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寧夏醫(yī)科大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院畢 業(yè) 論 文 題目：肝臟的CT檢查方法及正常表現(xiàn)姓 名： 馬宗虎 學(xué) 號： 201480651673 專 業(yè)： 醫(yī)學(xué)影像學(xué) 年 級： 2014級 層 次： 本科 完成日期： 2016年7月 指導(dǎo)教師： 仲惠平 寧夏醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)論文評審表層次： 本科 專業(yè)： 醫(yī)學(xué)影像學(xué) 年級： 2014級 時間 2016年7月 姓名馬宗虎性別男學(xué)號201480651673站名慶陽教學(xué)站題目肝臟的CT檢查方法及正常表現(xiàn)評價情況內(nèi)容標準評價要素（權(quán)重值）評價結(jié)果論文選題X1=0.10文獻材料X2=0.10論文成果與新見解X3=0.30基礎(chǔ)理論與專業(yè)知識X4=0.20科研能力與研究手段X5=0.20寫作能力、文風(fēng)與規(guī)范化要求X6=0.10得分優(yōu)秀 良好 及格 不及格評審教師簽字 年 月 日說明實得分計算=X1(A或BCD)+X2(A或)X3(A或BCD)+X4(A或BCD)+X5(A或BCD)+X6(A或BCD)其中:A=100; B=80； C=60； D=4085分以上為優(yōu)秀,75分以上為良好,60分以上為及格,60分以下為不及格。肝臟的CT檢查方法及正常表現(xiàn) 2014級寧夏醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)成人本科學(xué)生 馬宗虎【摘要】:醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查近些年發(fā)展很快, 為肝臟、膽道、胰腺和脾臟疾病的診斷提供了良好的手段, 對這些器官疾病的外科治療發(fā)展提高作出了巨大的貢獻。CT雖然是較為昂貴的影像學(xué)檢查, 對占位病變診斷價值較大,肝臟疾病在B 超檢查提示占位而定性困難時, 選用CT檢查可提供清晰的圖像, 有助于診斷和指導(dǎo)治療方法的選擇。 【關(guān)鍵字】: 肝臟 CT檢查 正常表現(xiàn) 一、肝臟CT檢查方法 檢查方法近年有許多進展，包括多排探測器的使用和計算機后處理軟件的升級。在CT檢查中，不經(jīng)靜脈給予造影利的CT掃描稱為平掃。一般正常盯組織和病變組織間CT值至少相差10Hu才有可能明確顯示肝內(nèi)病灶，否則應(yīng)采用增強的方法進行檢查。 1.平掃 先定位片上確定掃描范圍，應(yīng)從肝臟膈頂?shù)较履_為止，視病情而定可增加掃描范 圍。層厚和層距常規(guī)為10mm，直徑2cm的小病灶可采用層厚和層距25mm的薄層掃描，增加病灶的檢出率。 2.常規(guī)增強掃描 現(xiàn)采用一種靜脈團注法，用對比劑80100 ml,以2ml/s的速度注射，全 部對比劑注射完畢后開始掃描。它的特點是增強效果較好 但消失也快。有點醫(yī)院先用團注法注射50ml,然后再用快速靜脈滴注法100ml,維持對比劑濃度 3.動態(tài)掃描 （1）進床式動態(tài)掃描:以發(fā)現(xiàn)病灶為主要目的，掃描時床移動，以35個層面為一組進行掃描，范圍包括整個器官。 （2）同層動態(tài)增強掃描:主要是研究病灶的增強特征，鑒別其性質(zhì)，常常應(yīng)用于肝癌和肝血管瘤的定性和和鑒別診斷。方法是根據(jù)平掃或常規(guī)增強CT，首先確定掃描中心層面，然后在同一層面進行連續(xù)掃描。 （3）“兩快一長”增強掃描:先用平掃選擇病灶最大層面，然后一次快速靜脈注射60%的泛影葡胺6080ml,注完后立即掃描。接著在同一最大層面，于60s內(nèi)再掃描一次，此后于2min、3min、5min、7min、9min、12min、16min再各掃描一次。用于肝臟海綿狀血管瘤、肝癌的診斷與鑒別診斷。4.