高血壓治療趨勢(shì)與合理用藥.ppt

高血壓治療趨勢(shì)與合理用藥,北京諾華制藥有限公司 區(qū)域推廣支持經(jīng)理 胡治,主要內(nèi)容,血壓的形成和高血壓診斷 高血壓的治療 復(fù)代文與倍博特簡(jiǎn)介,什么是血壓（Blood Pressure, BP),血壓是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，對(duì)血管壁產(chǎn)生的單位面積側(cè)壓。 當(dāng)心臟收縮時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)的壓力最高，此時(shí)壓力稱為收縮壓(SBP) 心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈彈性回縮產(chǎn)生的壓力稱為舒張壓(DBP),血液對(duì)血管壁 的壓力,計(jì)量單位mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕) 1mmHg(毫米汞柱)=0.133kPa(千帕) 10kPa (千帕)=75mmHg(毫米汞柱),血壓產(chǎn)生的機(jī)制 平均動(dòng)脈血壓 心排血量 X 外周阻力 心排血量 體液容量 心率 心肌收縮力 外周阻力 血管壁順應(yīng)性 血管的舒、縮狀態(tài),動(dòng)物在長(zhǎng)期的進(jìn)化過(guò)程中，對(duì)心血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)機(jī)制漸趨完善。 調(diào)節(jié)：神經(jīng)、體液、自身調(diào)節(jié)。,血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制,血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié),心臟的神經(jīng)支配 正性：交感神經(jīng)；負(fù)性：迷走神經(jīng) 血管的神經(jīng)支配 正性：縮血管神經(jīng)；負(fù)性：舒血管神經(jīng) 心血管反射 壓力感受器；化學(xué)感受器,血壓的體液調(diào)節(jié),腎素-血管緊張素系統(tǒng) 腎上腺素和去甲腎上腺素 血管升壓素(抗利尿激素) 血管內(nèi)皮生成的血管活性物質(zhì) 激肽釋放酶-激肽系統(tǒng) 心房鈉尿肽 前列腺素(PG) 阿片肽 組胺,血管緊張素I,腎素血管緊張素系統(tǒng) (RAS),血管緊張素原,血管緊張素I,血管緊張素II (Angiotensin II),血管緊張素II受體,腎素 (Renin),系統(tǒng)(System),血管緊張素原,腎素,血管緊張素II,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 (ACE）,AT1受體,AT2受體,血管收縮 血管平滑肌肥厚 水鈉潴留 交感神經(jīng)激活,血管擴(kuò)張 參與細(xì)胞生長(zhǎng)、 修復(fù)與正常死亡,ARB,ACEI,動(dòng)脈血壓的長(zhǎng)期調(diào)節(jié),主要通過(guò)腎-體液控制系統(tǒng)對(duì)體內(nèi)細(xì)胞外液量的調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)。 神經(jīng)調(diào)節(jié)一般是快速的、短期內(nèi)的調(diào)節(jié)。,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM),正常人血壓動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷 夜間最低 610am及48pm各有一峰 6AM10PM；每1520min一次(135/85mmHg) 10PM6AM；每30min一次（125/75mmHg),高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。 WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為： 未服用抗高血壓藥物的情況下， 收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。 以非藥物狀態(tài)下2次或2次以上多次重復(fù)血壓測(cè)定的平均值為依據(jù)。,什么是高血壓,1. 50%無(wú)癥狀 2. 一般癥狀: 頭暈, 頭疼及頸部發(fā)硬。 嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心,嘔吐。 3. 靶器官損害的臨床表現(xiàn)(并發(fā)癥),高血壓的臨床表現(xiàn),高血壓的分類,原發(fā)性高血壓-占95% (原因不明) 危險(xiǎn)因素：遺傳基因、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、高鹽高脂飲食、老年、飲酒過(guò)量、精神壓力等 繼發(fā)性高血壓-占5% 腎臟疾病、腎動(dòng)脈狹窄 腎上腺疾病 長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等,原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)因素,遺傳和基因因素：高血壓病有明顯的遺傳傾向，據(jù)估計(jì)人群中至少2040的血壓變化事遺傳決定的。 