高血壓分級診療服務(wù)的技術(shù)方 案.docx

高血壓分級診療服務(wù)技術(shù)方案高血壓是最常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要合并癥致殘率、致死率高。實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病。降低高血壓患者的血壓水平，進(jìn)行心血管危險(xiǎn)因素綜合管理，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低國家和患者的疾病負(fù)擔(dān)。一、我國高血壓的現(xiàn)狀（一）患病率。2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%。根據(jù)高血壓患病率的增長趨勢，2012年我國15歲以上人群高血壓患病率約為24%。據(jù)此估算，全國現(xiàn)有高血壓患者約2.7億人（包括患病但沒有就診的患者）。（二）發(fā)病率。目前，我國高血壓的發(fā)病率尚無權(quán)威數(shù)據(jù)，根據(jù)國內(nèi)不同隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)推算，我國40歲以上人群高血壓的年發(fā)病率約為3%，每年新發(fā)患者至少1800萬。（三）高血壓患者情況。據(jù)估算，現(xiàn)患高血壓患者中接受治療的約為1.2億，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的患者約為8600萬人。在二級及以上醫(yī)院治療的高血壓患者中適合分級診療基層管理的患者約占60%。二、高血壓分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血壓達(dá)到控制目標(biāo)，降低心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率。（二）路徑（如下圖）。（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。1.上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。（1）社區(qū)初診的高血壓患者，如有以下情況之一：多次測量血壓水平達(dá)三級需要進(jìn)一步評估治療；合并靶器官損害需要進(jìn)一步評估治療；高血壓急癥；懷疑繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳期婦女。（2）在社區(qū)隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一：采用2種以上降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍然不達(dá)標(biāo)；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病或原有疾病加重；患者服用降血壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；高血壓伴有多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難。2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。診斷明確，治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。三、高血壓患者的篩查、診斷與評估（一）高血壓篩查。1.定期篩查：健康成人定期測量血壓，每2年至少測1次。2.機(jī)會性篩查：健康體檢、家庭自測血壓、公共場所測量血壓等偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高者；在單位醫(yī)務(wù)室、醫(yī)院等日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)血壓異常升高者。3.重點(diǎn)人群篩查：35歲首診測血壓；高血壓易患人群，建議每半年測血壓。高血壓易患因素主要包括：(1)正常高值血壓人群，(2)超重和肥胖，(3)酗酒，(4)高鹽飲食，（5）高血壓家族史，（6）年齡55歲。（二）高血壓診斷與評估。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。1.病史采集。（1）病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀，降壓藥使用情況及治療反應(yīng)。（2）個(gè)人史：生活方式（飲食、酒、煙等），體力活動(dòng)，已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。（3）既往史：了解有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病、甲狀腺疾病等病史。（4）家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。（5）社會心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會心理因素。2.體格檢查。（1）規(guī)范多次測量非同日血壓，初診患者測量雙上肢血壓，如懷疑體位性低血壓，應(yīng)測坐位和立位血壓。（2）測量身高、體重、腰圍。（3）心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音。3.實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，具體分為基本項(xiàng)目，推薦項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目，詳見“高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評估指標(biāo)表”。4.靶器官損害表現(xiàn)。（1）心臟：心悸、胸痛、胸悶、心臟病理性雜音、心電圖異常表現(xiàn)、下肢水腫。（2）腦和眼：頭痛、頭暈、視力下降、感覺和運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常。（3）腎臟：多尿及夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部有無腫塊，腰部及腹部血管性雜音。（4）周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、血管雜音、足背動(dòng)脈減弱。5.排除繼發(fā)性高血壓。以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：（1）發(fā)病年齡小于30歲。