二十七章胰腺疾病病人的護(hù).ppt

第 二 十 七 章 胰 腺 疾 病 病 人 的 護(hù) 理,主講 吉大一院 神經(jīng)外科 曹紅十,2019/6/25,Distant education college,2,第 一 節(jié) 解 剖 生 理 概 要,2019/6/25,Distant education college,3,解剖結(jié)構(gòu),第二節(jié) 胰腺炎,2019/6/25,Distant education college,5,急性胰腺炎,急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后對(duì)自身器官產(chǎn)生消化所引起的炎癥,是常見(jiàn)的急腹癥之一。 分單純性（水腫性）和出血性壞死性（重癥）胰腺炎兩種。前者病變較輕微；后者是急性胰腺炎的嚴(yán)重類型，表現(xiàn)為胰腺?gòu)V泛出血、壞死，病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，死亡率高。,2019/6/25,Distant education college,6,病因,膽道疾病 酒精中毒或飲食不當(dāng) 代謝異常 高脂血癥 高鈣血癥 其他,2019/6/25,Distant education college,7,病理,當(dāng)膽汁、胰液返流或胰管內(nèi)壓增高，使胰腺導(dǎo)管破裂、上皮受損，胰液中的胰酶被激活而起自身消化作用，出現(xiàn)胰腺充血、水腫及急炎癥反應(yīng)；稱為水腫性胰腺炎。 若病變進(jìn)一步發(fā)展或發(fā)病初期即有胰腺細(xì)胞的大量破壞，則可形成出血性壞死性胰腺炎。,2019/6/25,Distant education college,8,臨床表現(xiàn),腹痛 惡心、嘔吐、腹脹 腹膜炎體征 皮下出血 水、電解質(zhì)紊亂 休克 發(fā)熱 黃疸 血糖升高,2019/6/25,Distant education college,9,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 血清淀粉酶升高大于500U/dl（正常值40-180U/dl，Somogyi法），即提示本病。 尿淀粉酶（80-300U/dl，Somogyi） 血清鈣能反應(yīng)病情的嚴(yán)重性和預(yù)后。 影像學(xué)檢查 B型超聲波檢查 腹部X線平片 腹部CT檢查 腹腔穿刺,2019/6/25,Distant education college,10,診斷要點(diǎn),病史：常在進(jìn)高脂肪餐或暴食后發(fā)病，或有膽道結(jié)石病史。 癥狀和體征：突然發(fā)生左上腹劇烈疼痛，伴嘔吐。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克并有明顯腹膜刺激征。 血清或尿淀粉酶值高于正常值。 影像學(xué)檢查，尤其CT檢查可明確急性胰腺炎的程度和胰周侵犯范圍。,2019/6/25,Distant education college,11,非手術(shù)治療,禁食與胃腸減壓 糾正體液失衡和微循環(huán)障礙 營(yíng)養(yǎng)支持 抑制胰腺外分泌 鎮(zhèn)痛解痙 抗生素治療 防治多器官功能障礙,2019/6/25,Distant education college,12,手術(shù)治療,清除壞死組織 灌洗引流 術(shù)中必須在胰床、胰周、腹腔和盆腔深部置腹腔沖洗管及雙套管負(fù)壓吸引。 三造瘺 系指在手術(shù)時(shí)建立胃、空腸和膽囊造瘺。,2019/6/25,Distant education college,13,常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理,出血 重癥急性胰腺炎可使胃腸道應(yīng)激性潰瘍出血。主要用H2受體拮抗劑和抗酸藥物預(yù)防和治療。 胰瘺 不能自行愈合者，需手術(shù)治療。 腸瘺 一般先選用非手術(shù)方法，部分瘺口可愈合。對(duì)于經(jīng)久不愈的腸瘺，在病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。,2019/6/25,Distant education college,14,護(hù)理評(píng)估,健康史 身體狀況 了解疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及對(duì)手術(shù)的耐受性，包括重要臟器功能狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀況。 心理和社會(huì)支持狀況 認(rèn)知程度 心理承受程度 經(jīng)濟(jì)狀況,2019/6/25,Distant education college,15,術(shù)后評(píng)估,康復(fù)狀況 營(yíng)養(yǎng)狀況 并發(fā)癥情況 心理和認(rèn)知狀況,2019/6/25,Distant education college,16,護(hù)理診斷/問(wèn)題,疼痛 有體液不足的問(wèn)題 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 知識(shí)缺乏 潛在并發(fā)癥,2019/6/25,Distant education college,17,預(yù)期目標(biāo),病人疼痛減輕或得到控制 病人體液維持平衡 病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)逐漸得到改善 