企業(yè)培訓(xùn)_咯血診療中心培訓(xùn)手冊

咯血診療中心培訓(xùn)手冊目 錄1、咯血急救流程2、咯血管理流程3、咯血院前急救單元物資準(zhǔn)備4、120電話接線員培訓(xùn)內(nèi)容5、咯血院前急救處理方法6、大咯血的病情評估及急救處理7、咯血窒息的緊急處理8、失血性休克的搶救9、選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)10、支氣管內(nèi)鏡介入治療11、大咯血的手術(shù)治療12、大咯血患者安全護(hù)理原則13、心肺復(fù)蘇2013年國際新標(biāo)準(zhǔn)操作流程14、咯血與上呼吸道出血的鑒別無效或再發(fā)咯血無效無效半臥或側(cè)臥位，或患者自然體位；病因治療；對癥支持治療；止血治療；（酌情適當(dāng)補(bǔ)液、輸血）（具體治療方法，詳見教材）；常規(guī)抽血送檢，床邊超聲、心電圖檢查，酌情行影像學(xué)檢查啟動院內(nèi)多學(xué)科協(xié)助會診機(jī)制（內(nèi)科、外科、血管介入科、纖維支氣管鏡、麻醉科會診評估），決定治療方案（具體治療方案選擇依據(jù)，見培訓(xùn)教材）嚴(yán)密醫(yī)學(xué)觀察；藥物治療血管介入治療（BAE）支氣管鏡介入(僅適用于氣管、支氣管內(nèi)病變的少量痰血)有手術(shù)適應(yīng)癥者，必要時纖支鏡檢確定查，出血部位，手術(shù)治療院內(nèi)院前入ICU一般情況尚好、非大咯血24小時咯血300毫升，或一次咯血100ml大咯血或有窒息史24小時咯血300ml或咯血導(dǎo)致心肺功能不全，不論咯血量入普通病房成功，進(jìn)入下一步不成功一、咯血急救流程繼續(xù)復(fù)蘇半臥或側(cè)臥位，患側(cè)肺向下；建立靜脈通道；心電圖、血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度監(jiān)測；高流量吸氧，保持血氧飽和度95%；鎮(zhèn)咳及鎮(zhèn)靜藥物慎用吸氧、吸痰 清除呼吸道血液和異物 倒立位引流； （氣管插管僅用于窒息、呼吸衰竭、手術(shù)前患者）（具體方法見教材）氣管插管、心肺復(fù)蘇（方法見教材） 突發(fā)咯血排除消化道及上呼吸道出血（見培訓(xùn)教材）神志清楚，呼吸平穩(wěn)呼吸困難，紫紺（窒息前兆）呼之不應(yīng)，無呼吸、心跳（窒息）緊急評估神志是否清楚；有無心跳、脈搏；有無呼吸困難、紫紺；有無呼吸；呼吸頻率、節(jié)律和幅度（評估方法見教材）二、咯血管理流程咯血非咯血生命體征不穩(wěn)定生命體征平穩(wěn)繼續(xù)搶救咯血患者在家在醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急評估，向家屬告知病情，簽轉(zhuǎn)運(yùn)同意書，立即轉(zhuǎn)運(yùn)至救護(hù)車緊急評估，根據(jù)生命體征是否平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)至武漢市咯血診療中心轉(zhuǎn)運(yùn)至相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場指導(dǎo)搶救，或心肺復(fù)蘇，要求所在醫(yī)療單位提供人員或物品支持告知病情，簽轉(zhuǎn)運(yùn)同意書，由救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)至市咯血診療中心復(fù)蘇不成功復(fù)蘇成功三、咯血院前急救單元物資準(zhǔn)備物品分類品名及數(shù)量 (核查并打“”)A 通暢氣道氣管插管鏡柄1 喉鏡片(大1 中1 小1) 燈泡(大1 中1 小1) 無菌氣管插管(3.0-7.5號)各2 充氣球囊2 面罩(成人1 兒童1) 便攜式呼吸機(jī)1 氣管插管導(dǎo)絲2便攜式吸引器1 固定式吸引器1 吸引管(大2 中2 小2) 吸引頭(大2 中2 小2) 柔性吸引導(dǎo)管(大2 中2 小2)開口器(大1 中1 小1) 壓舌板5 繃帶2B 給氧便攜式氧氣瓶1 流量調(diào)節(jié)器1 固定氧氣罐1 氧壓表1 流量調(diào)節(jié)器1 濕化瓶1鼻導(dǎo)管(大2 中2 小2) 面罩(大1 中1 小1) 鼻吸氧管(大1 中1 小1)C 監(jiān)測體溫計1 聽診器1 血壓計1 手指Sa02探頭1 手電筒1生命體征監(jiān)護(hù)儀1 血糖儀1 血糖試紙1包 D 除顫除顫器1 導(dǎo)電凝膠5條G 冷藏/降溫H 復(fù)蘇/輸液多通道輸液器5 單通道輸液器5 輸液管5注射器(1ml5 5ml5 10ml5 20ml5 銳器盒1生理鹽水針 (100ml5 250 ml5 500 ml2)5% 葡萄糖針(100ml5 250ml5 500ml2)50%葡萄糖針20ml5羥乙基淀粉針500ml2 I 常用藥品1 止血垂體后葉素針1盒 酚妥拉明針1盒 維生素K1針1盒 止血芳酸針1盒 安絡(luò)血片1盒 蛇毒血凝酶針1盒 止血敏針1盒 去甲腎上腺素針1盒2 抗休克/復(fù)蘇腎上腺素針1盒 阿托品針1盒 利多卡因針1盒 洛貝林針1盒 尼可剎米針1盒 多巴胺針1盒 多巴酚丁胺針1盒 西地蘭針1盒 地塞米松1盒3 退熱/陣痛布洛芬混懸液1瓶 雙氯芬酸鈉栓1盒4 鎮(zhèn)靜/局麻地西泮針2盒 地西泮片1盒 利多卡因針1盒5 鎮(zhèn)咳/化痰/止喘沙丁胺醇霧化劑1 氨溴索針1盒 氨茶堿片1盒 氨茶堿針1盒6 其他藥品呋塞米針1盒 硝酸甘油片1盒 硝酸甘油針1盒 硝苯地平緩釋片1盒J 消毒/隔離/其他一次性帽1包 口罩1包 無菌手套5 檢查乳膠手套1盒 鞋套1包碘伏1瓶 棉簽10包 噴手消毒泡沫5瓶一次性垃圾袋5 生物安全垃圾袋5滅火器1 折疊擔(dān)架1K 核查人員總評L 核查人員簽名簽名1:時間: 年 月 日簽名1:時間: 年 月 日M 管理人員批注N管理人員簽名簽名:時間: 年 月 日四、120電話接線員培訓(xùn)內(nèi)容患者出現(xiàn)咯血癥狀，無論是在什么地方呼叫120救護(hù)車，120電話接線員都是患者病情的第一接觸人。通過通俗、間斷的問詢快速了解患者的病情、穩(wěn)定患者緊張及焦躁的情緒并派出合適的急救人員、車輛非常重要。了解咯血患者病情主要包括：1，患者是否為咯血；2，咯血的量及出血的速度，目前是否仍在咯血；3，患者生命體征情況；4,咯血的地點(diǎn)及陪護(hù)人員等。針對這幾方面的情況，問詢的問題可以歸納為：1，患者是在哪里出現(xiàn)的咯血： 醫(yī)院（） 非醫(yī)院（）2, 您估計咳血量有多少，現(xiàn)在還在出血嗎？ 