超重和肥胖：超重和肥胖是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是冠心病和腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 缺少體力活動(dòng)：體力活動(dòng)減少是造成超重肥胖的重要原因之一。 飲酒：每日飲酒量與血壓呈線型正相關(guān)。 膳食高鈉鹽：膳食中鈉鹽攝入量與人群血壓水平和高血壓患病率密切相關(guān)。人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。,高血壓流行病學(xué),高血壓的患病率隨著年齡增長(zhǎng)而升高,6.7%,65.2%,高血壓患病率 (%),Brown. BMJ 2006;332:8336,19992002評(píng)估非養(yǎng)老院里的美國(guó)成年人， 數(shù)據(jù)來(lái)自美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心,29.1%,2006年中國(guó)心血管病報(bào)告： 中國(guó)有2億高血壓患者,中國(guó)各地區(qū)高血壓發(fā)病率(億)*,西北 17%(0.3),西南 12%(0.2),中南 17%(0.2),東部 19%(0.3),Circulation. 2008;118:2679-2686 中國(guó)心血管病報(bào)告2006年,*數(shù)據(jù)源自2002年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)和健康調(diào)查,我國(guó)高血壓防治面臨的挑戰(zhàn),三高現(xiàn)狀 1.發(fā)病率高:18.8% 2.致殘率高:高血壓所致中風(fēng)存活者600萬(wàn), 其中75%殘疾 3.死亡率高:中風(fēng)每年死亡超過(guò)100萬(wàn) 三低現(xiàn)狀 1.知曉率低：30.2% 美國(guó)70 2.治療率低：24.7% 美國(guó)50 3.控制率低：6.1% 美國(guó)40,主要內(nèi)容,血壓的形成和高血壓診斷 高血壓的治療 復(fù)代文與倍博特簡(jiǎn)介,ESHESC、JNC7及中國(guó)指南： 降壓目標(biāo),伴糖尿病 若蛋白尿1 g/d,復(fù)雜,單純,130/80 125/75,140/90,高血壓種類,降壓目標(biāo)(mmHg),伴腎臟疾病 若蛋白尿1 g/d,130/80 125/75,其他高風(fēng)險(xiǎn)疾病(如心肌梗死等),130/80,Task Force of ESHESC. J Hypertens 2007;25:110587 Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072,口服抗高血壓藥物分類,-Blockers ACEI ARB 直接腎素抑制劑 所有CCB 利尿劑 腎上腺素受體阻斷藥,-受體阻滯劑 非二氫吡啶 CCB 利尿劑,血壓,=,心輸出量,總外周阻力,不同降壓藥物通過(guò)不同機(jī)制發(fā)揮降壓作用,利尿劑,作用機(jī)制 增加腎小管對(duì)氯化鈉的排泄,利尿，減少血容量 不良反應(yīng) 低鉀，血糖血脂紊亂，影響尿酸 主要產(chǎn)品 氫氯噻嗪 吲噠帕胺（壽比山）,-受體阻滯劑,作用機(jī)制 阻斷交感神經(jīng)受體，減慢心率，減少心排血量 不良反應(yīng) 心動(dòng)過(guò)緩，乏力，呼吸困難 主要產(chǎn)品 比索洛爾：康可 美托洛爾：倍他樂(lè)克,鈣通道阻滯劑(CCB),作用機(jī)制 抑制鈣通過(guò)細(xì)胞膜的鈣通道進(jìn)入周圍動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管 不良反應(yīng) 臉部潮紅，頭痛，體位性暈眩，心悸或心動(dòng)過(guò)速，踝部水腫 主要產(chǎn)品（二氫吡啶類） 氨氯地平：絡(luò)活喜 硝苯地平：拜新同 非洛地平：波依定,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,作用機(jī)制 選擇性地阻斷AT1受體。 