病人掌握與疾病有關(guān)的知識(shí) 病人并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,2019/6/25,Distant education college,18,護(hù)理措施,疼痛護(hù)理 防治休克，維持水、電解質(zhì)平衡 維持有效呼吸型態(tài) 維持營(yíng)養(yǎng)需要量 引流管護(hù)理 控制感染，降低體溫 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 心理護(hù)理,2019/6/25,Distant education college,19,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,急性腎衰竭 術(shù)后出血 胰腺或腹腔膿腫 胰瘺 腸瘺,返回,2019/6/25,Distant education college,20,護(hù)理評(píng)價(jià),病人腹痛是否減輕，有無(wú)痛苦面容和疼痛主訴是否減少 病人水、電解質(zhì)是否維持平衡，生命體征是否平穩(wěn)，有無(wú)休克發(fā)生 病人營(yíng)養(yǎng)是否得到適當(dāng)補(bǔ)充，是否逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食 病人是否掌握與疾病有關(guān)的知識(shí)，能否復(fù)述健康教育內(nèi)容并配合護(hù)理工作 并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時(shí) 發(fā)現(xiàn)和處理，康復(fù)程度,2019/6/25,Distant education college,21,健康教育,幫助病人及家屬正確認(rèn)識(shí)胰腺炎易復(fù)發(fā)的特性，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性 積極治療膽道結(jié)石，消除誘發(fā)胰腺炎的因素 告知病人維持低脂肪飲食和少量多餐時(shí)食方式的意義 告知病人及家屬易引發(fā)胰腺炎的藥物，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥及服藥須知，如藥名、作用、劑量、途徑、副作用及注意事項(xiàng) 指導(dǎo)并發(fā)糖尿病的病人進(jìn)行飲食控制，并遵醫(yī)囑用藥 注意腹部體征，若出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛就及時(shí)就診 出院后4-6周，避免舉重物和過(guò)度疲勞,2019/6/25,Distant education college,22,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎又稱慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，主要由慢性酒精中毒和膽道疾病引起。此外營(yíng)養(yǎng)不良，新陳代謝紊亂等因素也可導(dǎo)致慢性胰腺炎。慢性胰腺炎還可由急性胰腺炎遷延所致。 屬漸進(jìn)性病變?；静±砀淖兪且认偌?xì)胞破壞并為纖維組織替代。,2019/6/25,Distant education college,23,臨床表現(xiàn),腹痛 消化不良 糖尿病表現(xiàn) 黃疸 其他,2019/6/25,Distant education college,24,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查 B超檢查 ERCP X線腹部平片 CT,2019/6/25,Distant education college,25,診斷要點(diǎn),有慢性胰腺炎病史和反復(fù)發(fā)作者，若有腹痛、體重下降、糖尿病和脂肪瀉的典型臨床表現(xiàn)時(shí)，結(jié)合上述輔助檢查可助明確診斷。,2019/6/25,Distant education college,26,非手術(shù)治療,注意飲食，限制脂肪的攝入量，禁止飲酒 補(bǔ)充脂溶性維生素 應(yīng)用胰酶制劑以助消化 應(yīng)用止痛藥物控制腹痛，必要時(shí)行腹腔神經(jīng)叢封閉。 對(duì)伴糖尿病病人，進(jìn)行飲食和藥物控制,2019/6/25,Distant education college,27,手術(shù)治療,膽道手術(shù) 胰管引流 胰腺切除術(shù) 內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù),2019/6/25,Distant education college,28,護(hù)理要點(diǎn),心理護(hù)理 飲食護(hù)理 疼痛護(hù)理 手術(shù)護(hù)理,2019/6/25,Distant education college,29,第三節(jié) 胰腺腫瘤和壺腹部癌,2019/6/25,Distant education college,30,臨床表現(xiàn),腹痛 黃疸 消瘦和乏力 消化道癥狀 發(fā)熱 其他,2019/6/25,Distant education college,31,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查 B超檢查 ERCP X線檢查 CT PTC 選擇性動(dòng)脈造影 腹腔鏡檢查,2019/6/25,Distant education college,32,診斷要點(diǎn),早期診斷困難。