甘露醇的運用及副作用.ppt

甘露醇的應(yīng)用及副作用,上海國龍醫(yī)院 Shanghai Guolong Hospital,上海國龍醫(yī)院 向乾彬 2014.5.7,一、甘露醇的藥理機(jī)制和特點 二、甘露醇注射液功效用途 三、甘露醇的副作用 四、合理使用甘露醇,上海國龍醫(yī)院 Shanghai Guolong Hospita,甘露醇的藥理機(jī)制和特點,20%的甘露醇是六碳多元醇，為高滲透壓性脫水劑。 甘露醇靜 脈注入機(jī)體后，血漿滲透壓迅速提高，其主要分布在細(xì)胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，絕大部分（97%）經(jīng)腎小球迅速濾過，造成高滲透壓，阻礙腎小管對水的再吸收；同時它能擴(kuò)張腎小動脈，增加腎血流量，從而產(chǎn)生利尿作用。 由于血漿滲透壓迅速提高形成了血腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。,上海國龍醫(yī)院 Shanghai Guolong Hospita,甘露醇的藥理機(jī)制和特點,有減少腦脊液分泌和增加再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。 甘露醇還是一種較強(qiáng)的自由基清除劑，降低血液粘稠度，改善循環(huán)，故近年已將甘露醇作為神經(jīng)保護(hù)劑用于臨床 甘露醇脫水降顱壓有賴于血腦屏障的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重,有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而,降低顱內(nèi)壓。,上海國龍醫(yī)院 Shanghai Guolong Hospita,甘露醇的功效,降低顱壓及眼壓 治療急性少尿 導(dǎo)瀉和清潔腸道,上海國龍醫(yī)院 Shanghai Guolong Hospita,上海國龍醫(yī)院 Shanghai Guolong Hospital,甘露醇的藥理機(jī)制和特點,一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時降壓作用達(dá)到高峰，可維持4-6小時。常用劑量為0.25-0.5克/kg.次 成人一次用量。,甘露醇的副作用,1、對 腎臟 的副 作 用 ： 由于 輸 注后不被 腎小管 重 吸收 ，且大量 脫水 使 腎血 流量 減少而 損傷 腎小管 引起 壞死 ， 臨 床上 出現(xiàn) 血尿 、 少尿 、 無屎 ， 甚 至全身水腫致 腎功 能衰竭 。 急性 腎功 能衰竭 ( A RF ) ： 部分病人 應(yīng) 用常 規(guī) 治療 劑 量可 出現(xiàn) A R F。S t a r t 認(rèn) 為甘露醇 可 引起 腎 小 管 上 皮 細(xì) 胞 廣 泛 空 泡樣變 性 和 腫脹 甘露醇致腎損害與使用劑量呈正相關(guān)，隨著用量的增加，甘露醇在體內(nèi)積蓄 與患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、腎功能狀況以及合并用藥等因素有關(guān)。,上海國龍醫(yī)院 Shanghai Guolong Hospital,致急性腎功能衰竭的機(jī)制為：,大量利尿帶走體內(nèi)大量電解質(zhì)，引起低鈉、低鉀血癥，血容量相對不足，腎血流量減少，腎小管缺血； 大量的甘露醇由腎臟排出，長期使用堆積于腎小管中，堵塞管腔，并形成結(jié)晶損害腎小管； 有作者認(rèn)為甘露醇具有潛在的腎毒性，可引起實驗動物的滲透性腎病。甘露醇對腎血管具有雙重影響，小劑量使腎血管擴(kuò)張，而大劑量可引起腎血管收縮、腎小管缺血。,上海國龍醫(yī)院 Shanghai Guolong Hospital,2 甘露醇對心臟的影響,甘露醇靜滴必須高濃度、快速度才能迅速提高血漿滲透壓，進(jìn)而發(fā)揮脫水利尿的作用。由于短時間內(nèi)液體快速輸入，一方面造成水和電解質(zhì)紊亂，另一方面血容量驟增致心臟負(fù)荷加大，如有心功能不全的病人可誘發(fā)心衰，心律失常等 患者年齡較大，又有不同程度的高血壓和冠心病，在原有后負(fù)荷過重、心肌缺血 、心肌收縮力減弱的基礎(chǔ)上，前負(fù)荷突然加重，使心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，肺循環(huán)阻力急劇增加，超過肺泡間淋巴循環(huán)轉(zhuǎn)運能力而發(fā)生肺水腫,上海國龍醫(yī)院 Shanghai Guolong Hospital,3 導(dǎo)致靜脈炎,甘露醇注射液的高滲和微粒成分可使局部靜脈出現(xiàn)疼痛。其放置時間過久或輸注時濕度較低，均會有纖細(xì)結(jié)晶析出，大量顆粒在短時間內(nèi)進(jìn)入靜脈，引起血栓，造成局部堵塞和供血不足，組織缺氧而產(chǎn)生靜脈 炎-無菌性靜脈炎； 密切觀察組織局部有無紅腫，沿靜脈走行的皮膚是否變紅及其變紅的范圍，詢問病人的自覺癥狀 處理：穿刺肢體加溫，濕敷擴(kuò)張血管,上海國龍醫(yī)院 Shanghai Guolong Hospital,上海國龍醫(yī)院 Shanghai Guolong Hospital,4 甘露醇對顱內(nèi)壓的影響,反復(fù)大量應(yīng)用甘露醇，脫水速度快，可造成與顱內(nèi)壓增高相似的低顱壓綜合征，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、躁動、意識障礙甚至昏迷。 對有活動性出血的病人，應(yīng)先止血后脫水，防止因為顱內(nèi)壓迅速降低而加重出血。,甘露醇注射速度過快，可產(chǎn)生一過性頭痛、視力模糊、頭暈等，甚至出現(xiàn)神志不清、抽搐等癥狀。這與大腦脫水、顱壓低有關(guān)，也可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病本身的表現(xiàn)，可有硬腦膜下或蛛網(wǎng)膜下出血，也可能由于脫水過多，誘發(fā)高滲透壓癥狀的表現(xiàn)，也可能是由于電解質(zhì)紊亂而導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 還具有下列并發(fā)癥： 使腦水腫加重：對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度快，程度加重。對于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，過多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。