500毫升以上（） 500毫升以下（）痰血（） 是（） 否（）3，咯出的血內(nèi)是否含食物殘渣？ 是（） 否（）4, 患者的鼻腔是否有血流出？ 是（） 否（）5，病人意識清楚、有反應(yīng)嗎？ 有（） 無（）通過以上問題可以初步判斷患者是否為咯血及咯血的咯血的嚴(yán)重程度。五、咯血院前急救處理方法咳血患者往往病情較重，因隨時可能出現(xiàn)大咯血導(dǎo)致窒息及休克而危及生命。院前急救主要的目的是評估病情、搶救生命、穩(wěn)定病情及安全轉(zhuǎn)運(yùn)，為及早住院治療贏得寶貴時間。一、評估病情 1、詳細(xì)的病史詢問：是否為咯血，有無誘因，咳血的量，咳血持續(xù)的時間，目前的咯血速度，既往有無咯血的病史，是否有心臟病、肺部疾病、消化道疾病及口腔、鼻咽部部疾病等。 2、體格檢查：包括生命體征檢查，鼻腔及口腔的檢查，肺部、心臟及腹部的體格檢查等。 二、現(xiàn)場處理 基礎(chǔ)處理包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立輸液通道、保持呼吸道通暢、告病重及病情溝通等，需反復(fù)告知患方隨時可能出現(xiàn)大咯血危及生命。按患者所處地方區(qū)分處理。 1、如患者仍在醫(yī)院救治，其病情允許，可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)，但必須考慮轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在的風(fēng)險。 2、如患者在院外，需按咯血量多少處理 （1）對小量咯血采取一般止血處理：痰中帶血或穩(wěn)定的小咯血主要處理措施包括：鎮(zhèn)靜、止咳、臥床（擔(dān)架）休息，常用的藥物包括：止咳片、地西泮、安絡(luò)血、K3、6-氨基己酸等。（2）中等或大量咯血的緊急處理：在防止窒息的前提下，選擇合理體位，嚴(yán)格就地休息，胸部可放置冰袋，立即使用強(qiáng)有效止血劑。院前常用止血藥物包括腦垂體后葉素、止血敏、6-氨基己酸、安絡(luò)血等。（3）大咯血窒息是咯血致死的主要原因，須嚴(yán)加防范并積極準(zhǔn)備搶救?？┭舷⑶鞍Y狀包括：咯血突然減少或停止、胸悶、氣憋、紫紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、一側(cè)或雙側(cè)呼吸音消失等。出現(xiàn)窒息的急救內(nèi)容包括：. 體位引流：迅速采取頭低腳高體位，清除口咽部積血，持續(xù)拍打后背促進(jìn)血液排出。擺放體位時可充分利用救護(hù)場地內(nèi)的床、桌子、平臺等，使患者臥于其上，上半身垂于其下；單人野外搶救時，醫(yī)務(wù)人員可采取右腿跪地，左腿支撐患者上腹部，患者頭部垂于左腿內(nèi)側(cè)以利于搶救操作；大量迅猛的出血，急救人員應(yīng)迅速由1-2人握住患者腳踝部將患者倒立，另一人迅速清理呼吸道并拍打后背。 . 氣管插管：必要時，在清理口咽部積血后，可給予氣管插管。插管目的：通過插管及負(fù)壓吸引進(jìn)一步清理氣管、主支氣管內(nèi)積血；機(jī)械通氣迅速恢復(fù)呼吸功能，糾正因窒息造成的乏氧及酸中毒。 負(fù)壓吸引：負(fù)壓吸引對于迅速清理呼吸道非常重要。主要用于中度咯血以下及咳痰無力患者。 窒息解除后，應(yīng)立即給予止血、吸氧、糾正呼衰、抗休克、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒等治療。三、轉(zhuǎn)運(yùn)時機(jī)的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情、呼救地點(diǎn)等情況選擇最佳轉(zhuǎn)運(yùn)時機(jī)。血痰、小量咯血可在肌注安絡(luò)血后、6-氨基己酸維持靜點(diǎn)的情況下實施平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)；已經(jīng)得到控制、穩(wěn)定的中等量咯血在止血藥（首選垂體或止血敏）靜脈推注后再維持靜點(diǎn)的條件下，密切觀察、平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)；大咯血患者原則上應(yīng)就地?fù)尵?，在窒息未緩解、出血未得到有效控制的情況下，避免不必要的搬動及轉(zhuǎn)運(yùn)，防止轉(zhuǎn)運(yùn)途中因顛簸而加重咯血引起窒息。需要注意的是：對于迅猛的大咯血、咯血窒息，在行進(jìn)的救護(hù)車上無法實施有效搶救的，應(yīng)盡力避免轉(zhuǎn)運(yùn)。六、大咯血的病情評估及急救處理聲門以下呼吸道和肺組織任何部位的出血，經(jīng)喉頭口腔而咯出稱為咯血?？┭徽摿慷嗔可?，一般都說明內(nèi)臟器官存在著一定程度的病變，而且快速而頻繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激聲門或支氣管痙攣而導(dǎo)致窒息，因此應(yīng)給予足夠的重視 一、病因和發(fā)病機(jī)制 引起咯血的病因有上百種，其中主要是呼吸系統(tǒng)疾病，肺結(jié)核居首位，約占13，其次為支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌亦居前列。支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。肺和肺血管疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺淤血或肺水腫（包括二尖瓣狹窄）等，為較常見的咯血病因。另外還有全身性疾?。喝缪翰　^端螺旋體病、流行性出血熱、替代性月經(jīng)肺、出血-腎炎綜合征。 二、病情評估（一）確定是否為咯血 1、除外鼻、咽和口腔部出血：此類病人尤其是后鼻腔或咽及牙齦出血可自口腔吐出，易誤診為咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽鏡檢查可見局部破損，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽動作。 2、咯血與嘔血鑒別咯血與嘔血的臨床鑒別咯血嘔 血出血途徑經(jīng)氣管咯出經(jīng)食管嘔出顏色和性狀色鮮紅泡沫狀暗紅或咖啡色無泡沫伴隨物混雜食物或胃?；煊刑狄簆H堿性酸性前驅(qū)癥狀咯血前常有喉部瘙癢嘔血前常有上腹不適或惡心出血后表現(xiàn)血痰黑便病史肺或心臟病史胃或肝病史(二)判斷嚴(yán)重程度 1、小量咯血 24小時咯血量100ml（痰中帶血）。