為血紅蛋白（Hb）80g/L，對ICU的病人可提高到100g/L。 國內 2000年我國衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床輸血技術規(guī)范中規(guī)定：血紅蛋白100g/L，可以不輸血，血紅蛋白70g/L，應考慮輸血，血紅蛋白在70-100g/L之間，應根據病人的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等來決定。,“血液麻醉”（blood anesthesia）：心血管手術時由于體外循環(huán)（CPB）激活多種血漿蛋白系統和白細胞，不能防止血液中酶原與生物學材料接觸而激活。為了減少CPB介導的出血、血栓形成和血管活性物質的產生，減少CPB并發(fā)癥，可選用一種以上的血漿蛋白酶抑制劑和血小板抑制劑，暫時關閉血液成分的早期反應，抑制CPB中的凝血過程及“全身的炎癥反應”。,減少CPB的并發(fā)癥 生產不激活血液成分的生物學材料 通過血液麻醉選擇性地抑制CPB中的血液成分。,血液稀釋: 使血管內血容量中的細胞成分相對或絕對減少。 70年代Messmer等提出等容血液稀釋有以下幾種代償機制：增加心排血量和心臟指數，降低血液粘稠度能增加組織灌注和氧和，氧離曲線右移使血紅蛋白與氧的親和力下降，使組織從微循環(huán)中能提取更多的氧。因此在血液稀釋過程中只要容量保持不變，血壓和心率仍較穩(wěn)定。,血液稀釋的形式有三種 輸用血漿代用品或晶體液，補償圍術期出血； 大容量血液稀釋，即在麻醉后輸血漿代用品或晶體液以增加循環(huán)血容量降低Hct.； 急性等容血液稀釋（ANH）：麻醉后采集病人自體血10-15ml/kg保存在手術室常溫下，同時用晶體液或膠體液（1：3原則）補充血容量，術終再將保存的自體血全部回輸給病人，ANH可將病人Hb和Hct分別稀釋至80-100g/L和24%-30%。,ANH一般不推薦用于術前有明顯貧血、腎病、嚴重肝臟疾病、肺氣腫或阻塞性肺疾病病人，而冠脈疾病病人（除外低血壓、心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛）可采用此法。,血液回收：將術野的失血吸引、抗凝、回收和利用。比術前自體獻血和麻醉后ANH可能更有效。 簡單回收裝置和洗血球機,簡單回收裝置：將血液收集到含枸櫞酸鹽或肝素抗凝的容器中，然后再通過微孔濾器輸回；,洗血球機，術中將術野血全部吸回（從切皮到縫皮），經肝素化后再用生理鹽水洗滌和濃縮，可得到Hct 30%-40%的紅細胞。 潛在問題是回收的血液不能保留功能性血小板或凝血因子。在大量失血病人中，血小板和血漿凝固酶的稀釋需要額外輸血小板或FTP。,血液回收的禁忌癥 血液嚴重污染 敗血癥 癌癥,心肺復蘇的進展,近年來在這一領域做了大量的研究，但取得效果不大 在醫(yī)院內外發(fā)生CA的平均存活率為14%，有的還處在植物人狀態(tài),影響心肺復蘇結局的因素,是否給予有效及時的CPR，這是改善CPR結局的重要環(huán)節(jié) 是否對某些行業(yè)人員進行有計劃的CPR培訓？ 是否給予正確的后續(xù)心臟生命支持？,近年來對后續(xù)心臟生命支持有一些新的進展,一、早期除顫 早期除顫是恢復心臟自主跳動的重要措施 盡早恢復心臟自主節(jié)律，改善腦組織血流供應,CA病人的心臟約有50%是處在室顫狀態(tài) 理想的除顫時間應在發(fā)現室顫或CA2分鐘內進行 除顫時間每延遲1分鐘，復蘇成功率下降2%-7% 除顫電能首次200J 如除顫不成功，緊接著給予300J 第三次為360J 連續(xù)三次電擊除顫,二、