2012血源性病原體的職業(yè)暴露與預防.ppt

1,血源性病原體的職業(yè)暴露與預防,中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院感染管理辦公室,張靜萍,2,衛(wèi)生保健工作人員,“衛(wèi)生保健工作人員” health-care workers HCWs指在衛(wèi)生保健部門或實驗室工作、可能接觸患者或患者血液或其他體液的人員（例如，雇員、學生、合同工、主治醫(yī)師、公共安全工作者、或志愿者）,3,Source: 1994 BLS Survey of Occupational Injuries & Illnesses Total number of injuries/illnesses resulting in days away from work = 83,450,Patient Care,Instrument Processing,衛(wèi)生保健工作人員的醫(yī)療活動,Waste Disposal,5,How Risky is Working in Any Healthcare Setting?,6,醫(yī)務人員職業(yè)暴露的原因及不同職業(yè)比率(n=1891) 調查時間：年月年月,針刺：健康的醫(yī)務人員患傳染病8090%是由針刺傷所致 被刺傷的醫(yī)務人員中護士占80%,7,針刺傷 Needle Stick Injuries,800,000 needle sticks are reported by healthcare workers each year in the US,Source: Rogers 1997; Gumodoka et al 1997.,8,廣： 病原微生物直接入血引起的感染疾病 狹： 經血傳播的感染性疾病 包括污染病原體的血液、血制品或潛在的含病原體的血液污染的體液/ 分泌物、針、器械等侵入人體,血源性病原體,9,隨著現(xiàn)代診療手段發(fā)展，導致經血源傳播醫(yī)院感染不斷增加，包括： 輸血、血制品使用引起相關感染 進行骨髓、器官移植引起的相關感染 各種手術、微創(chuàng)技術開展使各種植入物、介入性診療引起的相關感染 各種腔鏡技術的使用、各種侵入性操作引起的相關感染 輸液、插管、引流診療操作活動中的引起的相關感染 各血清型肝炎HBV、HCV等，HIV、CMV、EBV、微小病毒B19、HTLV、出血 熱、瘧疾、梅毒、無形體病、阮毒體病。 幾乎覆蓋所有的診療活動：是最重要醫(yī)院感染問題，最高危感染途徑,血源性病原體,10,11,12,Some Biological Hazards,Bacterial E. coli Tuberculosis Streptococcus Group A Fungal Yeast Parasitic Malaria,Viral HIV Hepatitis B virus Hepatitis C virus Rotavirus Ebola Papillomavirus,13,主要血源性病原體,Human immunodeficiency virus (HIV) Hepatitis B virus (HBV) Hepatitis C virus (HCV),14,Source: UNAIDS 2001. Chaisson 2002.,HIV/AIDS 感染,世界范圍內 40 million people in the world are living with HIV/AIDS Many also have TB 當?shù)氐馁Y料 Do you know?,15,全球有3億乙肝病毒帶菌者，我國有1.3億乙肝病毒帶菌者 我國已成為艾滋病大流行的第二浪潮國家，艾滋病感染者和 病人已超百萬，居亞洲第二位，全球第十三位 到2010年時中國的艾滋病病毒感染者有可能從現(xiàn)在的100萬增加到1000萬人,我國的情況：,16,HIV HBV HCV Risk,Risk of acquiring HBV after being stuck with a needle from an HBV-positive patient Risk of acquiring HCV after being stuck with a needle from an HCV-positive patient Risk of acquiring HIV after being stuck with a needle from an HIV-positive patient,Source: Seeff et al 1978.,2737%,3-10%,0.4%,17,職業(yè)暴露后感染的地區(qū)分布,18,CDC報告的1514例HIV接觸事故（1983.8.5.