見于支氣管炎肺炎、支氣管肺癌的病人。 2、中等量咯血 24小時咯血量在100400ml。見于支氣管異物、外傷、急性肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核的病人。 3、大咯血 是指見于以下任一情況：（1）一次咯血量200ml;（2）24小時咯血量400ml；（3）48小時咯血量600ml；（4）持續(xù)咯血需輸液以維持血容量；（5）咯血引起氣道阻塞而發(fā)生窒息。大量咯血，多見于肺結(jié)核空洞內(nèi)小動脈破裂等病人?？┭罢祝汉戆W，病人恐怖不安；突然胸悶，掙扎坐起；呼吸困難巨增，面色青紫，繼而發(fā)生窒息，昏迷。(三) 判斷是否發(fā)生窒息 咯血窒息是咯血致死的主要原因，需嚴(yán)加防范，并積極準(zhǔn)備搶救。常見原因有：大量咯血阻塞呼吸道；病人體弱咳嗽無力或咳嗽反射功能下降，無力將血液咯出；病人極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣。若病人咯血后突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、急要坐起、端坐呼吸、煩躁不安或張口瞠目、面色蒼白、氣憋、唇甲發(fā)紺、冷汗淋漓等表現(xiàn)時需警惕發(fā)生大咯血窒息，應(yīng)積極處理。 三、咯血急救原則 主要是止血，保持呼吸道通暢，同時進(jìn)行病因治療。根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時間，因人施治；初始治療集中在ABC復(fù)蘇；嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，同步監(jiān)測心臟、動脈血氧、血壓；建立通暢的靜脈通路；氣道控制：大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致； 必需吸氧：使血氧飽和度在95以上；必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳；糾正凝血功能障礙：新鮮血漿2U，血小板減少者應(yīng)予血小板；氣道管理與通氣支持：對持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞；循環(huán)支持：對低血壓病人應(yīng)輸注晶體液。 （一）鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療 少量咯血：保持絕對安靜，不需特殊處治療，臥床休息；口服棕色合劑10mg，3次日；注意觀察病情。中等量咯血：細(xì)心觀察，安慰患者，讓患者患側(cè)臥位，床腳抬高。心血管疾病引起者取半坐臥位，保持呼吸道通暢，使積血容易咯出。大咯血：患者應(yīng)保持臥床休息，以患側(cè)為宜，盡量避免血液流向健側(cè)肺，若不能明確出血部位，可暫時取平臥位。對精神緊張恐懼不安者，必要時可用少量鎮(zhèn)靜劑。劇烈咳嗽的 病人，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。 （二）止血藥物 1、垂體后葉素 能使肺小血管收縮，肺內(nèi)血流量銳減，降低肺靜脈壓，使肺循環(huán)壓力降低，促進(jìn)肺血管破裂處血凝塊形成打到止血。大咯血時，可用510U加入25%葡萄糖液2040ml中緩慢靜注（1020min），26h后可重復(fù)靜脈注射；或繼以1020U加入葡萄糖液250500mhl中靜滴。大咯血控制后仍可繼續(xù)用藥12d，2次/天，每次510U肌注，以鞏固止血效果。高血壓、冠心病、心力衰竭、孕婦等原則上禁用，或非用不可，宜從小劑量開始，并應(yīng)在密切觀察下進(jìn)行。 2、一般止血藥 通過改善凝血機(jī)制、毛細(xì)血管及血小板功能而起作用，實際上，臨床常見的咯血并非或不完全是上述病因，故其治療效果并不確切，故此類藥物僅能作為輔助止血藥物?？勺们檫x用13種。1、維生素K：維生素K，10mg肌注或緩慢靜注，12次/天；或維生素K448mg，口服，23次/天。2、卡巴克洛（安絡(luò)血）：510mg口服，3次/天；或1020mg肌注，23次/天。癲癇與精神病患者忌用。3、酚磺乙胺（止血敏）：0.250.75g肌注或靜注，23次/天；或1g加入5%10%葡萄糖液500ml靜滴，每日1次；或0.51.0g口服，2次/天。4、氨基乙酸：46g加入5%10%葡萄糖液250ml中靜滴，1530min內(nèi)滴完，繼以1g/h靜滴維持1224h或更長時間。5、氨甲苯酸（止血芳酸）：0.10.2g加入25%葡萄糖液2040ml中靜注，23次/天；或0.30.6g加入5%10%葡萄糖液500ml中靜滴。12次/天。與氨基乙酸一樣，適用于有纖溶酶活性增高病人，止血效果更強(qiáng)。6、云南白藥：0.30.5g口服，3次/天。7、魚精蛋白：50mg肌注，23次/天；或100mg加入葡萄糖液40ml中靜注，12次/天，連用不超過3d.。本品可與體內(nèi)肝素結(jié)核，使肝素迅速喪失康寧能力，加速凝血。3、血管擴(kuò)張劑 本類藥物擴(kuò)張血管降低肺動脈壓及肺楔壓，減少肺血流量；另外，全身血管阻力下降，回心血量降低，肺血管床血流向肢體，起到了“內(nèi)放血”的作用。尤適用于高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭與孕婦伴咯血者。應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上運(yùn)用血管擴(kuò)張劑。林場常用的藥物有：（1）酚妥拉明：為受體阻滯劑。可用1020mg加入5%葡萄糖液250500ml中靜滴，可連續(xù)使用57d。大咯血病人也可靜注510mg。（2）硝酸甘油：可用510mg加入5%10%葡萄糖液2502500ml中靜滴。尤適用于垂體后葉素合用。（3）M受體阻滯劑：阿托品1mg或山茛菪堿（654-2）10mg肌注、皮下注射或雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”穴位注射，止止血效佳。（4）氯丙嗪：1015mg肌內(nèi)注射，46h1次。能降低肺循環(huán)、左心室與支氣管動脈壓力。肝、腎功能不全者慎用。4、巴曲酶（立止血） 是酸性止血劑，含有如凝血酶或凝血酶樣物質(zhì)，可直接作用于內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)形成凝血活酶，促進(jìn)凝血酶的形成而起到凝血作用。