,上海國龍醫(yī)院 Shanghai Guolong Hospital,5 對神經(jīng)系統(tǒng)的影響,使腦水腫加重：,甘露醇脫水降顱壓有賴于,BBB,的完整性，甘露醇,只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，,而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織,內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對于腦缺血患者，由,于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，,甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間,隙，同時由于甘露醇不能夠被代謝，過多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使,缺血區(qū)水腫加重。臨床動物試驗也證實,5,次以前有降低腦壓，減輕腦水,腫作用。,5-7,次后水腫反而加重。,使腦水腫加重：,甘露醇脫水降顱壓有賴于,BBB,的完整性，甘露醇,只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，,而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織,內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對于腦缺血患者，由,于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，,甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間,隙，同時由于甘露醇不能夠被代謝，過多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使,缺血區(qū)水腫加重。臨床動物試驗也證實,5,次以前有降低腦壓，減輕腦水,腫作用。,5-7,次后水腫反而加重。,顱內(nèi)壓反跳明顯： 當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動顱內(nèi)壓重新升高。 顱內(nèi)再出血加重： 以往的觀點認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個短暫的過程大約為 30-40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展和CT、MRI應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有 38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時內(nèi)，尤其是在6小時內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大其擴(kuò)大范圍是約為33%。除了與機(jī)體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān)。,上海國龍醫(yī)院 Shanghai Guolong Hospital,6 、關(guān)于過敏反應(yīng),甘露本身并無抗原性，但可與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合成為抗原性物質(zhì)，從而使人體產(chǎn)生抗體，抗原抗體結(jié)合后致過敏反應(yīng)。 過敏反應(yīng)可表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、過敏性休克等。 一般用藥量不大即可產(chǎn)生過敏反應(yīng)。高敏反應(yīng)的人注射甘露醇后，可發(fā)生過敏反應(yīng)，在滴注藥物的35分鐘后出現(xiàn)噴嚏、流鼻涕、舌腫、呼吸困難、意識喪失等，應(yīng)立即停藥，對癥處理。 故用藥過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，作好急救準(zhǔn)備。,上海國龍醫(yī)院 Shanghai Guolong Hospital,7 、體液失衡,造成體液失衡是由于甘露醇經(jīng)腎小球過濾，幾乎不被腎小管重吸收，導(dǎo)致水和電解質(zhì)經(jīng)腎臟排出體外，引起水、電解質(zhì)紊亂。 表現(xiàn)：肌力軟弱、行動不便、手腳麻木、有刺痛感或肌痙攣等， 應(yīng)用后導(dǎo)致利尿、脫水、失鈉，從而引起水、電解質(zhì)紊亂，若患者原來存在失水或血容量不足，則癥狀更易出現(xiàn)。 在注射甘露醇的同時，應(yīng)糾正上述紊亂。,上海國龍醫(yī)院 Shanghai Guolong Hospital,8 、口服甘露醇的不良反應(yīng),口服甘露醇的不良反應(yīng)較少見，但也有導(dǎo)致劇烈腹痛、 腸梗阻、腸穿孔、低鈉性腦病、甚至猝死等嚴(yán)重不良反應(yīng)。 如結(jié)腸病患者，其本身就已有不完全性腸梗阻，由于腸道狹窄變形，短期內(nèi)進(jìn)入大量甘露醇溶液，形成高滲環(huán)境，腸腔內(nèi)容物迅速擴(kuò)張，腸蠕動增強(qiáng)而形成急性腸梗阻。甘露醇還可引起狹窄部位或癌周組織水腫，可導(dǎo)致完全性腸梗阻。所以建議，對結(jié)腸病患者應(yīng)禁止口服甘露醇而改用肥皂水清潔灌腸。 另有口服甘露醇導(dǎo)致的猝死病例。,顱內(nèi)壓反跳明顯：,當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透,壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動顱內(nèi)壓重新升高。,顱內(nèi)再出血加重：,以往的觀點認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個短暫的過程大,約為,30-40,分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展,和,CT,、,MRI,應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有,38%,的腦出血患者的血腫在發(fā)病,后,24,小時內(nèi)，,尤其是在,6,小時內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大其擴(kuò)大范圍是約為,33%,。