-1989.7.31.）,注：其中護士占63%，醫(yī)生占14%，醫(yī)技人員占10% 1054例被注射器等銳物刺傷或割傷中，有4例發(fā)生了HIV感染，占0.0038% 粘膜接觸的147例中，沒發(fā)生一例感染,19,HBV傳播風險,10-8 ml (.00000001 ml) of HBV-陽性血液 可傳播 HBV 到敏感宿主 甚至在 US, 大約 10,000 衛(wèi)生保健人員 職業(yè)原因罹患,Source: Bond et al 1982.,20,血源性病原體,感染源自： 血液 blood 混血體液 body fluids containing visible blood 其它具有潛在危險性的物質 other potentially infectious material (OPIM) 腦脊液 (CSF)、胸腹水、滑液、羊水,21,血源性病原體,糞便、鼻腔分泌物、唾液、嘔吐物、痰、眼淚、 尿液等一般來說不含血源性病原體 除非混血！,22,血源性病原體,職業(yè)暴露源自: 經皮損傷 (針刺上或切割傷) 直接接觸（黏膜） 直接接觸（皮膚破損） 接觸血液、混血體液、 OPIM,23,血源性病原體,HIV 由 AIDS感染引起 潛伏期 13 個月 患者自發(fā)病初期起終生具有傳染性 人群普遍易感,24,血源性病原體,HIV 傳播風險 針刺傷暴露: 0.3% 飛濺黏膜暴露: 0.09% 不完整皮膚暴露: 0.09%,25,血源性病原體,HBV 由 HBV感染引起 潛伏期45 180 天 抗原抗體反應陽性患者具有傳染性(HBsAG) 未接種人群易感 職業(yè)暴露人群應接種疫苗,26,血源性病原體,HBV 傳播風險 針刺傷: 22-31% 源病人 HBeAG + 針刺傷: 1-6% 源病人 HBeAG - 直接或間接接觸不完整皮膚或黏膜也是重要的暴露方式,27,血源性病原體,HCV 由 HCV感染引起 潛伏期6 to 9 周 患者自發(fā)病初期起終生具有傳染性 人群普遍易感,28,血源性病原體HCV,HCV 傳播風險 針刺傷: 1.8% 黏膜暴露: 很少 不完整皮膚: 稀少,29,30,31,“Be sure to secure your own oxygen mask first before helping another.”,在幫助他人前請先保護好自己！,32,血源性病原體的暴露控制方案 DPH Exposure Control Plan OSHA,全面標準預防 universal/standard precautions 手衛(wèi)生 hand hygiene 個人防護裝置 PPE 工藝控制 engineering controls 操作流程控制 work practice controls 乙肝疫苗HBV vaccination 暴露后的處置 post-exposure management 培訓 training 美國1991年公布的減少血源性病原體傳染危險的標準,33,全面防護措施Universal Precautions UPs）,* 對醫(yī)務人員提出的防護措施,防止血源性傳播疾病在院內傳播。 視所有人都有潛在的傳染性 美國CDC要求所有醫(yī)務人員工作中必須采取全面預防措施，大大減低醫(yī)務人員在工作場所感染HIV、HBV、HCV等血液傳播疾病感染的機會 是對院內感染傳播控制的重要措施，全球許多國家執(zhí)行UPs,34,減少血源傳播病原菌感染的危險性,正確執(zhí)行屏障保護，堅持標準預防 Used during the care of all patients Developed to reduce the risk of transmission of microorganisms Apply to all blood and body secretions, excretions, non-intact skin and mucous membranes 使用安全器械和尖銳物處理系統(tǒng)，減少銳器暴露 不斷培訓醫(yī)務人員安全使用銳器,35,36,洗手的設施：,病房及各診療室應有流水洗手設施，開關用腳踏式、肘開式、或感應式 洗手肥皂應保持清潔、干燥 可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手，擦手毛巾保持清潔干燥，每日消毒 不便洗手時，可配備快速手消毒劑,37,洗手的指征：,接觸病人前后，特別是接觸有破損的皮膚、粘摸和進行侵入性操作的前后 進行無菌操作前、進入和離開隔離病房時，戴口罩和穿隔離衣前后 接觸血液、體液和被污染物品后 脫手套后,38,手消毒指征和方法,手消毒指征： 進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后 接觸血液、體液和被污染物品后 接觸特殊感染性病原體后 手消毒方法： 用快速手消毒劑揉擦雙手 用消毒劑浸雙手,39,Time constraint = major obstacle for hand hygiene,比洗手有更高的依從性 比普通洗手和用抗菌產品洗手更有效 比洗手對手部皮膚傷害少,比洗手和戴手套浪費少 所用時間少，作用快 不需要水和毛巾,40,戴 手 套,為什么要戴手套？ 