用法：首次靜注或肌注各1KU，隨后每日肌注1KU。5、糖皮質(zhì)激素 本品具有非特異性抗炎作用，增加血管張力，減少血管滲出，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)，降低肝素水平縮短凝血時間，對浸潤性肺結(jié)核、肺炎所致咯血有輔助效果。應(yīng)在強(qiáng)力抗結(jié)核或抗生素治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。可用地塞米松1020mg/d或氫化可的松100300mg/d加入液體中靜滴，攻35d。6、高滲氯化鈉 10%氯化鈉20ml靜注，12次/天，其機(jī)制可能為興奮晶體滲透壓感受器，反射性引起垂體后葉素釋放，達(dá)到止血目的。七、咯血窒息的緊急處理 窒息是咯血病人迅速死亡的主要原因，應(yīng)及早識別和搶救。一、有下列情況時應(yīng)警惕可能發(fā)生窒息 （1）肺部病變廣泛伴心肺功能不全，有痰液積聚者；（2）有支氣管狹窄扭曲、引流不暢者；（3）體質(zhì)衰弱與咳嗽無力，鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)咳藥用量過大或于沉睡中突然咯血者；（4）反復(fù)噴射性大咯血者；（5）咯血過程中病人精神過度緊張或血塊刺激引起支氣管與喉部痙攣者。 二、窒息的臨床表現(xiàn) 可有以下幾種表現(xiàn)：（1）患者在咯血時突感胸悶難受、煩躁不安、端坐呼吸、氣促發(fā)紺、血液咯出不暢，或見暗紅血塊；（2）突然呼吸困難伴明顯痰鳴聲（“咕嚕音”），神情呆滯，血液咯出不暢，或在大咯血過程中咯血突然停止，口唇、指甲青紫；（3）咯血突然中止，呼吸增速，吸氣時鎖骨上窩、肋間隙或上腹部凹陷；或僅從鼻腔、口腔流出少量暗紅血液，旋即張口結(jié)舌，雙手亂抓，面色灰白轉(zhuǎn)醬紫，胸壁塌陷，呼吸音減弱或消失，神志昏迷，大小便失禁等。遇上述情況，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷采取措施。三、急救措施 窒息搶救的重點(diǎn)是保持呼吸道暢通和糾正缺氧。其具體措施為：1、體位引流：（1）對于一次大咯血窒息者，立即抱起病人下半身，俯臥位倒置，使軀干與床呈4590度角，由另一人輕托病人的頭部向背部屈曲并拍擊背部，倒出肺內(nèi)積血，防止血液淹溺整個氣道；（2）對一側(cè)肺已切除，余肺發(fā)生咯血窒息者，將病人臥于切除肺一側(cè)，健側(cè)肺在上方，頭低腳高。2、清除積血：（1）用開口器和壓舌板開啟患者緊閉之牙關(guān)，挖出口腔及咽喉部積血；（2）或用大注射器套上橡皮管抽吸口、鼻、咽、喉內(nèi)的血塊；或用粗導(dǎo)管自鼻腔插至咽喉部，借吸引器吸出血液（塊），并刺激咽喉部，使病人用力咯出堵塞于氣管內(nèi)的血液（塊）；（3）有條件這，必要時可緊急氣管插管或氣管切開，或在直接喉鏡下作硬質(zhì)支氣管直接插管，對準(zhǔn)凝血塊盡量吸出，保持呼吸道通暢。將有側(cè)孔的吸痰管迅速插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊吸。3、高濃度吸氧：氣道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧氣流量4-6Lmin,同時給呼吸興奮劑如尼可剎米（可拉明）、洛貝林等，迅速改善組織缺氧狀況。4、其他措施：包括迅速建立輸液通道，使用止血藥物及補(bǔ)充血容量，糾正休克，應(yīng)用抗生素防止感染，搶救同時應(yīng)酌情給予止血藥物，并密切觀察病情變化，防止再次咯血，精心護(hù)理，等四、護(hù)理重點(diǎn)1、嚴(yán)密觀察病情 對大中量咯血者，應(yīng)定時測量生命體征。對大咯血伴休克的 患者應(yīng)注意保暖。對有高熱的 患者，胸部或頭部可置冰袋，有利于降溫止血。觀察有無咯血窒息的表現(xiàn)。觀察治療效果，特別是藥物不良反應(yīng)，根據(jù)病情及時調(diào)整藥液滴數(shù)。觀察有無并發(fā)癥的表現(xiàn)。2、防止窒息 做好搶救窒息的準(zhǔn)備，注意患者是否有咯血窒息的前驅(qū)癥狀。保持正確的引流體位，護(hù)理時盡量少翻動患者，鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咳出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。進(jìn)行吸引時避免用力過猛，應(yīng)適當(dāng)轉(zhuǎn)動導(dǎo)管。若吸引過程中導(dǎo)管阻塞，應(yīng)立即抽出導(dǎo)管，此時可帶出導(dǎo)管頂端吸住的血凝塊。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。窒息復(fù)蘇后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和觀察，防止再窒息和發(fā)生并發(fā)癥。3、飲食 以流質(zhì)飲食為主，若大量咯血應(yīng)絕對禁食。飲用溫?zé)岚滋撬兄箍燃鞍矒峄颊咝那榈淖饔?，教育患者避免飲用刺激性飲料，如濃茶或咖啡等?4、心理護(hù)理避免刺激：保持病室安靜， 精神緊張、恐懼不安會加重出血，增加咯血窒息的危險。因此護(hù)士應(yīng)細(xì)心觀察患者的情緒，及時對患者做好解釋和安慰，關(guān)心病人的各種需求，取得患者的信任，使患者保持安靜，能夠主動配合治療。八、失血性休克的搶救一、失血的分級分級失血量（mL）失血量占血容量比例（%）心率（次/分）血壓呼吸頻率（次/分）尿量(ml/h）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)75030輕度焦慮750-150015-30100下降203020-30中度焦慮1500-20003040120下降30-405-20萎靡2 00040140下降40無尿昏睡二、監(jiān)測 有效的監(jiān)測可以對低血容量休克病人的病情和治療反應(yīng)做出正確、及時的評估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計劃，改善休克病人的預(yù)后。1、 一般臨床監(jiān)測 包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標(biāo)。然而，這些指標(biāo)在休克早期階段往往難以表現(xiàn)出明顯的變化。皮溫下降、皮膚蒼白、皮下靜脈塌陷的嚴(yán)重程度取決于休克的嚴(yán)重程度。