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產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南 （2014版）,101醫(yī)院婦產(chǎn)科 王小紅,發(fā)病率：12.8% 與出血量測(cè)量有關(guān),占孕產(chǎn)婦死亡第一位原因 貧血 感染 Sheehans綜合征,產(chǎn)后出血的原因及其高危因素,產(chǎn)后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)因素和凝血功能障礙； 四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。 所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。 值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。,產(chǎn)后出血的定義,胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi) 1.陰道分娩者出血量500 ml； 2.剖宮產(chǎn)分娩者出血量1 000 ml； 3. 嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量 1 000 ml； 4.難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。,產(chǎn)后出血的診斷血的,關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì) (1)稱(chēng)重法或容積法； (2)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)； (3)休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率收縮壓(mm Hg)； (4)血紅蛋白水平測(cè)定，血紅蛋白每下降10g/L，出血量為400500 ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。,重癥產(chǎn)后出血情況包括,出血速度150 ml/min; 3h內(nèi)出血量超過(guò)總血容量的50%； 24h內(nèi)出血量超過(guò)全身總血容量。 妊娠末期總血容量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法： 1.非孕期體質(zhì)量(kg)x7%(1+40%) 2.非孕期體質(zhì)量(kg)x10%,出血量的估計(jì),目前常用的方法有： 稱(chēng)重法：總量（稱(chēng)重）-原紗布量/1.05(血液比重） 容積法（聚血盤(pán)） 面積法: 10*10cm/10ml 15*15cm/15ml （均是做大概估計(jì)） 目測(cè)法,出血量的估計(jì),休克指數(shù)與評(píng)估失血量估計(jì),休克指數(shù)=脈率/收縮壓,出血量的估計(jì),血紅蛋白含量測(cè)定：每下降10g/L,失血量400ml-500ml。但產(chǎn)后出血早期，因血液濃縮而不能正確反映出血量。 RBC下降100萬(wàn)血色素下降3g（1500ml） HCT下降3%約失血500ml。,低血容量休克的臨床分級(jí),休克指數(shù)與評(píng)估失血量估計(jì),休克指數(shù)=脈率/收縮壓,產(chǎn)后出血的預(yù)防,加強(qiáng)產(chǎn)前保?。悍e極治療基礎(chǔ)疾病如貧血。高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。 積極處理第三產(chǎn)程：經(jīng)過(guò)6000例大樣本的研究顯示，積極處理第三產(chǎn)程是防控產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度。干預(yù)措施： 1、預(yù)防性使用宮縮劑。 2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶 3、預(yù)防性子宮按摩,1.FIGO/ICM,management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage，No.136,nevember,2003. 2. World Health Organization,Department of Making Pregnancy Safer. WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Haemorrhage.2007.,第三產(chǎn)程積極處理方法,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明 只有預(yù)防性使用宮縮劑是預(yù)防產(chǎn)后出血最為核心且必不可少的一項(xiàng)措施,預(yù)防性使用宮縮劑,首選縮宮素，方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個(gè)胎兒娩出后，予縮宮素10 U加入500 ml 液體中以100150 ml/h靜脈滴注或縮宮素10 U肌內(nèi)注射。 預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素，其半衰期長(zhǎng)(4050 min)，起效快(2 min)，給藥簡(jiǎn)便，100g單劑靜脈推注可減少治療性宮縮劑的應(yīng)用，其安全性與縮宮素相似。 如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。,1.Leduc D, et al. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. JObstetGynaecol Can. 2009 Oct;31(10):980-93.,縮宮素 麥角新堿 卡貝縮宮素（第一個(gè)長(zhǎng)效宮縮劑） 米索前列醇 甲基麥角新堿（麥角新堿+縮宮素）,SOGC指南1： .,第三產(chǎn)程預(yù)防性使用宮縮劑能有效減少40%產(chǎn)后出血,國(guó)際指南：宮縮劑,宮縮劑,催產(chǎn)素：稀釋后靜脈給藥3-5分鐘起效，半衰期短（1-6分鐘），維持時(shí)間30-60分鐘 受體在宮體子宮下段宮頸，故主要對(duì)宮體起作用，作用溫和 大劑量時(shí)可導(dǎo)致水中毒(抗利尿作用)，可使心臟冠狀動(dòng)脈收縮 Hendicks報(bào)道，快速靜推5U,于35秒后血壓下降，心率加速，10分鐘后恢復(fù)，故不宜快速靜推,宮縮劑,米索前列醇：200-600ug,口含或直腸給藥， 10分鐘起作用，持續(xù)2小時(shí)？（尚不明） 米索前列醇引起全子宮有力收縮，不需冷藏，且費(fèi)用低廉 副反應(yīng)較大，明顯增加了發(fā)生寒戰(zhàn)和體溫升高（38）的風(fēng)險(xiǎn)。