提供保護層 減少醫(yī)護人員手上的微生物 減少手被病人或污染物污染的危險 可能要接觸血液、體液或污染物時 醫(yī)務人員手上有傷口時應戴手套操作,41,戴 手 套,接觸黏膜或未污染的皮膚時，應更換清潔的手套 手套用后， 應注意脫掉， 特別是接觸非污染的物體或表面前， 以及診治其他病人前,操作中，手套破損后要立即更換，脫手套后仍需立即徹底洗手 護理操作中抽血、靜脈穿刺、更換引流、傷口換藥、料理血液污染的器械、持血標本等需戴手套進行,42,個人防護用物：眼罩/隔離衣/口罩面罩防止血液或其他傳染性物質接觸醫(yī)務人員的身體和衣物,防護用物種類和數(shù)量的選擇取決于微生物的特點、所做的操作和接觸的類型 離開工作場所時應將防護用物脫去 盡早盡可能脫下污染的隔離衣，立即洗手以防止微生物的擴散,43,個人防護用物Personal ProtectiveEquipment,Gloves Mask / goggles / face shields Gown / apron Closed shoes,如預料血液可能飛濺到操作者的眼和口腔，應戴眼罩和面罩,44,個人防護用物Personal ProtectiveEquipment,Gloves Mask / goggles / face shields Gown / apron Closed shoes,如進行可能產生血液，體液，分泌及排泄物的操作中，應穿隔離衣、長筒靴以保護皮膚或避免污染衣服,45,銳 器 物 處 理,必須小心防止針刺傷發(fā)生 任何時候不能回插針頭帽 用后的針頭或其他銳器應及時、正確放入專門的容器中 操作后要自己料理用物，以免他人在清理用物時被刺傷 不要徒手去處理破碎的玻璃，以免被刺傷,46,Handling Needles and Sharps,Use a safe zone for passing sharps Say “pass” or “sharps” when passing sharps,47,Handling Needles and Sharps continued,Use a needle driver or holder, not your fingers. Use blunt needles when available. Do not blind suture.,48,Handling Needles and Sharps continued,Always remove blades with another instrument,High-Level Disinfect Boil Steam Chemical,Instrument Processing,Sterilize Chemical High pressure steam Dry heat,Dry/Cool and Store,Decontaminate,Clean,50,將輸液導管與無 針系統(tǒng)連接,減少血源性病原體暴露 工藝及操作流程控制,使用真空采血系統(tǒng),在手術室中，使用消毒盤傳遞器械 - 不要直接傳遞,51,禁止將針頭放置在 床邊、小車頂部,減少血源性病原體暴露 工藝及操作流程控制,禁止雙手重新蓋帽,禁止用手移 去注射器針頭,52,減少血源性病原體暴露 銳器的收集,使用后，應立即丟 入尖銳物收集箱,尖銳物收集箱 應放在使用處,確保醫(yī)療廢棄物被丟棄在一般無法接觸接觸到的地方,收集器：防滲透、防穿刺、帶蓋,53,衛(wèi)生保健工作人員的疫苗接種,免疫接種包括：甲肝、乙肝、每年接種流感、麻疹、腮腺炎、風疹、破傷風、白喉，特殊情況下接種水痘疫苗 作結核菌素試驗（能反映既往結核感染，檢查結果作為基線）,54,55,56,57,Hepatitis B Vaccination,Any one with occupational exposure to blood or OPIM should be vaccinated recommended unless: employee has documentation of receipt of series antibody testing shows immunity employee has medical contraindications,58,Hepatitis B Vaccination,available within 10 working days of work start date if employee declines, must sign statement of declination employee may request the series later,59,Hepatitis B Vaccination,Safety very safe vaccine