心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一。 血壓的變化需要嚴(yán)密地動態(tài)監(jiān)測。休克初期由于代償性血管收縮，血壓可能保持或接近正常。目前一些研究認(rèn)為，維持平均動脈壓(MAP)在60-80mmHg比較恰當(dāng)。尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，可以間接反映循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)尿量05mL(kgh)時，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇。需注意臨床上病人出現(xiàn)休克而無少尿的情況，如高血糖和造影劑等有滲透活性的物質(zhì)造成的滲透性利尿。 體溫監(jiān)測亦十分重要，一些臨床研究認(rèn)為低體溫有害，可引起心肌功能障礙和心律失常，當(dāng)中心體溫34時，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。2、 有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測（1） MAP監(jiān)測 有創(chuàng)動脈血壓(IBP)較無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)高520mmHg。持續(xù)低血壓狀態(tài)時，NIBP測壓難以準(zhǔn)確反映實際大動脈壓力，而IBP測壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時變化。此外，IBP還可提供動脈采血通道。（2） CVP和PAWP監(jiān)測 CVP是最常用的、易于獲得的監(jiān)測指標(biāo)，與PAWP意義相近，用于監(jiān)測前負(fù)荷容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液，有助于了解機(jī)體對液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，及時調(diào)整治療方案。CVP和PAWP監(jiān)測有助于對已知或懷疑存在心功能不全的休克病人的液體治療，防止輸液過多導(dǎo)致的前負(fù)荷過度。近年來有較多研究表明，受多種因素的影響，CVP和PAWP與心臟前負(fù)荷的相關(guān)性不夠密切。（3） CO和SV監(jiān)測 休克時，CO與SV可有不同程度降低。連續(xù)監(jiān)測CO與SV，有助于動態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。 3、 氧代謝監(jiān)測 休克的治療由以往狹義的血流動力學(xué)指標(biāo)調(diào)整轉(zhuǎn)向氧代謝狀態(tài)的調(diào)控。給予低血容量休克的病人同時監(jiān)測和評估一些全身灌注指標(biāo)(D02、VO2、血乳酸、SvO2或Scv02等)以及局部組織灌注指標(biāo)如胃黏膜內(nèi)pH值(pHi)與PgC02等具有較大的臨床意義。（1） 脈搏氧飽合度(Sp02) SpO2主要反映氧合狀態(tài)，可在一定程度上表現(xiàn)組織灌注狀態(tài)。低血容量休克的病人常存在低血壓、四肢遠(yuǎn)端灌注不足、氧輸送能力下降或者給予血管活性藥物的情況，影響SpO2的精確性。（2） 動脈血?dú)夥治?根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，可鑒別體液酸堿紊亂性質(zhì)，及時糾正酸堿平衡，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。堿缺失可間接反映血乳酸的水平。當(dāng)休克導(dǎo)致組織供血不足時堿缺失下降，提示乳酸血癥的存在。堿缺失與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法。（3） DO2、SvO2的監(jiān)測 DO2、SvO2可作為評估低血容量休克早期復(fù)蘇效果的良好指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測有較大意義。Scv02與Sv02有一定的相關(guān)性，前者已經(jīng)被大量研究證實是指導(dǎo)嚴(yán)重感染和感染性休克液體復(fù)蘇的良好指標(biāo)。（4） 動脈血乳酸監(jiān)測 動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。（5） phi和PgCO2的監(jiān)測 phi和PgCO2能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害，同時能夠反映出全身組織的氧合狀態(tài)，對評估復(fù)蘇效果和評價胃腸道黏膜內(nèi)的氧代謝情況有一定的臨床價值。4、 實驗室監(jiān)測（1） 血常規(guī)監(jiān)測 動態(tài)觀察紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積(HCT)的數(shù)值變化，可了解血液有無濃縮或稀釋，對低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價值。有研究表明，HCT在4h內(nèi)下降10提示有活動性出血。（2） 電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測 對了解病情變化和指導(dǎo)治療十分重要。（3）凝血功能監(jiān)測 常規(guī)凝血功能監(jiān)測包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和D-二聚體。此外，還包括血栓彈力描記圖(TEG)等。三、 治療1、病因治療 休克所導(dǎo)致的組織器官損害的程度與容量丟失量和休克持續(xù)時間直接相關(guān)。如果休克持續(xù)存在，組織缺氧不能緩解，休克的病理生理狀態(tài)將進(jìn)一步加重。所以，盡快糾正引起容量丟失的病因是治療低血容量休克的基本措施。 2、液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇治療時可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。