（2）高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）。（3）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀。（4）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史。（5）陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等。（6）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及。（7）降壓效果差，不易控制。（8）夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停。（9）長期口服避孕藥及糖皮質(zhì)激素等藥物者。6.血壓水平的定義和分級。級 別 收 縮 壓/舒 張 壓（mmHg）正常血壓 120和 80正常高值 120139和/或8089高血壓 140 和/或901級高血壓（輕度） 140159和/或90992級高血壓（中度） 160179和/或1001093級高血壓（重度） 180和/或110單純收縮期高血壓 140和 55歲，女性65歲正在吸煙已知血脂異常早發(fā)心血管病家族史（一級親屬，男55歲、女65歲以前發(fā)?。┠X血管病(腦卒中、短暫腦缺血發(fā)作) 病史心臟?。ü谛牟。盒慕g痛、心肌梗死、冠脈重建，心力衰竭）病史周圍血管病病史腎臟病病史糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查：基本項(xiàng)目（必做的基本檢查項(xiàng)目）血常規(guī)尿常規(guī)血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血鉀）心電圖推薦項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈超聲腎臟超聲X線胸片脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)血漿同型半胱氨酸餐后2小時(shí)血糖（空腹血糖增高者）尿蛋白定量（尿蛋白定性陽性者）尿微量白蛋白或白蛋白/肌酐比（糖尿病患者）眼底檢查24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓選擇項(xiàng)目：激素水平及影像學(xué)檢查（懷疑繼發(fā)性高血壓的患者）負(fù)荷試驗(yàn)及影像學(xué)檢查（有心血管合并癥的患者）糖化血紅蛋白（合并糖尿病的患者）8.影響高血壓患者預(yù)后的因素。對初診患者應(yīng)通過全面詢問病史、體格檢查及各項(xiàng)輔助檢查，找出影響預(yù)后的心血管疾病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存其他臨床疾患等因素（表2），并據(jù)此進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層，量化估計(jì)高血壓患者的預(yù)后（表3）。表2 影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害伴臨床疾患l 高血壓（13級）l 男性 55歲；女性 65歲l 吸煙l 糖耐量受損（餐后2h血糖7.811.0mmol/L）和和（或）空腹血糖受損（6.16.9 mmol/L）l 血脂異常TC 5.7 mmol/L (220 mg/dl)或LDL-C 3.3 mmol/L (130 mg/dl)或HDL-C 1.0 mmol/L (40 mg/dl)l 早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡男性55歲，女性 38 mm或Cornell 2440 mm.ms；超聲心動(dòng)圖LVMI：男 125 g/m2，女 120 g/m2l 頸動(dòng)脈超聲IMT 0.9 mm或動(dòng)脈粥樣斑塊l 頸-股動(dòng)脈脈搏波速度 12m/sl 踝/臂血壓指數(shù) 0.9l eGFR降低（eGFR 60ml.min-1.1.73m-2）或血清肌酐輕度升高：男性115133 mol/L（1.31.5 mg/dl）女性107124 mol/L（1.21.4 mg/dl）l 微量白蛋白尿：30 300mg/24h或白蛋白/肌酐比：30mg/g (3.5mg/mmol)l 腦血管病腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作l 心臟疾病心肌梗死史，心絞痛，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史，慢性心力衰竭l 腎臟疾病糖尿病腎病，腎功能受損，血肌酐：男性 133 mol/L（1.5 mg/dl）,女性 124 mol/L（1.4 mg/dl）,蛋白尿（300mg/24h）l 外周血管疾病l 視網(wǎng)膜病變出血或滲血，視乳頭水腫l 糖尿病空腹血糖 7.0 mmol/L（126mg/dl），餐后2h血糖 11.1mmol/L（200 mg/dl），糖化血紅蛋白 6.5%注：TC:總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；厚度；eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；BMI：體質(zhì)指數(shù)；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜表3 根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層表其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害和疾病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP180或DBP110：無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危：1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危：3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害并存的臨床疾患高危高危高危四、高血壓患者的治療高血壓治療的目的是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)。（一）治療目標(biāo)。一般高血壓患者，宜將血壓降至140mmHg/90 mmHg以下；65歲及以上老年人的收縮壓宜控制在150mmHg以下，如能夠耐受可以降低至140mmHg以下。（二）健康生活方式。1.限制食鹽及含鹽量高的食物攝入，每人每日食鹽量逐步降至6克。2.合理膳食，減少膳食脂肪，營養(yǎng)均衡，控制總熱量。