胃食管反流病.ppt

胃食管反流病的護(hù)理,(gastricesophagitis reflux diseas ） （GERD),一、 定義: 胃食管反流?。℅ERD）： 過(guò)多的胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。,GERD,包括： 反流性食管炎（reflux esophagitis, RE） 和內(nèi)鏡陰性的胃食管反流?。╪onerosive reflux disease, NERD),反流性食道炎（RE）： 是因胃內(nèi)容物(胃酸和胃蛋白酶)， 甚至十二指腸液(膽汁和胰液) 反流入 食管而引起的食管黏膜糜爛、潰瘍 等炎癥。,NERD,部分胃食管反流病患者內(nèi)鏡下無(wú) 食管炎的表現(xiàn)，這類(lèi)胃食管反流病稱(chēng) 內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病或非糜爛性 反流?。?NERD）。,（1） 胃食管反流癥狀發(fā)病率： 西方國(guó)家人群為1545%, 國(guó)內(nèi)北京上海地區(qū)8.97%, 西安地區(qū)16.89%。,二、發(fā)病率:,二、發(fā)病率:,（2） RE內(nèi)鏡檢出率： 國(guó)外9%22%， 北京協(xié)和醫(yī)院為5.8%， 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院為1.8%， 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院1.5%。 由此可見(jiàn)，我國(guó)發(fā)病率較低，歐美國(guó)家發(fā)病率高。,（3）發(fā)病年齡和性別： 4060歲為高發(fā)年齡，隨年齡增加發(fā)病率增加。 男女發(fā)病無(wú)差異；反流性食管炎： 男性多于女性（23：1）,三、病因和發(fā)病機(jī)制：,胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病。 主要發(fā)病機(jī)制： 抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對(duì)食 管粘膜攻擊作用的結(jié)果。, 食管抗反流防御機(jī)制減弱 抗反流防御機(jī)制包括：抗反流屏障、食管對(duì)反流物的清除和粘膜對(duì)反流攻擊作用的抵抗力。,病因和發(fā)病機(jī)制：,病因和發(fā)病機(jī)制：,（1）抗反流屏障：指食管和胃交界 的正常解剖結(jié)構(gòu)。 包括：食管下括約?。↙ES），胃斜 行肌纖維，膈肌腳，膈食管韌帶，食管 胃黏膜連接部的皺襞，食管和胃之間的 夾角（His角）和胃泡，腹部食管的存在等。 上述結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷可造成胃 食管反流。,病因和發(fā)病機(jī)制：,LES在抗反流作用上最為重要， 位于賁門(mén)口約3-4cm的下端食管， 形成生理性的高壓帶,正常人靜息 時(shí)LES 壓為1030mmHg,防止胃 食管反流。,病因和發(fā)病機(jī)制：,下列因素可影響LES壓： 賁門(mén)失遲緩癥手術(shù)后、某些激素（縮 膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）， 食物（高脂肪、巧克力等），藥物（鈣離 子拮抗劑、地西泮）等。腹內(nèi)壓增高（妊 娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)等）以及胃內(nèi) 壓增高（胃擴(kuò)張、胃排空延遲等）。,增加LES的因素,胃腸激素：胃泌素、胃動(dòng)素、P物質(zhì)等 神經(jīng)因素：腎上腺素能興奮劑、腎上腺素能拮抗劑、膽堿能興奮劑 食物：蛋白餐 其他：組胺、抗酸劑、促動(dòng)力藥、PGF2、咖啡、增加腹壓,降低LES的因素,胃腸激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、 GIP、VIP、孕酮 神經(jīng)因素：腎上腺素能興奮劑、 腎上腺素能拮抗劑、抗膽堿能藥物 食物：飲酒、喝濃茶、脂肪、巧克力、胡椒 其他：抽煙、胃酸增加、懷孕、度冷丁、嗎啡、巴 比妥鹽、安定、鈣通道阻斷劑,病因和發(fā)病機(jī)制：,一過(guò)性LES松弛（transit LES relaxation TLESR）：指非吞咽情況下自發(fā)性LES松弛，松弛時(shí)間明顯長(zhǎng)于吞咽時(shí)LES松弛的時(shí)間，而且LES壓的下降速率更快， LES 的最低壓更低。,TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的 主要原因，又是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制,His角學(xué)說(shuō),食管與胃底間夾角稱(chēng) His 角。在正常成人，該角為銳角；該處組織較游離，猶如活瓣，故被稱(chēng)之 His 瓣 胃內(nèi)壓增高時(shí)， His 瓣貼向食管壁，阻止胃內(nèi)容物返向食管，而屆時(shí)食團(tuán)依然能進(jìn)入胃囊,雙括約肌學(xué)說(shuō),在食管下端，相當(dāng)于下食管括約肌處的外面，有橫膈腳，尤其是右腳纖維的交叉包繞，猶如在下食管括約肌的外面再形成一括約肌，以加固之，此即新近提出的雙括約肌學(xué)說(shuō),(2) 反流物的清除功能： 食物重力作用； 食管運(yùn)動(dòng)（包括：自發(fā)性蠕動(dòng)和繼發(fā)性蠕動(dòng)性收縮）， 唾液中和。,病因和發(fā)病機(jī)制：,自發(fā)性蠕動(dòng)：吞咽動(dòng)作誘發(fā)。 繼發(fā)性蠕動(dòng)：反流物反流入食管引起食管擴(kuò)張并刺激食管引起繼發(fā)性蠕動(dòng)。 食管蠕動(dòng)和唾液產(chǎn)生異?？梢鹞甘彻?反流病 食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管對(duì) 酸的清除降低。,病因和發(fā)病機(jī)制：,病因和發(fā)病機(jī)制：,（3）食管粘膜組織抵抗力。（胃食管 反流病中僅有48%79%的患者發(fā)生食 管炎癥。） 食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、 不移動(dòng)水層和表面、復(fù)層鱗狀上皮、粘膜 下血液供應(yīng)等結(jié)構(gòu)。 長(zhǎng)期吸煙、飲酒以及抑郁等導(dǎo)致食管粘膜屏 障作用下降。 食管粘膜屏障作用下降導(dǎo)致反流性食管炎。,（二）反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用： 主要攻擊因子（反流液）：胃酸、胃蛋白酶、膽汁（非結(jié)合膽鹽）和胰液（胰酶）。 胃酸、胃蛋白酶損害食道粘膜最強(qiáng)，粘膜上皮蛋白變性，同時(shí)胃蛋白酶呈火花狀態(tài)消化上皮蛋白。,病因和發(fā)病機(jī)制：,反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用：,反流物刺激食管粘膜受損程 度與反流物的質(zhì)、量及與粘膜 的接觸時(shí)間、部位有關(guān)。,病因和發(fā)病機(jī)制：,病因和發(fā)病機(jī)制：,(三) 胃排空功能。 影響LES壓。 胃食管反流餐后發(fā)生最多。反 流頻率與為內(nèi)容物的含量，成分及 胃排空情況有關(guān)。,四、病理,有反流性食管炎（病變主要位于食管下段，范圍約10cm左右 ）的胃食管反流病患者，內(nèi)鏡下表現(xiàn)： 水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉(zhuǎn)白、瘢痕狹窄。,病理,病理組織學(xué)改變 1.復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生； 2.粘膜固有層乳頭向上腔面延長(zhǎng)； 3.固有層內(nèi)炎癥細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)； 4.糜爛和潰瘍； 5.胃食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管改變。,胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多 樣，輕重不一： 胸骨后灼熱感與疼痛,可并發(fā) 食管消化性潰瘍或狹窄為臨床上 主要表現(xiàn)。,五、臨床表現(xiàn)：,臨床表現(xiàn),（一）反流癥狀：反酸、反食、反胃、 噯氣等，餐后明顯或加重，平臥或軀體前屈時(shí)出現(xiàn)。 反酸反流物多呈酸性，稱(chēng)反酸，常伴有燒心；反食指胃內(nèi)容物在無(wú)惡心和不用力的情況下涌入口腔。 反酸、燒心是胃食管反流病最常見(jiàn)的癥狀。,臨床表現(xiàn),（二）反流物刺激食管引起的癥狀： 燒心、胸痛、吞咽困難等。 燒心指胸骨后或劍突下燒灼感和不適， 常從胸骨下段向上伸延，在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，特別進(jìn)食辛辣食物后、飽食后、 軀體前屈、臥位或用力屏氣腹壓增高時(shí)加重。