臨床應(yīng)對(duì)主訴腹部不適、腹痛、消瘦或有黃疸的病人，進(jìn)一步作輔助檢查，盡早可能及早得到診斷。,2019/6/25,Distant education college,33,處理原則,根治性手術(shù) Whipple胰頭十二指腸切除術(shù)；保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)；左半胰切除術(shù)；全胰切除術(shù)。 姑息性手術(shù) 輔助治療,2019/6/25,Distant education college,34,術(shù)前評(píng)估,健康史 身體狀況 心理和社會(huì)支持狀況,2019/6/25,Distant education college,35,術(shù)后評(píng)估,手術(shù)情況 身體狀況 心理和認(rèn)知狀況 并發(fā)癥,2019/6/25,Distant education college,36,護(hù)理診斷/問(wèn)題,焦慮 疼痛 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 潛在并發(fā)癥,2019/6/25,Distant education college,37,預(yù)期目標(biāo),病人焦慮減輕 病人疼痛減輕或?qū)μ弁吹哪褪艹潭忍岣?病人的營(yíng)養(yǎng)狀況得到適當(dāng)維持 并發(fā)癥得到預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,2019/6/25,Distant education college,38,手術(shù)前護(hù)理,心理護(hù)理 疼痛護(hù)理 改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 控制血糖 控制感染 作好腸道準(zhǔn)備,2019/6/25,Distant education college,39,術(shù)后護(hù)理,預(yù)防休克發(fā)生 控制血糖 防治感染 引流管護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持 常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,2019/6/25,Distant education college,40,常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,胰瘺 膽瘺 出血 膽道感染,2019/6/25,Distant education college,41,護(hù)理評(píng)價(jià),病人焦慮是否減輕，如情緒是否穩(wěn)定，對(duì)治療疾病的信心 病人疼痛是否得到有效控制 病人的營(yíng)養(yǎng)需要能否維持，能否耐受各種治療 病人術(shù)后并發(fā)癥得到預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，康復(fù)程度,2019/6/25,Distant education college,42,健康教育,40歲以上，短期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛、悶脹、食欲明顯減退、消瘦者，應(yīng)注意對(duì)胰腺作進(jìn)一步檢查 飲食宜少量多餐，予以高蛋白、高糖、低脂肪飲食，補(bǔ)充脂溶性維生素 定期監(jiān)測(cè)血糖、尿糖。 定期放療或化療 每3-6個(gè)月復(fù)查一次，若出現(xiàn)進(jìn)行性消瘦，貧血、乏力、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。,2019/6/25,Distant education college,43,胰島素瘤,是胰島B細(xì)胞腫瘤,約占胰腺內(nèi)分泌瘤的70%-80%.發(fā)病年齡多在20-50歲之間,男性居多。 大多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)，甚至為無(wú)數(shù)微小的腫瘤，可發(fā)生在胰腺各部。腫瘤直徑多在1.0-2.5cm，呈圓形或卵圓形；約95%為良性。,2019/6/25,Distant education college,44,臨床表現(xiàn),低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放癥 表現(xiàn)為心慌、震顫、臉色蒼白、出冷、心動(dòng)過(guò)速、乏力、饑餓等。 神經(jīng)性低血糖癥 表現(xiàn)為抑郁、嗜睡、智力減退、癡呆、精神異常、癲癇發(fā)作、昏睡以至昏迷等。,2019/6/25,Distant education college,45,實(shí)驗(yàn)室檢查,確定Whipple三聯(lián)癥 空腹血糖測(cè)定 葡萄糖耐量測(cè)定 饑餓試驗(yàn) 胰島素測(cè)定 空腹血胰島素濃度與葡萄糖濃度比值測(cè)定 甲苯磺丁脲（D860）激發(fā)試驗(yàn),2019/6/25,Distant education college,46,影像學(xué)檢查,B超 CT及MRI 選擇性腹腔動(dòng)脈造影 經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈置管分段抽血測(cè)胰島素,2019/6/25,Distant education college,47,診斷要點(diǎn)