（1） 晶體液 液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。低血容量休克時若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時出現(xiàn)組織水腫。另外，生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒。乳酸林格液的特點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對血乳酸水平的影響。 （2） 膠體液 ，包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。 羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶液，最常用的為6的HES氯化鈉溶液，其滲透壓約為7734kPa(300mOsmL)。輸注1L HES能夠使循環(huán)容量增加7001 000mL。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對腎功能的影響、對凝血的影響以及可能的過敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性。 目前臨床應(yīng)用的人工膠體還包括明膠和右旋糖酐，都可以達(dá)到容量復(fù)蘇的目的。 白蛋白是一種天然的血漿蛋白質(zhì)，在正常人體構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的75-80。作為天然膠體，白蛋白構(gòu)成正常血漿中維持容量與膠體滲透壓的主要成分，因此在容量復(fù)蘇過程中常被選擇用于液體復(fù)蘇。但白蛋白價格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險。（3） 復(fù)蘇治療時液體的選擇 膠體溶液和晶體溶液的主要區(qū)別在于膠體溶液具有一定的膠體滲透壓，膠體溶液和晶體溶液的體內(nèi)分布也明顯不同。應(yīng)用晶體液和膠體液滴定復(fù)蘇達(dá)到同樣水平的充盈壓時，它們都可以同等程度地恢復(fù)組織灌注。 （4） 復(fù)蘇液體的輸注 靜脈通路的重要性：低血容量休克時進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以改善組織灌注。因此，在緊急容量復(fù)蘇時必須迅速建立有效的靜脈通路。中心靜脈導(dǎo)管以及肺動脈導(dǎo)管的放置和使用應(yīng)在不影響容量復(fù)蘇的前提下進(jìn)行。3、輸血治療 失血性休克時，喪失的主要是血液，但是，在補(bǔ)充血液、容量的同時，并非需要全部補(bǔ)充血細(xì)胞成分，也應(yīng)考慮到凝血因子的補(bǔ)充。同時，應(yīng)該認(rèn)識到，輸血也可能帶來的一些不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。（1） 濃縮紅細(xì)胞 為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70gL時應(yīng)考慮輸血。對于有活動性出血的病人、老年人以及有心肌梗死風(fēng)險者。血紅蛋白保持在較高水平更為合理。無活動性出血的病人每輸注1單位(200mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10gL，血細(xì)胞壓積升高約3。（2） 血小板 血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計數(shù)10g (kgmin)時以血管-受體興奮為主，收縮血管。（2） 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作為1、2受體激動劑可使心肌收縮力增強(qiáng)，同時產(chǎn)生血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷。如果低血容量休克病人進(jìn)行充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用血管活性藥。（3） 去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林 僅用于難治性休克，其主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時也不同程度地收縮冠狀動脈，可能加重心肌缺血。5、 酸中毒 低血容量休克時的有效循環(huán)量減少可導(dǎo)致組織灌注不足，產(chǎn)生代謝性酸中毒，其嚴(yán)重程度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重性及休克持續(xù)時間相關(guān)。快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)重的低血壓、心律失常和死亡。臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時的酸中毒，但不主張常規(guī)使用。在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH7.20。6、腸黏膜屏障功能的保護(hù) （選用藥物H2還是質(zhì)子泵？） 失血性休克時，胃腸道黏膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴(yán)重。胃腸黏膜屏障功能迅速減弱，腸腔內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸腔外轉(zhuǎn)移機(jī)會增加。此過程即細(xì)菌易位或內(nèi)毒素易位，保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌與毒素易位，是低血容量休克治療的重要內(nèi)容。7、體溫控制 嚴(yán)重低血容量休克常伴有頑固性低體溫、嚴(yán)重酸中毒、凝血障礙。失血性休克合并低體溫是一種疾病嚴(yán)重的臨床征象，低體溫往往伴隨更多的血液丟失和更高的病死率。低體溫(4.5L(minm2)、氧輸送600 mL(minm2)及氧消耗170 mL(minm2)作為包括低血容量休克在內(nèi)的創(chuàng)傷高危病人的復(fù)蘇目標(biāo)。