延遲CT掃描 近年來，一些作者報道一次大量注人造影劑后，經(jīng)過46小時再重復(fù)掃描， 可以發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)的小病灶。這是因為造影劑大多經(jīng)腎臟排泄，只有小部分（約10）經(jīng)肝臟排泄，但正常的肝細胞具有排泄和再吸收有機碘的功能，46小時后人T值略有提高，而肝癌不具備這種功能，利用二者的密度差，亦可發(fā)現(xiàn)早期肝癌。 5.血管造影 CT主要用于肝臟小腫瘤病灶的檢查，其檢出率高于常規(guī)CT和血管造影。但為有創(chuàng)和侵入性檢查，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。 （1)肝動脈造影CT:經(jīng)股動脈穿刺置導(dǎo)管于總動脈或肝固有動脈內(nèi)，移患者至CT檢查床上，按進床式動態(tài)增強掃描，每組掃描時經(jīng)導(dǎo)管注入30%對比劑1015ml,注射速度為12ml/s,注射開始后5s行動態(tài)掃描，直徑掃描完全肝。 （2）門靜脈造影CT:經(jīng)股動脈穿刺置導(dǎo)管于脾動脈或腸系膜上動脈內(nèi)，掃描方法同上述動脈造影CT,但注射對比劑濃度為60%，以23ml/s的速度注射，總量150170ml,于門靜脈期（延時2025s）開始掃描。 二、正常肝臟的CT表現(xiàn) 肝臟大部分位于右側(cè)季肋部,僅小部分超越前正中線而達左側(cè)季脅部。肝臟的上界相當于右 側(cè)鎖骨中線第5肋間,下界與右脅緣平行。后面相當于第6至第12肋骨,前面相當于第6至第9肋軟骨。肝臟的左側(cè)達第6肋軟骨平面正中線左側(cè)5crn處、劍突下約3crn。肝臟的位置可隨呼吸上下移動。肝臟呈模形,其右側(cè)厚,左側(cè)薄,外觀可分為左、右、前、后四個緣和脯、臟兩個面。隔面光滑隆突,大部分與橫膈貼,前上面有鐮狀韌帶與膈相連,前下緣于臍切跡處有肝圓韌帶與腹壁相連;鐮狀韌帶向后上方延伸并向左、右貼附橫隔而形成冠狀韌帶,冠狀韌帶又向左、右伸展形成左、右三角韌帶,在右冠狀韌帶前、后葉之間,有一部分肝臟的表面沒有腹膜覆蓋,稱肝裸區(qū)。肝裸區(qū)可被用來區(qū)分胸腹水。在CT橫斷面圖像上,腹水向內(nèi)止于肝裸區(qū),而胸水分布于整個肝周后間隙。肝臟的臟面凹凸不平,有兩個縱溝和一個橫溝,構(gòu)成H形。右縱溝由膽囊窩和腔靜脈窩組成,其后上端為肝靜脈進入下腔靜脈處,即第二肝門所在。左縱溝則由臍靜脈窩和靜脈韌帶溝組成。橫溝連接于兩縱溝,為第一肝門所在。在橫溝右端伸向肝右外方,常見一側(cè)溝,稱右切跡,其位置在相當于下腔靜脈與膽囊窩的連線上。在肝的臟面有肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶。肝胃韌帶亦稱小網(wǎng)膜,一般只含細小的血管支、肝十二指腸韌帶向上直達肝門橫溝,內(nèi)含門靜脈、肝動脈和膽管等。另外,在臟面的右側(cè)還有肝結(jié)腸和肝腎韌帶。肝的前緣有時可見到三個切跡,在左側(cè)有臍切跡,是左葉間裂的標志;中間有膽囊切跡,是正中裂的標志;右側(cè)有時可見右下緣切跡,可作為右葉間裂的標志。在不同層面的CT橫斷面圖像上,肝臟的形態(tài)各異。在靠近橫腦的肝頂部,肝臟呈類圓形或橢圓形,面積較小,占據(jù)左、右側(cè)腹腔前內(nèi)側(cè)1/4區(qū)域;在肝中部,肝臟近似模形,面積較大,占據(jù)腹腔的右半;在肝的下部,肝臟近似梭形或半月形,依次向下其面積逐漸縮小。 CT清楚地顯示肝臟各葉的結(jié)構(gòu)。依據(jù)肝門和肝內(nèi)三條裂隙(左葉間裂、橫裂和正中裂),可將肝臟分為右葉、左葉內(nèi)側(cè)段(左內(nèi)葉)和左葉外側(cè)段(左外葉)以及尾狀葉=左葉間裂(此裂又稱圓韌帶裂或縱裂)是區(qū)分左葉內(nèi)側(cè)段和左葉外側(cè)段的標志。此裂起自臍切跡,向后上方抵于肝左靜脈進入下腔靜脈處。在CT橫斷面圖像上,左葉間裂表現(xiàn)為肝前緣至肝門呈矢狀走行的低密度裂隙。當裂隙內(nèi)脂肪組織豐富時,可襯托出軟組織密度的圓韌帶影。增強后掃描可顯示在裂內(nèi)走行的肝左靜脈葉間支。