3.適量運(yùn)動(dòng)，每周5-7次，每次持續(xù)30分鐘。4.控制體重。5.戒煙限酒。6.保持心理平衡。（三）藥物治療。常用降壓藥物包括鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、噻嗪類利尿藥和b-受體阻滯劑五大類以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。常用五大類降壓藥均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。二級及以上高血壓患者常需要聯(lián)合治療。采用單片固定復(fù)方制劑可以更好的增加患者的治療依從性、控制血壓、降低治療費(fèi)用。降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合用藥及個(gè)體化。以降低血壓為目標(biāo)，依據(jù)患者臨床情況、藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥、藥物的可獲得性以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等選擇適宜的治療藥物。（圖4）圖4 高血壓初始藥物治療選擇參考圖BDAC確診高血壓 (1) 血壓160/100mmHg 或/和(2) 低危患者(1) 血壓160/100mmHg 或/和(2) 高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔ο螅旱谝徊窖獕何催_(dá)標(biāo)C+BC+DA+DC+A第二步血壓未達(dá)標(biāo)可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：小劑量阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量噻嗪類利尿劑；: 受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；F：固定低劑量復(fù)方制劑。第一步藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。C+D+AC+BC+ D DA+DC+AC+A+BA+D+C+A+DC+A+BA+D+FF（四）合并危險(xiǎn)因素的控制。高血壓常伴有多種危險(xiǎn)因素，或并存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)考慮患者總體心血管危險(xiǎn)，進(jìn)行綜合干預(yù)，干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素，處理并存臨床疾患。如針對合并脂代謝異常者進(jìn)行調(diào)脂治療；合并高同型半胱氨酸者補(bǔ)充葉酸治療；存在多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已有明確缺血性心腦血管疾病的患者進(jìn)行抗血小板治療等。五、高血壓患者的管理（一）高血壓分層分級管理內(nèi)容。項(xiàng)目 一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪3個(gè)月后仍140mmHg/90mmHg 即開始可隨訪1個(gè)月后仍140mmHg/90mmHg 即開始立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3周一次2周一次1周一次常規(guī)隨訪測血壓3個(gè)月一次2個(gè)月一次至少1個(gè)月一次測BMI 、腰圍2年一次1年一次6月一次血生化4年一次2年一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)（二）高血壓管理級別與調(diào)整。 根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險(xiǎn)因素，靶器官損害，伴臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后分級管理。1.一級管理：男性年齡55歲、女性年齡65歲，高血壓1級，無其它心血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于低危的高血壓患者。2.二級管理：高血壓2級或1-2級同時(shí)有1-2個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于中危的高血壓患者。3.三級管理：高血壓3級或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害或并存臨床情況者，按照危險(xiǎn)分層屬于高危和很高危的高血壓患者。管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個(gè)月控制好的，可謹(jǐn)慎降低管理級別。對新發(fā)生心腦血管病、腎病、糖尿病的患者及時(shí)升級管理。（三）患者自我管理。1.患者自我管理小組：提倡高血壓患者自我管理，交流經(jīng)驗(yàn)。在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，認(rèn)識高血壓的危害，學(xué)會自測血壓，學(xué)習(xí)如何調(diào)整飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情愉快等保健知識，增強(qiáng)防治高血壓的主動(dòng)性及降壓藥物治療的依從性，提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力，提高高血壓的管理效果。2. 家庭血壓測量：家庭自我測量血壓是血壓自我管理的核心內(nèi)容，建議有條件的患者使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動(dòng)血壓計(jì)自測血壓。3.自我管理小組管理指標(biāo)：（1）血壓知曉率。（2）血壓防治知識知曉率。（3）藥物的治療作用及副作用知曉率。（4）患者就醫(yī)依從性、醫(yī)囑執(zhí)行率。（5）干預(yù)行為執(zhí)行率。（四）患者并發(fā)癥及合并疾病的檢查。檢查項(xiàng)目針對的并發(fā)癥針對的合并疾病頻率檢查地點(diǎn)腰圍肥胖每3月一次社區(qū)體重指數(shù)肥胖每3月一次社區(qū)尿常規(guī)高血壓腎損害糖尿病慢性腎病每年一次社區(qū)血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血鉀）高脂血癥高尿酸血癥糖尿病慢性腎病慢性腎病每年一次社區(qū)心電圖左心室肥厚心律失常每年一次社區(qū)超聲心動(dòng)圖左心室肥厚心力衰竭每3-5年一次（必要時(shí)每1-2年一次）二級