然而，有研究表明這些指標(biāo)并不能夠降低創(chuàng)傷病人的病死率，發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后經(jīng)過治療達(dá)到超正常氧輸送指標(biāo)的病人存活率較未達(dá)標(biāo)的病人無明顯改善。然而，也有研究認(rèn)為，復(fù)蘇早期已達(dá)到上述指標(biāo)的病人，存活率明顯上升。因此，嚴(yán)格地說，該指標(biāo)可作為一個預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)，而非復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)。3、 Sv02 SvO2的變化可反映全身氧攝取，在理論上能表達(dá)氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。4、 血乳酸 血乳酸的水平、持續(xù)時間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(4mmolL)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。以乳酸清除率正?；鳛閺?fù)蘇終點(diǎn)優(yōu)于MAP和尿量，也優(yōu)于以D02、V02和CI。以達(dá)到血乳酸濃度正常(2mmolL)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個24h血乳酸濃度恢復(fù)正常(2mmolL)極為關(guān)鍵，在此時間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。5、 堿缺失 堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失可分為：輕度(-2-5mmolL)，中度(-5-15mmolL)，重度(PaCO2，P(ga)CO2差別大小與缺血程度有關(guān)。PgC02正常值65kPa，P(ga)CO2正常值730作為終點(diǎn)，并且達(dá)到這一終點(diǎn)的時間24h與超正常氧輸送為終點(diǎn)的復(fù)蘇效果類似，但是比氧輸送能更早、更精確地預(yù)測病人的死亡和MODS的發(fā)生。7、其他 皮膚、皮下組織和肌肉血管床可用來更直接地測定局部細(xì)胞水平的灌注。經(jīng)皮或皮下氧張力測定、近紅外線光譜分析及應(yīng)用光導(dǎo)纖維測定氧張力測定等新技術(shù)已將復(fù)蘇終點(diǎn)推進(jìn)到細(xì)胞和亞細(xì)胞水平。但是，缺乏上述技術(shù)快速準(zhǔn)確的評價結(jié)果及大規(guī)模的臨床驗證。附：容量負(fù)荷試驗一般認(rèn)為，容量負(fù)荷試驗的目的在于分析與判斷輸液時的容量負(fù)荷與心血管反應(yīng)的狀態(tài)，以達(dá)到既可以快速糾正已存在的容量缺失，又盡量減少容量過度負(fù)荷的風(fēng)險和可能的心血管不良反應(yīng)。容量負(fù)荷試驗包括以下四方面：液體的選擇，輸液速度的選擇，時機(jī)和目標(biāo)的選擇和安全性限制。后兩方面可簡單歸納為機(jī)體對容量負(fù)荷的反應(yīng)性和耐受性，對于低血容量休克血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的病人應(yīng)該積極使用容量負(fù)荷試驗。*如何做補(bǔ)液試驗以及評價標(biāo)準(zhǔn)：即在30min內(nèi)輸入5001000ml晶體液或300500ml膠體液,同時根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過多)來決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(推薦級別:E級)?？焖傺a(bǔ)液試驗也稱為容量負(fù)荷試驗,是快速糾正低血容量狀態(tài)的最佳方法?？焖傺a(bǔ)液試驗明顯不同于持續(xù)靜脈液體輸入,通過短時間內(nèi)輸注大量的液體,密切觀察血壓、心率、尿量、肢體溫度等反映器官灌注的指標(biāo),同時需要嚴(yán)密觀察肺部濕口羅音等肺水腫的征象,以評價機(jī)體對快速補(bǔ)液的耐受性。因此,快速補(bǔ)液試驗?zāi)軌蛟u估患者對容量負(fù)荷的反應(yīng),評價血容量減少的程度,從而指導(dǎo)液體治療。靜脈血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加是嚴(yán)重感染和感染性休克重要的病理生理特征。靜脈血管的擴(kuò)張使容量血管的容積明顯增加,毛細(xì)血管通透性增加使大量的血管內(nèi)液體滲漏到血管外組織間隙和第三間隙,使有效循環(huán)血量急劇降低。因此,在嚴(yán)重感染和感染性休克早期,往往需大容量的液體復(fù)蘇,每日的液體輸入量遠(yuǎn)高于出量(即正平衡)。當(dāng)然,由于不同感染性休克患者有效循環(huán)血量降低的程度不同,不同患者液體正平衡的程度就有很大差異,因此,液體平衡量并不能說明液體復(fù)蘇是否充分。 九、選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)大咯血采取內(nèi)科保守治療方法，往往效果不佳，外科治療又受諸多因素影響而不能及時實施，患者多死于失血性休克或窒息，死亡率可高達(dá)50%以上。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)（SBAE）成為臨床搶救治療肺結(jié)核大咯血的一種安全有效的方法。 一、適應(yīng)癥 1、急性大咯血（300毫升/24小時），經(jīng)內(nèi)科治療無效者 2、反復(fù)大咯血，不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者 3、經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血者 4、反復(fù)中等量咯血（100-300毫升/24小時） 5、結(jié)核病引起的長期反復(fù)小量咯血，痰中帶血，內(nèi)科治療無效而病人堅持要求者，為相對適應(yīng)癥 6、隱源性咯血希望明確診斷并作治療者二、禁忌癥1、有嚴(yán)重出血傾向、感染、重要臟器衰竭、全身一般情況差或不穩(wěn)定及不能平臥者 2、導(dǎo)管不能牢固插入靶血管開口者3、造影劑過敏及甲狀腺功能亢進(jìn)者三、術(shù)中主要風(fēng)險1、造影劑過敏2、未能找到（或全部找到）出血責(zé)任血管，術(shù)后仍有咯血或不久后再發(fā)咯血3、造影劑腎臟損傷（造影劑腎?。?