不良反應(yīng) 高血鉀，血管神經(jīng)水腫，干咳 主要產(chǎn)品（二氫吡啶類） 貝那普利：洛汀新 卡托普利：開(kāi)搏通 依那普利：悅寧定 培哚普利：雅施達(dá) 福辛普利：蒙諾,血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）,作用機(jī)制 減少血管緊張素II的生成，減慢有擴(kuò)血管作用的緩激肽的降解等 不良反應(yīng) 高血鉀，血管神經(jīng)水腫（罕見(jiàn)） 主要產(chǎn)品（二氫吡啶類） 纈沙坦： 代文 氯沙坦： 科素亞 厄貝沙坦：安博維,ESH/ESC 2007,ESH 2009 Update,-Blocker,Thiazide diuretic,ARB,ACEI,-Blocker,CCB,Thiazide diuretic,ACEI,ARB,CCB,降壓策略的改變-聯(lián)合治療的優(yōu)化選擇,Journal of Hypertension 2009;27:21212158,Task Force of ESH/ESC. J Hypertens 2007;25:110587,最新的臨床證據(jù)推薦優(yōu)先使用以下組合治療高血壓患者，降低終點(diǎn)事件：ARB/利尿劑、ACEI/利尿劑、ARB/CCB、ACEI/CCB、CCB/利尿劑,高血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常常需要多機(jī)制干預(yù),Molecular Mechanisms of Human Hypertension Cell, 2001.Vol. 104, 545556,ACEI 或 ARB + CCB + 利尿劑 +,ACEI 或 ARB + CCB + ACEI 或 ARB + 利尿劑 +,ACEI 或 ARB + CCB + 利尿劑 +,ACEI 或 ARB + CCB + 利尿劑 +,ACEI 或 ARB + CCB + ACEI 或 ARB + 利尿劑 +,ACEI 或 ARB + CCB + ACEI 或 ARB + 利尿劑 +,2007 ESHESC指南中 更加強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合降壓治療的地位,對(duì)于大多數(shù)患者而言，達(dá)到目標(biāo)血壓需要應(yīng)用一種以上的藥物 治療初期可單藥治療或者兩種藥物低劑量聯(lián)合治療 必要時(shí)增加藥物的劑量及數(shù)量 以下情況，初始治療推薦2種藥物低劑量聯(lián)合治療 初始血壓為 23 級(jí) 心血管風(fēng)險(xiǎn)高/非常高 單片復(fù)方制劑可簡(jiǎn)化治療/提高依從性,Task Force of ESH/ESC. J Hypertens 2007;25:110587,起始聯(lián)合得到眾多權(quán)威指南推薦,主要內(nèi)容,血壓的形成和高血壓診斷 高血壓的治療 復(fù)代文與倍博特簡(jiǎn)介,復(fù)代文纈沙坦 80 mg /HCTZ 12.5 mg,ARB聯(lián)合利尿劑是指南推薦的優(yōu)化降壓組合,2007年,2009年,ESC高血壓防治指南,ESH高血壓指南再評(píng)價(jià),ESC Committee for Practice Guidelines, European Heart Journal (2007) 28, 14621536. Giuseppe Mancia, Stephane Laurent, Enrico Agabiti-Rosei, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:21212158.,+,+,+,+,利尿劑,ARB,CCB,受體阻滯劑,受體阻滯劑,ACE抑制劑,經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，適合臨床使用的藥物聯(lián)合方式主要有：,ACE抑制劑,利尿劑,ARB,CCB,ACE抑制劑,CCB,ARB利尿劑：協(xié)同機(jī)制強(qiáng)效降壓,David T. Nash, South Med J. 2007; 100 (4): 386-92.,P 0.01,P 0.01,P = 0.03,P 0.01,P 0.01,P 0.01,P 0.01,P 0.01,雙盲、陽(yáng)性隨機(jī)對(duì)照研究，在輕中度高血壓患者中比較纈沙坦/HCTZ 80 mg/12.5 mg一天一次（n = 32）與氨氯地平5 mg/d（n = 33）的有效性與安全性，治療時(shí)間8周。,CL CHAO, YH LIN, LC LIN, et al. The Journal of International Medical Research 2009; 37: 289 297.,輕中度高血壓患者：纈沙坦/HCTZ降壓療效優(yōu)于氨氯地平,血壓降低幅度（mmHg）,Ridker PM, et al. Hypertension. 2006;48:73-79. Data on file. Study CVAH631DUS02. Novartis Pharmaceuticals Corporation.,*肥胖= BMI 30 kg/m2. # P=0.0018 vs 纈沙坦160 mg. P0.0001 Vs 纈沙坦 160 mg. P=0.0002 vs 纈沙坦 160 mg.,纈沙坦/HCTZ針對(duì)不同患者人群均有效降壓,多中心、隨機(jī)、開(kāi)放試驗(yàn)中，纈沙坦/HCTZ組降壓療效,在第二周SBP與基線時(shí)相比的 平均變化值（mmHg）,-21,-23#,-24,-25,倍博特纈沙坦 80 mg /氨氯地平 5 mg,倍博特-全球第一個(gè)ARB/CCB單片復(fù)方制劑,通 用 名：纈沙坦氨氯地平片(Valsartan/ amlodipine) 商 品 名：倍博特 藥物類別：血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）和 