US: as of 2000 more than 100 million adults have received vaccine with few side effects serious reactions are rare mild symptoms may occur: soreness at injection site, low-grade fever may be given during pregnancy,60,Hepatitis B Vaccination,Effectiveness at least 90% of adults are immune after completing the three doses of vaccine since 1985, 90% reduction of number of HCW infected with HBV, largely due to vaccine,61,Decline in HBV Cases Among Healthcare Workers Following Vaccination,OSHA mandates HBV vaccination,17,000,800,This regulation had the greatest impact in eliminating HBV transmission among healthcare workers.,Mahoney F et al. Archives of Int Med 157 (1997): 2601-2603,62,暴露發(fā)生后處理程序是什么？,局部緊急處理 局部皮膚洗、沖、擠，70酒精消毒 大量水沖洗眼睛 安全事故報告和隨訪 向醫(yī)院感染管理科及時報告 及時確定暴露后藥物預防（PEP） 如要服藥則需在24小時內完成 暴露者血液檢測：0周、4周、8周、12周、 6月 感染評估 建立安全事故登記和報告制度,63,如何進行局部處理？,如是血液、體液等濺灑于皮膚粘膜表面應立即先用肥皂，再用清水、自來水或生理鹽水沖洗 如濺入口腔、眼睛等黏膜部位，立即用清水、自來水或生理鹽水長時間徹底沖洗 如發(fā)生皮膚粘膜針刺傷、切割傷、咬傷等出血性損傷，應立即擠出損傷局部的血，然后用清水、自來水或生理鹽水等徹底沖洗，再用碘伏、75%酒精、0.2%次氯酸鈉、0.2%0.5%過氧乙酸、酸性氧化電位水等消毒創(chuàng)面,64,受傷醫(yī)務人員監(jiān)測及處理流程,65,66,67,68,69,70,HIV對衛(wèi)生工作者傳播的危險性,暴露源 感染/暴露 感染危險性,針具經皮膚注射 9/3628 0.2%(0.1-0.5),暴露源為HIV感 0/148 0 者的針具暴露,暴露源為AIDS病 4/889 0.4% 人的針具暴露,粘膜暴露 1/1007 0.1%(0.01-0.5%）,完整皮膚 0/2712 0(0-0.1%),71,美國CDC HCP感染HIV數(shù)據(jù)統(tǒng)計,污染源情況 暴露途徑 利器類型 47 HIV血液 45 針刺或割傷 41 中空針頭 1 HIV帶血體液 5 粘膜暴露 2 破玻璃 1 HIV其他體液 1 針刺粘膜 1 解剖刀 3 HIV病毒液 1 不清 1 不清 （實驗室） 截至1997年6月，52HCP職業(yè)暴露感染，另有114例未證實感染,72,步驟1：確定暴露級別,否,是,不需PEP,暴露物是否是體液、含血體液、OPIM或其沾染器械,血液或含血體液,完整的皮膚,刺、割傷皮膚,粘膜或可能有損傷的皮膚,不需PEP,危險度,暴露量,低危 表皮擦傷、針刺,高危 傷口較深、見血液,量小 暴露時間短,量大 暴露時間長,2級暴露,3級暴露,1級暴露,2級暴露,73,步驟2：確定HIV傳染源頭嚴重程度,傳染源的HIV情況,HIV陰性,HIV陽性,傳染源不明,不需PEP,傳染源HIV滴度低 無癥狀，CD4高,傳染源HIV滴度高 有癥狀，CD4低,HIV暴露級別1 （輕度）,HIV暴露級別2 （重度）,HIV暴露級別 不明,74,步驟3：預防性治療的推薦方案,暴露級別 傳染源級別 推薦方案 1 1 PEP不一定用，本人決定 1 2 使用基本PEP程序治療 2 1 使用基本PEP程序治療 2 2 使用強化PEP程序治療 3 1或2 使用強化PEP程序治療 原因不明 原因不明 使用基本PEP程序治療,75,暴露源感染狀態(tài)不明如何預防？,如果職業(yè)暴露時暴露源的HIV感染狀態(tài)或暴露級別不明，暴露后預防應結合臨床病歷、流行病學資料、暴露的類型來分析暴露源為HIV抗體陽性的可能性,有HIV傳播的可能，但尚未證實,實施PEP基本服藥方案,HIV陰性，終止服藥,HIV陽性，重新評估暴露級別，修改服藥方案,76,77,暴露后哪些情況感染風險較高？,醫(yī)務人員本身的皮膚粘膜破損或不完整，如炎癥、皸裂，深而大的針刺傷和切割傷所致新鮮出血性傷口 接觸HIV陽性血液