、脊髓損傷（可出現(xiàn)延遲性脊髓損傷）導(dǎo)致癱瘓5、異位栓塞（如肋間動脈栓塞導(dǎo)致局部皮膚壞死、腸壞死、下肢血管栓塞導(dǎo)致壞死等）6、存在支氣管動脈-肺動脈瘺導(dǎo)致肺栓塞，存在支氣管動脈-肺靜脈瘺導(dǎo)致體循環(huán)栓塞7、血管壁粥樣斑塊脫落導(dǎo)致栓塞（腦梗塞等）四、術(shù)后常規(guī)處理股動脈壓迫器壓迫止血6-8小時，壓迫程度以不阻斷下肢血流、穿刺部位無出血為宜，可觸及足背動脈搏動，患者無下肢麻木疼痛感，可每2小時松解一圈（逆時針轉(zhuǎn)動1圈），6-8小時后可拆除壓迫器，需要再次行介入治療者可建議患者清洗保留壓迫器術(shù)后鼓勵飲水，無禁忌癥者水化治療促進(jìn)造影劑排出（水化治療：生理鹽水每日1500-2000毫升），必要時可加用小劑量多巴胺處理（0.5-2.5ug/Kg.min），記24尿量1-2天，（嚴(yán)重高鉀血癥、酸中毒、及內(nèi)科無法控制的容量負(fù)荷增加、出現(xiàn)尿毒癥的癥狀及體征者則需要透析治療），術(shù)后3-5天復(fù)查腎功能及尿常規(guī)，肝癌栓塞化療者復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、AFP、凝血功能等術(shù)后對癥處理（護(hù)肝、栓塞治療者抗感染治療、止吐、鎮(zhèn)痛等），脾栓塞患者需注意形成脾膿腫，需定期復(fù)查彩超、腹部CT或MR等。十、支氣管內(nèi)鏡介入治療支氣管內(nèi)鏡在咯血診療中發(fā)揮著重要的作用。支氣管內(nèi)鏡檢查常常能及時發(fā)現(xiàn) 14 級支氣管內(nèi)的病變及出血部位,一般能根據(jù)鏡下所見來判斷病因, 同時結(jié)合支氣管內(nèi)鏡活檢、支氣管內(nèi)鏡刷片檢查、支氣管肺泡灌洗液的細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)和抗酸染色等檢查來進(jìn)一步確定咯血病因，極大提高了咯血病因定性和定位的診斷率。在治療方面，支氣管內(nèi)鏡對中小量咯血的止血作用是肯定的，可有效防止窒息、肺不張和吸入性肺炎等并發(fā)癥；直視下于出血部位行局部止血，效果明顯。同時選擇合適時機(jī)，經(jīng)支氣管內(nèi)鏡下注入血管收縮劑、凝血藥物治療大咯血，同樣作用迅速，效果確切。一 、支氣管內(nèi)鏡止血適應(yīng)癥1、對持續(xù)咯血、診斷及出血部位不明確的患者；2、 藥物治療無效的患者；3、出現(xiàn)窒息先兆者。二、 支氣管內(nèi)鏡止血禁忌癥嚴(yán)重心肺功能障礙、極度衰竭患者三、 咯血時軟、硬質(zhì)支氣管鏡的選擇軟質(zhì)支氣管鏡檢查便于床邊進(jìn)行，易置入。且刺激性小，能夠到達(dá)遠(yuǎn)端支氣管，有利于局部灌洗冰鹽水或應(yīng)用止血藥物。軟鏡缺陷在于視野易被污染，吸引孔道相對較細(xì)，易被血栓阻塞。硬鏡便于通氣，能更好吸引出血和分泌物，以維持遠(yuǎn)端氣道通暢，但缺點(diǎn)在于置入困難，刺激性大，需全麻下進(jìn)行。不利于看到上葉支氣管或遠(yuǎn)端氣道的病變。三、 治療方法（一）冷鹽水及止血藥物灌洗： 1、術(shù)前向家屬說明纖支鏡檢查的必要性及相關(guān)風(fēng)險， 做好病人術(shù)前心理護(hù)理。2、時機(jī)一般選擇為咯血間歇， 對于急診大咯血藥物止血無效， 并出現(xiàn)早期休克或窒息者， 應(yīng)緊急床邊纖支鏡檢查、 止血。術(shù)前 30 min 肌內(nèi)注射阿托品 0. 5 mg， 2%利多卡因行咽喉麻醉， 安定 5 10 mg 肌注，并建立靜脈通道， 行心電、 血氧飽和度監(jiān)測， 鼻導(dǎo)管高濃度吸氧， 保證 SPO 2 90%。3、患者取平臥位， 纖支鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入， 邊進(jìn)邊吸凈血液， 入聲門后經(jīng)纖支鏡吸引孔導(dǎo)管注入 2%利多卡因 35 ml， 進(jìn)一步麻醉氣管、 支氣管黏膜， 并觀察出血情況， 一般先吸出健側(cè)支氣管內(nèi)積血，改善通氣，再進(jìn)患側(cè)，對于大的血凝塊，采用鉗夾、負(fù)壓吸引相結(jié)合的方式， 如發(fā)現(xiàn)出血部位可優(yōu)先止血， 可予冰生理鹽水(4)5 ml 十腎上腺素 1 mg 和凝血酶交替向出血部位噴灑。4、仔細(xì)觀察無明顯活動性出血后退出內(nèi)鏡鏡。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的呼吸、血壓、心電、血氧飽和度及神志。（二 ）支氣管鏡引導(dǎo)放置球囊導(dǎo)管選擇單腔氣管導(dǎo)管。先將氣管導(dǎo)管套入支氣管鏡近端，然后將支氣管鏡插入氣管和支氣管，直視下明確出血部位，再以支氣管鏡為引導(dǎo)，將氣管導(dǎo)管插入無出血側(cè)的主支氣管。氣囊充血即可保護(hù)健側(cè)肺不致被再吸入血液，同時可經(jīng)支氣管鏡吸出健側(cè)殘留血塊，保護(hù)健側(cè)通氣。（三）經(jīng)支氣管鏡激光冷凍止血：支氣管鏡下激光止血主要應(yīng)用激光的熱效應(yīng)，當(dāng)?shù)凸β实募す庹丈浠罱M織時，一部分激光被組織吸收，轉(zhuǎn)化為熱能而產(chǎn)生一系列變化，使出血組織蛋白質(zhì)凝固，血管閉塞而達(dá)到止血目的。（四）經(jīng)支氣管鏡微波止血微波止血的機(jī)制是使血管及其周圍組織凝固，血管內(nèi)皮細(xì)胞變性，導(dǎo)致血栓形成。氣道腔內(nèi)微波止血的前提是出血的部位必須在可見范圍內(nèi)，且微波輸出器必須接觸到出血部位。對纖支鏡治療療效的不確定性、 治療的安全性及檢查治療的時機(jī)存在異議， 擔(dān)心纖支鏡檢查時加重患者咳嗽， 負(fù)壓吸引使凝血塊脫落，加劇出血;活動性出血會污染鏡頭，造成視野不清，難以分辨病灶;纖支鏡阻塞氣道，加重低氧;纖支鏡吸引管內(nèi)徑小，大出血時吸除積血不及時，可加重窒息，從而危及患者的生命;纖支鏡檢查治療過程中誘發(fā)心腦血管疾病，但這不應(yīng)將大咯血列為纖支鏡檢查的禁忌。目前比較一致的意見是：對于臨床急性惡化的患者應(yīng)立即進(jìn)行，對于穩(wěn)定的患者延遲到48小時之后再進(jìn)行。十一、大咯血的手術(shù)治療對內(nèi)科及介入治療無效且出血部位明