,臨床表現(xiàn),胸痛：反流物刺激食管痙攣導(dǎo)致， 發(fā)生在胸骨后或劍突下。嚴(yán)重者出現(xiàn) 劇烈刺痛，類(lèi)似心絞痛。,臨床表現(xiàn),吞咽困難：食管痙攣或功能紊亂導(dǎo) 致，癥狀呈間歇性，進(jìn)食固體或液體 食物均可發(fā)生。 少數(shù)可由于食管狹窄引起，癥狀呈 持續(xù)性進(jìn)行性加重。 有嚴(yán)重食管炎或并發(fā)食管潰瘍者， 出現(xiàn)吞咽疼痛。,臨床表現(xiàn),（三） 食管以外癥狀：咽喉炎、聲嘶、咳嗽、哮喘等。 部分患者以咳嗽或哮喘首發(fā)或?yàn)橹饕?表現(xiàn)，哮喘無(wú)季節(jié)性，常有陣發(fā)性、夜間 咳嗽與氣喘的特點(diǎn)。出現(xiàn)吸入性肺炎，甚 至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。反流物刺激咽喉部 可引起咽喉炎、聲嘶。,臨床表現(xiàn),（四）其它 一部分患者可出現(xiàn)咽部不適，異物感、棉團(tuán)感、或堵塞感，但無(wú)真正吞咽困難，稱(chēng)癔球癥，可能與反酸引起食管上段擴(kuò)約肌壓力增高有關(guān)。,伴發(fā)的其他消化系統(tǒng)疾病,1 食道裂孔疝：4050% 2 潰瘍病,（五）并發(fā)癥 1 食管狹窄：常見(jiàn)于食管遠(yuǎn)端，長(zhǎng) 度24cm 。 炎癥反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生， 導(dǎo)致瘢痕狹窄，是嚴(yán)重食管炎的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：下咽障礙、進(jìn)餐費(fèi)勁、進(jìn)餐 時(shí)間增長(zhǎng)、食物嵌頓以及惡心、嘔吐等， 嚴(yán)重者體重下降。,臨床表現(xiàn),2 出血與穿孔： 食管黏膜炎癥、糜爛、潰瘍可 導(dǎo)致上消化道出血，患者嘔血和/ 或黑便以及不同程度缺鐵性貧血。 一般少量出血，當(dāng)食道潰瘍時(shí)可有大出血，偶可有食道穿孔 。,臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥),3 Barrett食管： 指食管與胃交界的齒狀線(xiàn)2cm以上出現(xiàn)特殊的柱狀上皮替代鱗狀上皮。,臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥),組織學(xué)： 表現(xiàn)為特殊性柱狀上皮（賁門(mén)型上皮或胃底型上皮） 。 內(nèi) 鏡： 粉紅色灰白的食管粘膜中出現(xiàn)胃粘膜桔紅色，分布可呈環(huán)形、舌形或島狀。,六反流性食管病(炎)診斷及治療方案(試行) (1999煙臺(tái)) 0級(jí) 正常(可有組織學(xué)改變) 1級(jí) 點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅，糜爛，無(wú)融合現(xiàn)象 2級(jí) 條狀發(fā)紅，糜爛，并有融合，但非全周性 3級(jí) 病變廣泛，發(fā)紅，糜爛融合呈全周性，或潰瘍 必須注明：各病變部位(食管上、中、下段)和長(zhǎng)度；狹窄部位、直徑和程度；Barrett食管改變部位；有無(wú)食管裂孔疝.,反流性食管炎的洛杉磯分級(jí)法： 正常：食管粘膜沒(méi)有破損。 A級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上食管粘膜破損，長(zhǎng)徑 小于 5mm; B級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上食管粘膜破損，長(zhǎng)徑大于 5mm ，但沒(méi)有融合性病變； C級(jí)：粘膜破損有融合，但小于75%的食管周徑； D級(jí)：粘膜破損融合，至少達(dá)到75%的食管周徑。,GERD及RE的臨床分級(jí),以食管的內(nèi)鏡表現(xiàn)為判斷RE級(jí)別的依據(jù)。 內(nèi)鏡下食管黏膜0級(jí)為正常，積分0分 I級(jí)為輕度RE，積分1分 II級(jí)為中度RE，積分2分 III級(jí)為重度RE；積分3分 內(nèi)鏡下食管黏膜病變0I為輕度GERD。,1 忌酒、忌煙 2 盡量避免應(yīng)用使LES壓 力下降的藥物,（一）一般治療,（二）藥物治療,1 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）首選 抑制胃酸分泌，使反流液對(duì)食管粘膜上皮細(xì)胞的損害作用減少，從而減輕癥狀和增加病變愈合的機(jī)會(huì)。,治療,胃內(nèi)pH4.0，每日最少達(dá)18小時(shí)； 理想的抑酸效果。