二氫吡啶類長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑（CCB）復(fù)合制劑,纈沙坦 分子式：C24H29N5O3 分子量：435.5,氨氯地平 分子式：C20H25ClN2O5C6H6O3S 分子量：567.1,ARB 同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈 減少外周性水腫 腎臟：同時(shí)擴(kuò)張入球和出球小動(dòng)脈 具有心衰和腎保護(hù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),CCB 主要擴(kuò)張動(dòng)脈 毛細(xì)血管阻力增加，外周性水腫常見(jiàn) 腎臟：主要擴(kuò)張入球小動(dòng)脈 具有減少心肌缺血的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),擴(kuò)張血管,動(dòng)脈 + 靜脈,ARB與CCB 作用機(jī)制互補(bǔ) ，協(xié)同降壓,協(xié)同降壓作用,動(dòng)脈,SNS = sympathetic nervous system; RAS = renin-angiotensin system,反饋性激活 SNS RAS,抑制 RAS 抑制 SNS,ARB可緩解CCB引起的外周水腫,CCB 舒張動(dòng)脈,靜脈保持收縮狀態(tài),ARB 同時(shí)舒張動(dòng)脈和靜脈,CCB單藥治療,CCBARB聯(lián)合治療,毛細(xì)血管網(wǎng)壓力增高，體液滲透入周圍組織,減少CCB引起的外周水腫,Messerli et al. Am J Hypertens 2001;14:9789,纈沙坦/氨氯地平國(guó)外臨床研究中： 不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相似,*p=0.0138 vs. amlodipine,Total Val/Amlo Val Amlo Placebo Total 患者數(shù) (N) 1,437 921 460 337 3,155 外周水腫(%) 5.4* 2.1 8.7 3.0 4.6 頭痛 (%) 4.3 4.8 7.6 5.9 5.1 鼻咽炎 (%) 4.3 4.0 3.5 1.8 3.8 上呼吸道感染(%) 2.9 1.4 2.4 2.1 2.3 頭暈 (%) 2.1 2.4 1.5 0.9 2.0,RTI = respiratory tract infection,上呼吸道感染,Reproduced from Clinical Therapeutics, 29, Philipp et al. pp. 56380 Copyright 2007, with permission from Excerpta Medica Inc,Smith et al. J Clin Hypertens 2007;9:355-364,老年患者中，低于0.3的患者有癥狀性低血壓報(bào)道 非老年患者中 ，低于0.4的患者有癥狀性低血壓的報(bào)道,0.3% 0.4%,對(duì)隨機(jī)、雙盲安慰劑對(duì)照研究的前瞻性及回顧性亞組分析 數(shù)據(jù)代表癥狀性低血壓綜合征的報(bào)告率 (低血壓相關(guān)的不良事件, 例如暈厥、低血壓、立位性低血壓、體位性眩暈、或頭暈) 老年患者中眩暈的發(fā)生率為 1.9% 老年患者為 65 歲的患者. 非老年患者為 1864 歲的患者.,纈沙坦/氨氯地平治療過(guò)程中，癥狀性低血壓發(fā)生率極低,倍博特 : 廣泛適用于各級(jí)高血壓人群,1Smith TR, et al. J Clin Hypertens 2007;9(5):355-364. 2Destro M, et al. J Am Soc Hypertens 2008;2:294-302.,輕度高血壓1 140-160,MSSBP較基線的平均變化值 (mmHg),0 10 20 30 40 50,n=69,n=140,n=46,20,40,30,中度高血壓 160-180,重度高血壓 180 mmHg2,20mmHg,30mmHg,40mmHg,倍博特 : 進(jìn)一步降低單藥治療不達(dá)標(biāo)患者血壓,纈沙坦/氨氯地平進(jìn)一步降低各種單藥治療未達(dá)標(biāo)患者的血壓達(dá)21mmHg,Allemann Y, et al. J Clin Hypertens 2008;10:185-194.,EX-FAST：隨機(jī)、雙盲、多國(guó)、平行對(duì)照試驗(yàn) n=894，纈沙坦/氨氯地平160/10mg治療8周血壓下降情況,總體,-blocker,CCB,ARB,ACEI,利尿劑,-25,-20,-15,-10,-5,0,收縮壓自基線降低均值(mmHg),449,55,70,175,105,39,129.8,128.8,131.7,130.8,127.1,130.0,n=,治療8周后 血壓(mmHg),-21.0,-24.3,-21.3,-19.5,-22.1,-20.0,倍博特 : 廣泛適用于各類高血壓人群,纈沙坦/氨氯地平針對(duì)不同人群均有顯著降壓療效,Destro M, et al. J Am Soc Hypertens 2008;2:294-302.,EX-EFFeCTS：隨機(jī)、雙盲、多中心、平行