左葉間裂大多位于身體中線的右側(cè),少數(shù)偏于左側(cè)。靜脈韌帶和肝門共同構(gòu)成橫裂。在CT橫斷畫圖像上,橫裂呈一條自左后斜向右前的低密度裂隙。其前方為左葉,后方為尾狀葉。正中裂是區(qū)分肝左葉和肝右葉的標志。此裂在肝的踴面,起自膽囊切跡,向后上方抵于肝左靜脈進入下腔靜脈處。在肝的臟面,以膽囊窩和下腔靜脈連線為界。正中裂的位置多數(shù)經(jīng)過左、右門靜脈干分叉點的左側(cè)。增強后掃描可顯示在正中裂平面內(nèi)經(jīng)過的肝中靜脈。因此,肝中靜脈可作為在肝頂部區(qū)分左、右葉的標志。正常肝實質(zhì)的密度較均勻。采用不同的CT掃描裝置因掃描能量和校準方法等因素的不同,所測得的肝的CT值有較大的差異。平掃時其范圍大約在48-80Hu,一般高于脾臟、膜腺和腎臟。肝、脾之間CT值平均相差7-8Hua肝實質(zhì)的密度相對高于其他臟器,這主要是由于肝細胞內(nèi)含有高濃度糖原的結(jié)果。因此,同一病例在饑餓和飽食時因其肝糖原含量變化可影響肝的CT值。另外,肝的CT值還受肝細胞內(nèi)脂肪含量的影響,如脂肪肝患者CT平掃,肝的CT值低于脾臟。一般肝實質(zhì)的CT值亦高于血液。CT平掃肝內(nèi)門靜脈和肝靜脈系統(tǒng)呈略低密度的分支狀結(jié)構(gòu)。在嚴重貧血的患者,這些血管的密度更低。相反,在脂肪肝因血液的CT值常高于肝實質(zhì),血管可呈略高密度的分支狀結(jié)構(gòu)。增強后掃描能清楚地顯示三支主要肝靜脈(肝右靜脈、肝中靜脈和肝左靜脈)和門靜脈主干及其肝內(nèi)的主要分支,這些血管強化呈高密度影,同時肝實質(zhì)的密度亦增加。三支主要肝靜脈位于肝的后上緣,肝右靜脈在右葉間裂的上部呈冠狀走行,注入下腔靜脈右側(cè)緣,分隔肝的右前葉和右后葉。肝中靜脈在正中裂的頂端注入下腔靜脈左前緣,分隔肝右葉和左葉。肝左靜脈或單獨或與肝中靜脈匯合后注入下腔靜脈左前緣,其葉間支在左葉間裂內(nèi)行走,分隔左葉內(nèi)側(cè)段和左葉外側(cè)段。門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。匯合點位于膜腺頭部和頸部交界的后方。然后向右上方斜行,通過肝十二指腸韌帶進入肝門,分為門靜脈左、右支人肝。成年人門靜脈長約5.5-8.Oem,內(nèi)徑約lema門靜脈的前方可見兩個圓點狀結(jié)構(gòu),右側(cè)為膽總管(或肝總管),左側(cè)為肝固有動脈。門靜脈左支一般可分為橫部、角部、矢狀部和囊部。整個左半肝和尾狀葉左段的門靜脈血管均由這4個部發(fā)出O門靜脈右支可發(fā)出兩支較大的分支,即右前葉門靜脈和右后葉門靜脈,分布在右半肝。采用高分辨CT掃描,約40%患者可顯示直徑為1-3mm的肝內(nèi)小膽管,這些小膽管與門靜脈和肝動脈分支一起走行。在肝門處可見左、右肝管。左、右肝管出肝后在肝門右側(cè)匯合成膽總管。增強后掃描膽管的密度不變,依然接近水樣密度。 CT對顯示肝臟與周圍臟器的關(guān)系優(yōu)于其他影像學(xué)檢查。肝臟的左側(cè)臟面與食管腹段、胃以及膜腺等器官相毗鄰。肝臟的右側(cè)臟面與下腔靜脈、十二指腸、膽囊、橫結(jié)腸和右側(cè)腎及腎上腺等器官相毗鄰。在肝的輪廓上可見呈現(xiàn)這些臟器相應(yīng)的壓跡。尾狀葉和第10、第11胸椎相對應(yīng)。在尾狀葉的左后方為腹主動脈,尾狀葉和腹主動脈之間是膈動脈和右膈腳。結(jié)論：CT檢查對于肝內(nèi)點位性病變、原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌的形態(tài)、輪廓、壞死、出血及生長方式等都可以顯示，還可以了解膽、胰、腎等臟器的情況，所以慢性肝炎、肝硬化并存在可疑病變或肝癌的患者，則有做CT檢查的必要。肝CT檢查對于早期肝硬化的診斷靈敏度較高，可以作為CHB患者的常規(guī)檢查項目，從而有助于早期肝硬化的診斷，并指導(dǎo)積極抗病毒治療。肝硬化時CT表現(xiàn)有：肝縮小，外形鈍圓；各肝葉大小比例失常，多見右葉縮??；肝實質(zhì)常不均勻，重度者肝內(nèi)布滿大小不一結(jié)節(jié)，可呈菠蘿樣；脾大；腹水；肝門增寬，膽囊移位，肝門