,治療,奧美拉唑 20 每日12次， 蘭索拉唑 30 每日12次， 泮妥拉唑 40 每日12次， 雷貝拉唑 10 每日12次， 埃索美拉唑 40 每日12次， 療程 4 8 周,治療,2H2 受體拮抗劑,對(duì)輕癥患者療效尚可， 一般劑量稍大。,治療,甲氰咪胍800 每日12次， 雷尼替丁300 每日12次， 法莫替丁40 每日12次， 尼扎替丁300 每日12次， 療程68周。,治療,癥狀緩解不理想應(yīng)全劑量維持1216周.,治療,3粘膜保護(hù)劑,對(duì)引起的食管炎癥糜爛或潰瘍，可應(yīng)用此類(lèi)藥物，在病損表面形成一層保護(hù)膜，減輕癥狀促進(jìn)愈合。 硫糖鋁 1.0 每日4次,飯前或睡前服。 枸櫞酸鉍鉀（德諾）120g 每日4次，飯前或睡前服。,治療,4抗酸劑 鋁碳酸鎂（達(dá)喜 Talcid）1.0 g 每日4次 可作為癥狀性反流病首選，有效率96% 該藥中和胃酸與糜爛潰瘍面上帶正電核的蛋白結(jié)合，形成一層帶電核的屏障，從而吸附膽鹽、胃蛋白酶及胃酸，防止黏膜被消化，緩解癥狀，不僅中和胃酸而且能夠結(jié)合膽鹽。,治療,5促動(dòng)力藥 嗎丁林（多潘立酮， Domperidone） 周?chē)远喟桶忿卓箘?用法：10mg 每日3次,治療,西沙比利（Cisapride）,全胃腸促動(dòng)力藥，能選擇性刺激膽堿能中間神經(jīng)元和肌間神經(jīng)叢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元細(xì)胞上的5-HT4 受體，釋放乙酰膽堿，促進(jìn)全胃腸道的動(dòng)力。 用法：5mg 每日3次,治療,莫沙比利（Mosapride）,5-HT受體激動(dòng)劑和5-HT受體拮抗劑混合物 用法：5mg 每日3次,治療,藥物選擇,基本藥物為PPI 和H2RA 根據(jù)臨床分級(jí)： 輕度GERD及RE可單獨(dú)選用PPI、促動(dòng)力藥、H2RA； 中度GERD或RE宜PPI，或H2RA和促動(dòng)力藥聯(lián)用； 重度GERD或RE宜加大PPI口服劑量，或PPI與促動(dòng)力藥聯(lián)用。,治療,給藥方法,為漸減法(step down)和 漸加法（step up） 維持用藥 小劑量PPI 或治療劑量H2受體拮抗劑,治療,對(duì)膽汁返流的治療,目前對(duì)于膽汁的處理比較困難，常用硫糖鋁和達(dá)喜，有一定的吸附膽汁作用 宜用促動(dòng)力藥，以減少返流,（三）內(nèi)鏡治療,1 胃成形術(shù) 2 LES部位的粘膜下層或肌層注射治療 3 腹腔鏡下胃底折疊術(shù) 4 內(nèi)鏡擴(kuò)張治療,治療,(四) 外科手術(shù),正規(guī)內(nèi)科保守治療療效不好或有嚴(yán)重的合并癥如出血、狹窄、Barrett食管等，可行抗反流手術(shù)。,治療,療效分級(jí),按內(nèi)鏡復(fù)查的積分判斷療效： 內(nèi)鏡積分為0分者為痊愈； 內(nèi)鏡積分減少2分者為顯效； 內(nèi)鏡積分減少1分者為有效； 內(nèi)鏡積分無(wú)變化或增加1分者為無(wú)效。,治療,治療,總之治療包括三方面： 非藥物治療、藥物治療、手術(shù)或擴(kuò)張療法。,七 護(hù)理,一、飲食 1. 以高蛋白、高纖維、低脂肪飲食為主，宜吃新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚(yú)、雞蛋清、牛奶和各種大豆制品等，增加維生素A、C及蛋白質(zhì)的攝入。烹調(diào)以煮、燉、燴為主，不用油煎炸。 2. 減少刺激性調(diào)料、飲料和辛辣食品攝入，如辣椒、咖喱、胡椒粉、大蒜、薄荷等，少喝鮮檸檬汁、鮮桔汁、番茄汁等酸性飲料，忌濃茶、咖啡。 3. 避免吃過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)硬、過(guò)咸、過(guò)甜、延長(zhǎng)胃排空的食物。 4.每次反酸過(guò)后，宜喝少許溫開(kāi)水，以沖洗被酸燒灼過(guò)的食管粘膜(無(wú)水時(shí)可咽唾液);每次飲水量不宜超過(guò)200mL，宜少量多次。 3. 要定時(shí)進(jìn)餐， 進(jìn)食應(yīng)細(xì)嚼慢咽，少食多餐，晚餐不宜飽吃，睡前24小時(shí)不予進(jìn)食 4. 避免食用降低LES張力和增加胃酸 分泌的食物，如酸性飲料、高脂飲食、巧克力和辛辣食品。,護(hù)理,二、心理護(hù)理 心理因素對(duì)消化系統(tǒng)的影響也十分大，像焦慮、抑郁都會(huì)讓消化系統(tǒng)出現(xiàn)不良反應(yīng)，所以在緊張的時(shí)候注意緩解壓力也同樣重要。,護(hù)理,三、日常保健 1、過(guò)度肥胖者會(huì)增大腹壓而促成反流，所以防