其它：惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、面色潮紅 高血壓、活動(dòng)性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全慎用，青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者禁用,宮縮劑,卡貝縮宮素：?jiǎn)蝿┝快o脈注射100ug(1ml),2分鐘起效，持續(xù)12小時(shí) 卡貝縮宮素優(yōu)點(diǎn)是單次給藥，使用便捷 獨(dú)特作用機(jī)制，有效作用于子宮 起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，療效優(yōu)于普通縮宮素 安全性與普通宮縮素相似，不良反應(yīng)顯著低于卡前列素氨丁三醇,延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶,最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后13 min鉗夾臍帶對(duì)胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時(shí)娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級(jí)證據(jù)）。 控制性牽拉臍帶以協(xié)助胎盤(pán)娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用（I級(jí)證據(jù)）。,預(yù)防性子宮按摩,預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血（I級(jí)證據(jù)）。 但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。 產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，應(yīng)密切觀(guān)察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。,產(chǎn)后出血的預(yù)防,牽拉臍帶幫助胎盤(pán)娩出,雙手壓迫按摩子宮,產(chǎn)后出血的產(chǎn)前高危評(píng)分（一）,產(chǎn)后出血的產(chǎn)前高危評(píng)分（二）,評(píng)分0分者：產(chǎn)后出血率1% 評(píng)分3分者：有出血傾向，不能基層分娩 評(píng)分5分者：陽(yáng)性預(yù)告率54%，需監(jiān)護(hù)，臨產(chǎn)備血 評(píng)分7分者（產(chǎn)前+產(chǎn)時(shí)）：陽(yáng)性預(yù)告100%，做好搶救準(zhǔn)備,產(chǎn)后出血的預(yù)防,產(chǎn)后密切觀(guān)察：產(chǎn)后2小時(shí)是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，密切觀(guān)察子宮收縮情況和出血量的變化，并及時(shí)排空膀胱。 值得重視的人群： 子癇前期 特殊血型 體型小且脫水 貧血 嚴(yán)重肝損傷 合并心臟病 相對(duì)血容量比正常孕婦少，所以出相同量的血，后果不一樣（即使出血量少也不能耐受）,產(chǎn)科出血搶救關(guān)鍵,產(chǎn)前識(shí)別高危因素做好預(yù)防 產(chǎn)時(shí)做好充分準(zhǔn)備有組織有預(yù)案 產(chǎn)后出血發(fā)生后積極有序忙而不亂,產(chǎn)后出血的“三級(jí)”搶救方案,根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為： 預(yù)警期、處理期和危重期。,搶 救 方 案,1、預(yù)警期 2、處理期 3、危重期,一級(jí)搶救方案 二級(jí)搶救方案 三級(jí)搶救方案,（一）預(yù)警線(xiàn)：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量400ml,一級(jí)急救處理,1、迅速建立兩條暢通的靜脈通道； 2、吸氧； 3、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量； 4、向上級(jí)醫(yī)護(hù)人員呼救； 5、交叉配血； 6、積極尋求出血原因并進(jìn)行處理,（二）處理線(xiàn)：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達(dá)5001500ml,二級(jí)急救處理,緊急手術(shù)（DCS)，控制出血，就地?fù)尵取?1、病因治療： a）宮縮乏力：子宮按摩或壓迫法、應(yīng)用宮縮劑、止血藥物、手術(shù)治療 b）胎盤(pán)原因：如胎盤(pán)殘留行人工剝離、刮宮、甲氨喋呤 c）軟產(chǎn)道損傷、子宮內(nèi)翻：縫合裂傷、清除3cm的血腫、恢復(fù)子宮解剖位置 d）凝血功能障:替代凝血因子、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等。 2、抗休克治療：擴(kuò)容、面罩給氧、加強(qiáng)監(jiān)測(cè),（三）危重線(xiàn)：出血量1500ml,三級(jí)急救處理,1、繼續(xù)抗休克和病因治療 2、呼吸管理、維持氧輸送 3、容量治療：晶體、膠體和輸血 4、DIC的治療：凝血因子 5、血管活性藥物和糾酸治療 6、抗生素 7、子宮切除 8、重要臟器功能保護(hù)（高級(jí)生命支持） 9、重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)搶救 10、麻醉科、血液科、外科協(xié)助搶救 11、團(tuán)結(jié)協(xié)助、浴“血”奮戰(zhàn),加強(qiáng)宮縮： 1）手法 2）宮縮劑 3）手術(shù) 4）宮腔填塞,子宮收縮乏力行為規(guī)范,國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)/國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)合會(huì)（FIGO/ICM）2006年針對(duì)宮縮乏力產(chǎn)后出血行動(dòng)規(guī)范：HAEMOSTASIS H: 尋求幫助 A: 生命體征和出血量的評(píng)估及復(fù)蘇 E: 尋找病因和進(jìn)行醫(yī)療準(zhǔn)備及血源 M : 按摩子宮 O : 注射縮宮素、前列腺素 S：轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室，除外殘留和裂傷，雙手法按摩子宮 T：Tamponade氣球、宮腔填塞 A：加壓縫合 S：盆腔血流阻斷（結(jié)扎子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈） I：介入治療：子宮動(dòng)脈栓塞 S: 次全或者全子宮切除,1.