,除了,與機(jī)體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān)。,顱內(nèi)壓反跳明顯：,當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透,壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動顱內(nèi)壓重新升高。,顱內(nèi)再出血加重：,以往的觀點認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個短暫的過程大,約為,30-40,分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展,和,CT,、,MRI,應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有,38%,的腦出血患者的血腫在發(fā)病,后,24,小時內(nèi)，,尤其是在,6,小時內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大其擴(kuò)大范圍是約為,33%,。,除了,與機(jī)體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān)。,顱內(nèi)壓反跳明顯：,當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透,壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動顱內(nèi)壓重新升高。,顱內(nèi)再出血加重：,以往的觀點認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個短暫的過程大,約為,30-40,分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展,和,CT,、,MRI,應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有,38%,的腦出血患者的血腫在發(fā)病,后,24,小時內(nèi)，,尤其是在,6,小時內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大其擴(kuò)大范圍是約為,33%,。,除了,與機(jī)體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān)。,顱內(nèi)壓反跳明顯：,當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透,壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動顱內(nèi)壓重新升高。,顱內(nèi)再出血加重：,以往的觀點認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個短暫的過程大,約為,30-40,分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展,和,CT,、,MRI,應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有,38%,的腦出血患者的血腫在發(fā)病,后,24,小時內(nèi)，,尤其是在,6,小時內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大其擴(kuò)大范圍是約為,33%,。,除了,與機(jī)體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān)。,顱內(nèi)壓反跳明顯：,當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透,壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動顱內(nèi)壓重新升高。,顱內(nèi)再出血加重：,以往的觀點認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個短暫的過程大,約為,30-40,分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展,和,CT,、,MRI,應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有,38%,的腦出血患者的血腫在發(fā)病,后,24,小時內(nèi)，,尤其是在,6,小時內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大其擴(kuò)大范圍是約為,33%,。,除了,與機(jī)體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān)。,上海國龍醫(yī)院 Shanghai Guolong Hospital,甘露醇的正確使用,( 一 )使用要 有 臨床指證 ：顱內(nèi)高壓。 ( 二) 用法 用量 ： 根 據(jù)病情 、 危 急病 人采用 q 4 h快 速靜滴 1 次 ， 一 般宜 采 用 q 8 h或 q l 2 h注射 1 瓶并 注 意 觀察 尿液變 化 。 若 無尿量增 加 應(yīng) 立 即停 止使 用 。 ( 三 ) 聯(lián) 合用藥 ： 為 了預(yù) 防腎衰發(fā) 生 ， 靜 滴本 品前注 射血 管擴(kuò) 張 藥 654 2 注射 液或 酚 妥 拉 明 注射 以 改善全身 微循 環(huán) ；注 射本 品后 配合 注射速 尿 注射液 、補 充生理 鹽水 以阻止 細(xì)胞 外的 N a 進(jìn)入 細(xì)胞內(nèi)。聯(lián)合使 用可擴(kuò) 張 腎血管 、 改善 腎血 流量 、 增 加 腎小 球濾 過率 ， 預(yù) 防 腎小管壞死,上海國龍醫(yī)院 Shanghai Guolong Hospital,( 四 )在 室溫 較低 的季節(jié) 使用前 應(yīng)將注射 液溫?zé)?， 使 肉眼看 不見 的微 細(xì)結(jié)晶溶 化 ， 以防止堵 塞或刺破 腎小管 的毛 細(xì)血管 ( 五 ) 預(yù) 防急性 腎衰 ： 在手 術(shù) 、 創(chuàng)傷 、 休克致 腎前性 少尿 時 ，可 先 用 20甘 露 醇 5 0 100 ml 于 3 5 min內(nèi)靜脈 注入 若 尿量增 加不 到 40ml時 ， 則按 照器質(zhì)性 腎衰 處理； 若尿 量 明顯增 加 則 可繼續(xù) 應(yīng) 用 ， 使尿 量 達(dá) l00mlh 。,上海國龍醫(yī)院 Sha