胎盤(pán)滯留伴出血：對(duì)胎盤(pán)未娩出伴活動(dòng)性出血者可立即行人工剝離胎盤(pán)術(shù)，并加用強(qiáng)效官縮劑。對(duì)于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，以防胎盤(pán)殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生 2.胎盤(pán)殘留：對(duì)胎盤(pán)、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔。,臍帶內(nèi)給催產(chǎn)素 減少手取胎盤(pán)的幾率及胎盤(pán)殘留的其它后果的發(fā)生 方法：2ml(20IU)稀釋到20ml生理鹽水中 注入以鉗夾臍帶的胎盤(pán)側(cè),手取胎盤(pán)：停止子宮按摩、確定分離面、手掌分離胎盤(pán)小葉、探查宮腔、給予催產(chǎn)素,3.胎盤(pán)植入,胎盤(pán)植入伴活動(dòng)性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應(yīng)在輸液和（或）輸血的前提下，進(jìn)行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除術(shù)。,兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán),即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤(pán)，常常合并有胎盤(pán)植入，出血量大。此處將其單獨(dú)列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動(dòng)脈栓塞等無(wú)法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對(duì)于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。,子宮內(nèi)翻 子宮破裂 陰道或?qū)m頸撕裂 血腫,子宮內(nèi)翻： 罕見(jiàn)，但是重要的是能夠快速識(shí)別如發(fā)生與失血量不等的休克，要懷疑 盡快將子宮復(fù)位 注意血管迷走性反射,子宮破裂： 與子宮的手術(shù)史有關(guān) 在下列情況下要懷疑： 胎心率曲線(xiàn)突然的變化 陰道出血 腹部觸痛 產(chǎn)婦心率增快 與可見(jiàn)失血量不相符的休克癥狀,宮頸和會(huì)陰裂傷臨床表現(xiàn) a、胎兒娩出后即刻出現(xiàn)陰道出血 b、血鮮紅色,處理措施： a、仔細(xì)檢查 b、根據(jù)情況適當(dāng)縫合,病 因： 產(chǎn)前即有凝血功能障礙,臨床表現(xiàn)： a、血不凝；b、不易止血,處理措施： 根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)按內(nèi)科處理,此前存在的情況 特發(fā)性血小板減少性紫殿（TIP)、 遺傳性假性血友病 產(chǎn)科相關(guān)的問(wèn)題： 高血壓性疾病、HELLP綜合征 胎盤(pán)早剝 胎死宮內(nèi) 感染 急性脂肪肝等 藥物（如阿斯匹林）,一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。 1.血小板計(jì)數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)低于(5075)l09/L或血小板計(jì)數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50l09/L以上。 2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于68h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10 15 ml/kg。,3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5 g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.100.15 U/kg。 4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25 g/L，1次可輸入纖維蛋白原46 g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）。 總之，補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1 g/L以上。,產(chǎn)后出血的輸血治療,產(chǎn)后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力和補(bǔ)充丟失的凝血因子。 1.紅細(xì)胞懸液：一般情況下，血紅蛋白水平100g/L可不考慮輸注紅細(xì)胞，而血紅蛋白水平80g/l 2.凝血因子:包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。,止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血,止血復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無(wú)需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過(guò)多的液體為擴(kuò)容（晶體液不超過(guò)2000ml，膠體液不超過(guò)1500ml），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。過(guò)早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋生凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血，過(guò)量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。,產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來(lái)越受到重視，應(yīng)用也越來(lái)越多，但目 前并無(wú)統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案（massive transfusion protocol,MTP），按照國(guó)內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以1：1：1的